余秋平全面講解《傷寒論》少陽病(四)
2015-10-2214:20
余秋平老師在憑脈辨證，中醫(yī)會診ICU危重病例一文中，用經(jīng)方搶救危重患者并取得很好的療效醫(yī)案給了我們很大震撼，他說自己研究《傷寒論》近30年，每讀原文，都感覺仲景在對他講故事一般，娓娓道來，把人的生理病理條分縷析地說給他看。本文是余老師一次講座的文字整理，是余老師把仲景講給他的故事講給我們聽。
小柴胡湯治療禁忌
再看這一條，小柴胡湯治禁。98條：“得病六七日”，這不管傷寒中風感冒了，得了六七天，“脈遲浮弱”，你看看遲脈見了，弱脈見了，浮可能是表也可能是里虛的、虛勞的情況，“惡寒，手足溫”，手足溫說明脾陽還沒有衰敗的情況，有惡寒、惡風寒，這說明一個什么問題?外感風寒，脾胃陽氣甚至脾腎陽氣大虛衰這種體質(zhì)的人，遇到糊涂醫(yī)生，一下子用了瀉藥，就出現(xiàn)一個“不能食”，已經(jīng)不能進食，“脅下滿而且痛”，滿說明邪陷少陽膽郁的情況;痛呢?說明這不是火是寒象引起來的，這個痛就是寒，“面目深黃”，眼睛和膚色都變黃了，脾胃虛寒、膽郁，這說明是一個陰黃的情況，“頸項僵”，因為太陽表證還沒有除，“小便難”，三焦也不暢，小便難就是小便滴滴噠噠排不出去，小便少;這就是西醫(yī)所說的黃疸，從這個病人來說是陰黃，“與小柴胡湯，后必下重”，這個是時候你給他小柴胡湯，吃了之后下重。下重就是想排也排不出來這樣的情況，一方面肝膽郁滯的表現(xiàn)，另一方面脾腎虛，這個黃疸好不了。同時出現(xiàn)了遲弱脈的病人，要小心，用黃芩要非常謹慎。吃了之后不僅不好，把人家搞成一個肝炎、肝損害，也可能是一個藥物性肝損害，出現(xiàn)一個黃疸，這種病怎么治呢?這個病唯一的辦法就是用茵陳術附湯。
談疏肝藥的選擇問題——談柴胡、茵陳與川芎
剛才談到，黃疸屬于陰寒的，用茵陳術附湯。茵陳術附湯也有解肝郁的作用。我們過去都被老師洗腦了，以為有肝郁的病人都一定要用柴胡，這是有問題的。柴胡對哪些有用?邪郁少陽，邪要從外面透出去。邪在經(jīng)在表，在出口，不在里面。這種時候要從里面去透邪，從里從少陽三焦少陽膽經(jīng)，把這個邪風邪寒邪透出去，這個時候需要用柴胡。但是如果邪熱，少陽膽經(jīng)的熱，已經(jīng)入了腑，除了陽明胃腸，入了膽腑，這就不必用它了。你看這時病人腹痛，腹瀉、膽熱、里急后重，這個時候用就沒有必要。本來邪已經(jīng)歸了腑了，只要從腑一股腦兒弄下去就行了，你非要從腑里扯到經(jīng)里，再從經(jīng)里扯到外面去，這肯定是不行的。是不是用柴胡，就是看他的邪，是不是在少陽三焦經(jīng)、膽經(jīng)，而不是在腑，如果已經(jīng)歸腑，歸腑就從里治，歸經(jīng)，三焦經(jīng)，少陽膽經(jīng)，就從表治。就是要把邪透出去，柴胡就像一個風藥，發(fā)汗藥，把邪從表透出去。有往來寒熱，胸脅疼痛，邪在經(jīng)不在腑。你怎么知道不在腑啊?因為沒有往來寒熱，等等這些經(jīng)證的特點，只有腑證的特點。另外針對黃疸的病人，沒有風邪沒有寒邪，這樣的病人不用柴胡，就用茵陳。
