劉玉寧1 .3 方敬愛2 陳以平3
1.北京中醫藥大學東直門醫院
2.山西醫科大學第一附屬醫院
3.上海中醫藥大學龍華醫院陳以平名醫工作站
劉玉寧（1959年9月-），男，北京中醫藥大學東直門醫院腎病?？茖W術帶頭人，主任醫師，博士、博士后，博士生導師。兼任中國中西醫結合學會腎臟病分會常委兼副秘書長，中華中醫藥學會腎病分會副主任委員，世界中醫聯合會腎病分會常務理事，北京市中西醫結合學會腎臟疾病分會副主任委員，北京市醫學會腎臟疾病分會常委、北京市中醫藥學會腎病分會常委，北京市醫師協會腎臟疾病醫師分會理事，中國中西醫結合腎臟病網站學術委員會副主任委員，工作委員會主任委員，《中國中西醫結合腎病雜志》常務編委，南陽理工學院名譽教授，國家自然科學基金委員會同行評議專家，北京市衛生系統高級職稱評審專家。主持國家級和省部級科研課題及新藥研發項目8項，參研10項，獲科學技術獎8項，著書12部，發表論文100多篇。曾獲河南省高新技術開發優秀人才，省112人才工程跨世紀學科帶頭人稱號，入選河北省333工程，并獲中國中西結合腎臟疾病專業委員會特殊貢獻獎。
三焦辨證為清代吳鞠通所創立，其與中醫臟腑辨證、六經辨證、八綱辨證、氣血津液辨證和衛氣營血辨證等共同構成中醫辨證論治的理論體系，成為中醫辨證治療學的重要組成部分。吳氏的三焦辨證以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變規律進行分析和概括，確立治療原則并藉以推測預后轉歸的辨證方法。
腎臟病的三焦辨證，是將吳氏三焦辨證溫熱疾病的方法引入中醫腎臟病的辨證治療之中，根據三焦及其所屬臟腑的水火失調，氣化失常，氣機郁滯的基本病理，對上、中、下焦的主要臨床證候、合或并證及兼證進行辨治，從而成為腎臟病的中醫辨證論治重要方法之一。
1.腎臟病三焦證的基本病理
腎臟病三焦證的基本病理主要表現為水火失調，氣化失常，氣機不暢等，抓助其基本病機，故可收“得其機要者，動小而功大，用淺而功深”之效。
1.1水火失調：
三焦是人體管理水液的器官，有疏通水道，運行水液的作用。人體水液代謝雖由脾、肺、腎、膀胱等臟腑共同參與而完成的，但水液在體內的循環流通必須以三焦為通道才能實現。故《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！蓖瑫r，三焦又是人體元氣(原氣)升降出入的道路，人體元氣是通過三焦而到達五臟六腑和全身各處的。元氣，又稱為命門之火，是生命活動的原動力。《難經·三十八難》稱三焦為“原氣之別使，主持諸氣”。鑒此，三焦之中水火共居，水以載火，火以行水，循環周流于三焦之中，氤蘊彌散于三焦之外。以滋養濡潤五臟之體，激發推動五臟之用。藉此，水火共存互濟是三焦重要的生理特性，而水火失調是三焦常見的基本病理。三焦的水火失調主要表現為水盛火衰，三焦之水失于命火的蒸騰氣化；或火盛水少，則三焦之火失于水之協調互濟。從而為腎臟病的發生、發展產生條件。臨床上，三焦水火失調決定邪氣的易感性、證候的性質與趨向性。如三焦火盛水衰則易感熱邪，易生痰熱，感邪后易從熱化；而三焦水盛火衰則易感寒邪，易生飲寒，感邪后易從寒變。
1.2氣化失常：
三焦氣化是指三焦之氣在人體內的運與變化。它是一個三焦中水火相互作用，火蒸騰水，化生三焦之氣，以激發推動臟腑發揮各自生理功能的過程。三焦的氣化是以三焦為中心的相關臟腑功能的總和。主要表現為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！保ā鹅`樞·營衛生會》），對此，《醫學入門內集·卷一臟腑》有較為精采的闡釋“上焦主出陽氣，溫于皮膚分肉之間，若霧露之溉焉，故曰上焦如霧。中焦主變化水谷之味，其精微上注于肺，化而為血，行于經隧，以榮五臟周身，故曰中焦如漚。下焦主通利溲便，以時傳下，出而不納，開通秘塞，故曰下焦如瀆。”由此可見，三焦氣化參與了飲食水谷的消化、吸收，氣血津液等精微物質的轉輸、敷布，溺便的排泄等物質代謝的全過程，尤其與水液代謝最為相關。在腎臟病臨床上，三焦氣化失常，主要表現為三焦及其相應臟腑肺、脾、腎與膀胱等在水液代謝方面的失常，從而生濕聚水。即《類經·藏象類》所謂“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”。
