李士懋教授憑脈應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯經(jīng)驗(yàn)
王 強(qiáng)
李士懋教授為第二批、第三批、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,碩士、博士研究生導(dǎo)師,在脈學(xué)、傷寒、溫病及心腦血管病方面造詣?lì)H深,其應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯出神入化,療效顯著?，F(xiàn)舉憑脈辨證驗(yàn)案3則如下。
1 陽(yáng)虛兼外感寒邪伏肺證
例1 王某,女,21歲,學(xué)生。2008-11-17初診。感寒后咳嗽月余。刻診:咳嗽咳少量白痰,鼻塞流涕,頭痛身重,手冷畏寒,口干,乏力困倦,便干,苔白膩,脈沉弦無(wú)力而細(xì)。予麻黃細(xì)辛附子湯:麻黃9g,炮附子6 g,細(xì)辛6 g。4劑。炮附子先煎40 min,服如桂枝湯, 3 h服1次,取周身微汗,得汗,后劑服如常法。21d再診,訴如法取汗,汗出諸癥大減。
按:本案陽(yáng)虛兼表寒,正系“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉”之證。李教授辨證為少陰寒證,以感受寒邪并“脈沉弦無(wú)力”為辨證標(biāo)準(zhǔn)。脈沉為氣機(jī)不能外達(dá),弦為氣機(jī)郁滯,無(wú)力為陽(yáng)虛。加之冬日外感寒邪,凝于肌表,營(yíng)衛(wèi)不和,則鼻塞流涕,頭痛身重。腎陽(yáng)不足則手冷畏寒,乏力困倦。表證在,當(dāng)發(fā)汗;陽(yáng)氣虛,則固本。故當(dāng)溫陽(yáng)發(fā)汗,解表散寒。此案中,麻黃細(xì)辛附子湯為溫陽(yáng)發(fā)汗、解表散寒而設(shè)。方中麻黃解表發(fā)汗散寒,用量宜大,為主藥;細(xì)辛入腎經(jīng)散寒,起腎陽(yáng),外達(dá)肌表抗邪,為臣藥;炮附子溫腎固本,為使藥。
2 寒邪直中少陰證
例2 王某,男,40歲。2001-07-26初診。陰莖及睪丸內(nèi)縮、抽痛1周。脾切除術(shù)后,身體虛弱,夏日雨后蹚水,次日睪丸抽痛,被覆取暖不解。刻診:陰莖及睪丸內(nèi)縮、抽痛,二便調(diào),脈沉弦拘緊無(wú)力。予麻黃細(xì)辛附子湯加吳茱萸:麻黃9g,炮附子12 g,細(xì)辛6 g,吳茱萸7 g。炮附子先煎40min,日服3次,數(shù)劑而愈。按:本案辨證為陽(yáng)虛寒邪直中少陰及厥陰二經(jīng),辨證標(biāo)準(zhǔn)為陰經(jīng)受寒并“脈沉弦拘緊無(wú)力”。此乃少陰寒證
脈,與患者術(shù)后體虛相應(yīng),遇有外感,寒邪直中陰經(jīng)。肝經(jīng)絡(luò)陰器、腎經(jīng)走少腹主陰器,肝腎兩經(jīng)并寒,故睪丸抽痛,被覆取暖不解。麻黃細(xì)辛附子湯加吳茱萸溫振腎陽(yáng),溫散肝腎寒邪,祛寒外出。方中附子溫補(bǔ)腎陽(yáng),鼓舞陽(yáng)氣外起抗邪,用量宜大,為主藥;麻黃為臣藥,發(fā)散入里寒邪;細(xì)辛、吳茱萸共為佐使,細(xì)辛助麻黃散寒,又有“逆流挽舟”之意,引麻黃入腎經(jīng),發(fā)散寒邪,拔寒外出;吳茱萸散陰之寒,意同細(xì)辛,引麻黃入厥陰肝經(jīng),散里寒。
3 少陰里寒證
例3 劉某,男,35歲。2008-10-13初診。頭暈、頭頂發(fā)緊3年,高血壓病3年,最高21. 3/12. 0 kPa(160/90 mmHg)?？淘\:頭暈,頭頂發(fā)緊,項(xiàng)背緊,小腹不舒,腰腿痠緊,脈沉弦拘緩無(wú)力。予麻黃細(xì)辛附子湯:麻黃5 g,炮附子12 g,細(xì)辛6g。3劑。炮附子先煎40 min,服如桂枝湯, 3 h服1次,取周身微汗,得汗,后劑服如常法。3 d后再診,諸癥大減,血壓16.0/10. 7 kPa(120/80 mm Hg)。
按:本案為李教授“汗法”治療高血壓病的經(jīng)典案例。《素問(wèn)·繆刺論》曰:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡(luò)脈,留而不去,入舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五藏,散于腸胃,陰陽(yáng)俱感,五藏乃傷,此邪之從皮毛而入,極于五藏之次也?！北景笩o(wú)外感寒邪誘因,無(wú)表證,但以一派里寒拘急之象,并“脈沉弦拘緩無(wú)力”為辨證標(biāo)準(zhǔn),李教授辨證為少陰里寒證。陽(yáng)氣不足,陽(yáng)氣不達(dá)清陽(yáng)故頭頂發(fā)緊,項(xiàng)背緊;陽(yáng)虛失煦;陰寒凝泣于里,故小腹不舒,腿軟痠緊。以麻黃細(xì)辛附子湯溫陽(yáng)散寒。方中附子重用,溫補(bǔ)腎陽(yáng),治本為君藥;細(xì)辛入腎經(jīng),起腎陽(yáng),鼓舞陽(yáng)氣,為臣藥;麻黃功在發(fā)越陽(yáng)氣,為佐使,用量亦小。此證得汗,非取麻黃發(fā)汗之力,實(shí)為陽(yáng)氣得以調(diào)補(bǔ)和升發(fā),鼓邪外出,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而得汗癥解。正如張錫純所云:“人身之有汗,如天地之有雨,天地陰陽(yáng)合而后雨,人身亦陰陽(yáng)和而后汗。”
體 會(huì) 李教授臨證靈活應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯,3味藥,君、臣、佐、使,職位、劑量之別,功效則殊,而用于3種不同證候。使用該方的標(biāo)準(zhǔn)在于:①脈弦或拘或緊,按之無(wú)力。脈得血以充盈,氣以鼓蕩,脈方調(diào)暢,徐緩悠揚(yáng)。寒主收引凝澀。陰寒侵內(nèi),或在表,或在里,均可束縛陽(yáng)
氣,脈失舒緩,故脈或弦,或拘,或緊。無(wú)力主虛,尤諸陽(yáng)虛,陽(yáng)氣虛弱,無(wú)力鼓蕩,故脈見無(wú)力。②具有少陰經(jīng)寒證,或感受寒邪,或無(wú)感寒之因,而見身冷肢寒,或項(xiàng)背拘緊,或小腹不舒,或乏力困倦,或腰腿痠緊等,但見一癥便可用之。實(shí)乃珠璣之言。