茵陳是一個非常好的利膽的藥。它也可以疏肝利膽，他對于膽經(jīng)不利，肝經(jīng)不暢它有疏肝利膽的作用，也跟柴胡一樣的，它只是不朝外面透，他往里走，順著膽腑把這個肝膽郁火、濕濁排出去。所以也有很好的利膽降黃疸的作用。利就是朝下面走，柴胡是朝外面透，像發(fā)汗一樣朝外面透，茵陳是疏肝利膽，讓肝膽這個炎癥消除，同時能讓這個膽汁排泄暢通，從膽腑從大腸排出去，達到降黃疸的作用。這時就不必強行朝外透，順著從膽腑把膽汁排下去。只要排泄暢通就能達到很好的退黃作用。如果這個病人還有表邪的情況，那是需要朝外透，需要用柴胡透。
如果有黃疸的病人，是一個有表證的病人，那么張仲景也會用別的方。麻黃連翹赤小豆湯，包括茵陳五苓散，里面有桂枝，他都是強調(diào)，邪有在表的情況要透出去。如果沒有在表的情況，如果在太陽表可以用麻黃去透，如果在少陽表用柴胡去透，如果是在陽明的表，葛根啊、桂枝都是透表的藥，都是從表走的藥。如果這個邪已經(jīng)歸腑，歸膽腑了，黃疸已經(jīng)沒有表證的時候，你就用茵陳就比其他藥都管用。
麻黃連翹赤小豆湯也是，透黃疸的。也就是說黃疸的病人，如果有表邪的時候，他是另外一種路子回頭再講。他是傷寒郁熱在里，身體發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯。那是有表的情況。一方面要表邪透出，一方面要利膽祛濕。如果邪已經(jīng)完全歸膽腑了，沒有表邪，沒有惡風，沒有寒熱往來，沒有經(jīng)證的表現(xiàn)的話，就不必透邪于外，使用茵陳就可以了。我的意思是說不要學藥學僵化了，不要見到脅痛就要用柴胡、見到黃疸就用柴胡。不要學得教條了。舒肝的藥柴胡能發(fā)表透邪，就把邪像發(fā)汗一樣發(fā)出去。茵陳是邪歸于腑，膽腑，膽腑不利，梗阻了，出現(xiàn)黃疸。茵陳也能利濕退黃，也能疏肝利膽，它也有很好的疏肝作用。
正確恰當理解疏肝藥，比如說酸棗仁湯，里面的川芎就是一個很好的疏肝藥，川芎叫做血分氣藥，酸棗仁湯中的酸棗仁，養(yǎng)肝血養(yǎng)肝陰安心神，那么肝旺它肯定就會乘脾，它就會影響脾胃，影響脾胃之后它就會生痰，生痰就會痰迷，就會出現(xiàn)心悸，睡著之后老驚醒，所以茯苓這個藥即能寧心定悸，又能除飲，也能安神。另外，生甘草還能緩急，還能清熱，既能緩肝急又能清熱。另外還有很重要的一個川芎，按理說肝血不足應該用棗仁柏子仁當歸白芍，用枸杞子都合適，那你為什么用川芎?川芎是血中氣藥，它對血分的瘀阻有效。我們講失眠，虛勞虛煩不得眠，肝陰虛肝血虛失眠，就是肝血虛血不歸肝，你長期血虛了之后，失眠了，焦慮啊，這個血就很難歸到肝，這個時候養(yǎng)肝的藥有棗仁，寧心定悸的藥有，緩肝急的藥有，就缺一個什么藥，就缺川芎這樣一個引血歸肝的藥。川芎就是把通路打通，肝血有不足，人又睡不著，就是用川芎把這個通路打通。通路打通了這個血就自然歸肝了。這不是空說的，確實有臨床和理論實際依據(jù)的。川芎是血分的通肝經(jīng)的藥，也能疏肝。所以，我們要根據(jù)病人所表現(xiàn)的實際情況，恰當?shù)剡x用疏肝藥，不要來了誰都是柴胡。這就是藥證沒有學好，濫用藥。
少陽轉(zhuǎn)陽明的情況
“服柴胡湯已，渴者，屬陽明，依法治之”。如果柴胡湯喝了之后，還出現(xiàn)口渴的情況。說明不僅邪陷少陽，而且，邪陷陽明。這個病人的早期，有沒有陽明的情況?實際上是可以看得出來的。它會出現(xiàn)口邊渴，舌邊干燥，右脈偏滑偏大，體溫明顯很高高熱。
不適合用小柴胡湯的情況——兼談吳茱萸湯證、五苓散證
“本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中予之也”，如果這個人出現(xiàn)口渴，飲水則吐，很簡單，這可能是胃里有停飲了，胃虛有停飲，柴胡湯肯定是不行的。“食谷者噦”，吃東西則噦、打嗝，這是一個胃虛還有停飲的病人，這就是典型的吳茱萸湯證。如果口渴很明顯很厲害，那就不是吳茱萸湯證，而是五苓散證。胃虛有停飲，口渴的很明顯，很嚴重，這就是典型的五苓散證。五苓散證也說了：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”。說的很清楚，胃虛有停飲，心下痞滿，包括后面說傷寒脈浮發(fā)熱，“脈浮微熱，小便不利，渴欲飲水者，五苓散主之”。還有一條：“口渴欲飲，水入則吐，飲熱水，五苓散主之”。五苓散我們回來再講。我們需要正本清源，有的時候可能會顛覆教材的一些觀點。如果口渴飲水則嘔，柴胡不中與之也。這說明他胃虛寒有停飲。如果很口渴飲水又吐，那就是五苓散證。如果說沒有口渴飲水則嘔，食谷則噦，這是一個吳茱萸湯證。有的時候兩方兼有都有可能。
少陽病出現(xiàn)脾胃虛寒情況的處理
前面的都是一些鋪墊，也就是說少陽外邪入里，外邪就是人感冒之后受寒受風之后，或者感染了外感病之后，如果出現(xiàn)了脾胃虛寒的脈證，但見其一黃芩要去掉。那些脈證啊?右脈澀弱，尤其是右關脈澀弱，這是一條。第二，脈浮、脈遲弱、脈遲脈弱，或者是有腹中痛，腹中急痛或者有心下悸，這種情況提示脾胃虛寒，胃有停飲的病人，我們不能用黃芩的，即使是有少陽證也不能用黃芩。如果一定要用小柴胡湯，有兩種辦法：去黃芩用，用柴胡生姜透邪，表也能解火郁發(fā)之，這樣，肝膽有郁火，少陽有郁火，一升散，一透，大致也能解，因為他化熱化得也不是太重，這是一種情況。第二種情況脾胃虛寒特別重的人我們仿照張仲景的經(jīng)驗，先用小建中湯，或者是用其他的方子，附子理中湯啊，桂枝人參湯啊，先治脾胃虛寒，回頭再治少陽證。
還有一種情況就是脾胃虛寒的體質(zhì)有，但是脾胃虛寒的癥狀不是太明顯，有個方子柴胡桂姜湯就是針對這種體質(zhì)的。
柴胡桂枝干姜湯條文講解——兼談什么是小便不利
下面我們看看柴胡桂枝干姜湯張仲景是怎么說的。147條：“傷寒五六日”，邪容易傳到少陽，“已發(fā)汗而復下之”，發(fā)了汗還沒有好，因為邪在少陽，他當然不會好，這時又用下法，這就麻煩了，因為下就容易傷胃，造成脾胃受損，脾陽受損，“胸脅滿微結(jié)”，胸脅滿，是邪郁少陽，少陽有郁滯，少陽的經(jīng)脈不暢通，“微結(jié)”，要和148條，連在一起看，他很可能是一個陽微結(jié)，大病時也可以見到，但是，也可以理解為傷了脾胃陽氣，陽氣傷了之后產(chǎn)生水飲，肝膽郁滯把這個水飲、痰飲結(jié)在脅下，也可以這樣理解。但是，多半是陽微結(jié)，大便有些秘結(jié)，大便干結(jié)排不出來，幾天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出來，小便很少。
小便不利是什么意思我問了很多人，許多人都搞不清。正確理解小便不利，對于臨床辨證，也是一個非常重要的要點。比如說平時，一次尿量很大，最近幾天，一次尿量沒有那么大。你喝進去五杯水，解出了一杯水，這就是小便不利。再有一種情況就是自己的感覺。比如說老年人，前列腺肥大，排尿的時候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之后，小便的時候，有很明顯的不舒服，也叫小便不利。總之排得不暢通就叫不利。張仲景說的小便利，都是指得小便特別頻，叫小便利。小便自可是正常。他對小便，有幾個形容，一個是小便自可，指的是小便正常。還有一種情況是小便利，指的是小便次數(shù)特別多，喝了水就馬上去。還有一種情況就是小便不利，喝點水它排出來的比較少，尿量減少就是小便不利。
“渴而不嘔”，這個人有口渴的情況，但是不嘔，說明這個人沒有胃虛停飲的情況，但是他有脾虛，胃不虛，但是脾受損了。“但頭汗出”，這個病人郁火都往頭上攻，頭上有郁火，因為他胃不虛，“往來寒熱”，寒一陣熱一陣，寒熱交替，“心煩”，少陽膽經(jīng)、少陽三焦經(jīng)有火。這個病人所有的表現(xiàn)，指向一個問題，指向少陽膽經(jīng)、少陽三焦經(jīng)，出現(xiàn)郁火向上攻，心煩喜嘔，但頭汗出、往來寒熱，火在表在軀殼，甚至熱有傷津的表現(xiàn)，從大便微結(jié)、小便不利來看。上焦郁火，中焦沒有明顯的癥狀，下焦有二便不利。這個病人是一個少陽膽經(jīng)有郁火、少陽三焦經(jīng)也不暢通，同時這個病人火都往上攻，口渴心煩，但頭汗出，甚至口苦的情況，這個病人的陽氣往上面走，下面的陽氣就會少，所以就會影響大小便，我們知道膀胱是州都之官，氣化出焉，沒有陽氣津液也下不來，所以大便也干結(jié)，小便也不利。這種病人容易出現(xiàn)一種上熱下寒，這個下寒并不是下焦的陽氣虛，它只是脾陽受損了。火都攻到上面了，所以下面的陽氣相對不足。
柴胡桂枝干姜湯的適應癥
我們看了很多中老年的男性病人，出現(xiàn)陽痿，他們面色紅潤，口干口苦口臭，心煩，往來寒熱，頭汗出，他們的陽氣都跑到上面去了，所以臉色看的比一般的人紅潤，這種人不是下焦沒有陽氣，而是陽氣往上走，相對下焦，陽氣少了。這種人跟烏梅丸有區(qū)別，烏梅丸是上熱下寒。上面是肝膽風火往上走，下面下寒是真寒，這個方子，治療的是下面是假寒。這個方子用好了能治療很多病。其中就能治療陽痿。上面看著面色紅潤，口干口苦口臭，氣色還很好的，摸著陰莖還是冷的，軟塌塌的那種。陽相對不足的，這個方子也有效果。如果病比較久了，還要加養(yǎng)肝的藥。當歸川芎白芍啊，通肝經(jīng)的藥，加些全蝎蜈蚣進去。他能解決問題。這個方子基本病機，就是少陽經(jīng)的郁火往上攻，同時陽氣不能達于下，臨床上多見上熱下寒，上熱是因為郁火往上攻，下寒是因為陽氣不下來。
你看這個方子，是這樣的：柴胡半斤，半斤是透邪嘛，透邪透熱把這個邪氣引出去。黃芩直接清降這個熱，柴胡黃芩清少陽膽經(jīng)的火，少陽三焦經(jīng)的火，這個火就去了。天花粉、牡蠣，清熱生津散結(jié)，也可以養(yǎng)陰，天花粉可以養(yǎng)陰，牡蠣也能養(yǎng)陰，這兩個藥都能止渴，清熱生津止渴，還都有軟堅散結(jié)的作用。對于火結(jié)痰結(jié)它都有效果。所以他不管是胸脅滿微結(jié)、痰結(jié)在肝經(jīng)，如果你理解成邪結(jié)在脅下也可以。你理解成肝經(jīng)也可以，總之是這種火痰火結(jié)都可以。從這個條文來看理解成陽微結(jié)是恰當?shù)摹：竺骜R上解釋陽微結(jié)。
從臨床上來看，大便結(jié)的多一些。另外干姜甘草就是半個理中湯。因為脾胃虛寒，雖然目前沒有其他癥狀，沒有腹痛，沒有脈遲，沒有脈澀弱，但是張仲景還是要干姜甘草溫中來保的。因為下了之后傷了陽氣。另外桂枝用了三兩，桂枝起到一個什么作用?桂枝起了一個引陽，把陽氣引下來，平?jīng)_降逆，桂枝引陽入下焦，奏膀胱氣化。桂枝對膀胱氣化不利的病人有效，像五苓散，桂枝它能升能降，郁火一清，當然這個陽氣容易下來，再加桂枝，朝下面引，小便就自利了，陽氣就下走了，所以陽痿也緩解了。
同時從這個藥來看，它一邊清少陽膽經(jīng)的熱，熱久了會傷津，熱氣郁結(jié)久了會生痰，它是少陽三焦經(jīng)、膽經(jīng)有郁火上攻，火熱傷了津液，津傷了生了痰結(jié)，可以治。如果是它兼有脾陽虛，他也能治，但是這個脾陽虛，癥狀不是太重，因為它里面有干姜桂枝甘草，一個是桂枝甘草湯，一個是干姜甘草湯，所以能溫心陽溫脾陽，我們知道病痰飲者當以溫藥和之。寒性的飲，產(chǎn)生水飲的情況，陽氣虛產(chǎn)生的飲，脾陽虛脾腎陽虛產(chǎn)生的水飲，張仲景大致都是用干姜桂枝這些溫藥去化水飲。所以，它因為脾陽虛產(chǎn)生的水飲也能治。
柴胡桂枝干姜湯的本質(zhì)
所以，劉渡舟的老師陳慎吾說這個方子是陽證轉(zhuǎn)陰之機，而現(xiàn)在后世，我們許多人說它不是陽證轉(zhuǎn)陰之機，而是少陽與太陰合病，嚴格意義來說這樣說是不恰當?shù)摹Ｊ巧訇柌〖嬗刑幉〉捏w質(zhì)，少陽病有轉(zhuǎn)太陰病的機轉(zhuǎn)，這是對的，因為他沒有提到太陰病的體質(zhì)，沒有提到太陰病的東西，他只是下之后，傷了脾胃的陽氣，出現(xiàn)的這些情況。胡希恕說這個方子可以治療大便干結(jié)的病人，少陽膽火兼脾胃受損的，他以便秘為辨證要點，劉渡舟是以口苦大便溏作為辨證要點，他們兩個都對，為什么都對啊?因為他是少陽膽經(jīng)的火兼有太陰脾胃虛寒的體質(zhì)，在用量上掌握就對了。
如果這個病人大便干結(jié)，黃芩三兩、干姜二兩就行。如果這個病人大便溏，那就要反過來，黃芩就要減少，干姜就要加重，甚至加人參，加白術，這就變成理中湯了，甚至要加附子。按原方它適合大便燥結(jié)的病人，如果脾胃確實偏虛寒，你在分量上就要調(diào)整。就能同時治療少陽兼有太陰的體質(zhì)，太陰就是脾胃，足太陰脾胃。脾胃虛寒的病人它也能治。就是少陽膽經(jīng)有郁火不去，同時有脾胃虛寒的病人能治，這樣的病人非常多，那不是一個兩個。所以這個方子大致理解，就是這么一個理解法。那么還有一種理解法，外感病，少陽郁火它傷津，用天花粉牡蠣就夠了。
柴胡桂枝干姜湯在內(nèi)傷病中的應用
如果把它應用到內(nèi)傷雜病去治，在內(nèi)傷雜病里面，特別是女同志，很多有肝血不足，她為什么肝膽火老下不去，因為有肝血不足的情況，你治這個標撤了這個火很容易，但這個火不容易好。這個時候應該加歸芎芍來養(yǎng)這個肝，大致是這個意思。總之是，有肝血不足內(nèi)傷體質(zhì)，要加養(yǎng)肝的藥，歸芎芍;如果偏于脾陽虛脾腎陽虛的，要喝理中湯或者附子理中湯，黃芩要減量，黃芩加量之后腹瀉會很重。所以這個方能治療少陽與太陰合病，兼有血虛停飲的病人，有水腫有濕，脾濕停飲，脾虛水腫，都可以治療，痰結(jié)的病人也能治。只要符合這個病機都可以治。慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人，乳腺增生的病人，都可以循著這個路走，包括剛才說的頸部腫痛的問題，只要符合少陽膽經(jīng)有火往上面攻，同時有脾胃虛寒，這些火老也清不掉的病人，也可以考慮從這個方向治療。比如剛才講的頸部淋巴結(jié)腫大，總也治不好的病人，也可以考慮用這個方子，只要符合這個病機，一定也可以管用，不必拘泥于消瘰散、夏枯草。
這樣的病人臨床上非常多見，慢性肝炎的病人、慢性膽囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴結(jié)腫大的病人，甲狀腺腫大的病人，這樣的病人多了去了，因為他老用清火。還有，小姑娘小伙子青春痘，老用清火藥清不掉，如果確實有少陽膽經(jīng)的火，這時也用這個方子，都是很好使的。(點擊標題：系統(tǒng)解決“面子問題”：痤瘡，本文作者治療痤瘡用的就是柴胡桂枝干姜湯)
一方面有少陽膽經(jīng)的火，一方面脾胃受損的，少陽膽經(jīng)的火兼有脾胃受損明顯的病人的機轉(zhuǎn)，機轉(zhuǎn)是什么意思?沒有明顯的癥狀，但是他已經(jīng)有這個機轉(zhuǎn)，傷了陽氣了，這叫機轉(zhuǎn)。機，未發(fā)之前叫做機;已發(fā)已經(jīng)顯現(xiàn)那就不叫做機。所以，如果脾胃虛寒比較重，那么理中湯附子理中湯是需要用上去的，黃芩的量要減少，甚至出現(xiàn)了我們所說的脈遲脈弱脈澀弱、腹中痛、心下悸，這個黃芩就要去，該去的時候就要去。這是兼有脾陽虛的情況，針對脾陽受損的病人。不管是以便秘作為辨證要點還是便溏作為辨證要點，這個方子都能很好的解決這些問題，沒有問題。
六經(jīng)辨證的實質(zhì)
六經(jīng)辨證離不開經(jīng)絡，如果單講氣化，就像空對空導彈，落不到實處。六經(jīng)辨證應該是包括經(jīng)絡、臟腑、氣化，三者缺一不可，不可偏廢。所以我們有時間的話還要討論一下，六經(jīng)體系的架構問題。張仲景是怎么解決這個問題?如何正確理解張仲景的六經(jīng)辨證?六經(jīng)辨證，主要的到底是說的什么東西?我們要溯本求源，不要偏，偏了就不行。比如說我們的教材就是從足六經(jīng)來解六經(jīng)辨證，特別是太陽病用足太陽膀胱經(jīng)來解，和傷寒論本義有很大的差異。比如說足太陽膀胱經(jīng)，因為它的經(jīng)絡主表，所以，足太陽膀胱經(jīng)主表，這些解釋都非常的牽強，太拘泥在經(jīng)絡上了。單純拘泥在經(jīng)絡上就牽強附會。
論吳茱萸湯
吳茱萸湯治療病人，干嘔吐涎沫頭痛。病人吐的是一種又涼又苦的涎沫。吳茱萸湯治療的是厥陰病，它表現(xiàn)的是陽明病，寫在陽明病篇，但應該就是一個厥陰病。它主要是因為肝寒而郁，反胃，胃虛停飲，這是它的主要病機，它主要應該算厥陰病，而不應該算陽明病，但是因為他影響了陽明，稱為陽明中寒證，陽明經(jīng)病也講了，在厥陰病中也講了，在金匱中也講了。在嚴格意義上它也是厥陰病，另外一種意義上的厥陰病。肝寒而郁，這種郁之后出現(xiàn)的問題，反胃、嘔吐、吐涎沫、巔頂頭痛。而且能夠很好解釋的，后面少陰病中也講了，煩躁欲死。
這篇主要講解的是柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯加減可以治療很多疾病，慢性肝炎、乳腺增生，陽痿……主要是少陽病變，如果是厥陰病要用吳茱萸湯來治療。