1.3氣機不暢：
三焦是水火運行之道路，三焦氣機是以三焦水火的升、降、出、入為基本特點，從而為三焦氣化功能的正常發揮提供必要條件。如《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》所云：三焦“總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此也。”可見三焦水火循環流通是三焦主持諸氣，總司全身氣機、氣化的重要保證。三焦氣機不利可直接導致三焦的氣化功能失常，從而表現為“上焦如霧，霧不散則為喘滿……；中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿……；下焦如瀆，瀆不利則為腫滿……”（《沈氏尊生書·海藏》）等諸多臨床病證。三焦氣機不暢在腎臟病臨床中常表現為水火郁滯，從而化生濕熱，濕熱之邪充斥三焦，彌漫于上焦則頭重身困，咳喘胸滿；阻于中焦則脘腹脹滿，嘔惡納呆；困于下焦則小便不利，大便粘滯，肢體水腫。
2.腎臟病三焦主證辨治：
腎臟病的三焦主證是基于三焦水火失調，氣化失常，氣機不暢等基本病理所引發的內感、外生之邪，在腎臟病不同階段所表現出來的三焦寒化或熱化證候。
2.1上焦證治：
上焦證候可見于腎臟病的不同階段，但以發病之初為常見，其病位以上焦心肺為主。肺主一身之氣，為水之上源；心主一身之血脈，為火之上源。上焦心肺之水火失調，其外感內生之邪犯于上焦，可從太陰肺水化寒，或從少陰心火化熱，而表現為上焦熱化或寒化證。但不論上焦寒化或熱化證，由于邪郁上焦，均可導致肺氣不暢，心陽不通，上焦水道失于宣調，胸中大氣不能斡旋，故臨床上表現為顏面浮腫，胸中滿悶，咳喘氣逆，尿有濁沫或血尿等癥狀。
上焦病證由于屬疾病的初期，或已有腎病宿疾復新感外邪。前者感邪輕微者，正氣抗邪有力，邪氣被抑，不至于內傳，故可從上焦透散而解；如感邪較重，而正氣不足，則邪可進一步侵犯中焦甚至深入下焦；后者，原有腎病宿疾，因邪正相持，病勢處于膠著狀態，得新感外邪而改變邪正雙方態勢，極易導致上焦病證與中、下焦病證出現并病、合病而加重宿疾。
2.1.1上焦熱化證
（1）上焦風熱證：
主證：發熱微惡風寒，顏面浮腫，咽喉癢、微痛，咳嗽，口微喝，尿有濁沫、小便赤或有鏡下血尿，舌邊尖紅，苔薄白而干，脈浮數。
治則：疏風清熱，宣肺利水。
方藥：銀翹散合四苓湯加減。
（2）上焦熱毒證
主證：身熱汗出，面浮肢腫，咽喉焮紅潰爛，咳喘氣急，口渴心煩，尿多濁沫，小便赤或有鏡下血尿，舌質紅苔黃，脈數。
治則：清熱解毒，宣肺利水。
方藥：萍翹蟬荷湯（自擬方）合四苓湯加減（浮萍15克，連翹15克，蟬蛻10克，荷葉15克，茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，生白術20克）。
（3）上焦濕熱證：
主證：惡寒發熱，身熱不揚，顏面浮腫，頭重如裹，咽喉粘痛，咳嗽痰白而粘，胸悶心煩，口中粘膩，尿有濁沫、小便赤或有鏡下血尿，舌紅，苔白膩，脈濡數。
治則：宣表化濕，清熱利水。
方藥：甘露消毒飲加減。
（4）上焦痰熱證：
主證：身熱汗出，面浮肢腫，咽喉腫痛 或有膿點，咳喘氣急，痰多色黃，胸悶如窒，口渴心煩，尿多濁沫，小便赤或有鏡下血尿，舌質紅苔黃，脈數。
治則：清熱化痰，宣肺利水。
方藥：麻杏魚龍湯（自擬）合四苓湯加減（炙麻黃9克，炙杏仁12克，魚腥草30克，地龍15克，茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，生白術20克）。
2.1.2上焦寒化證
（1）上焦風寒證：
主證：惡寒發熱，無汗，顏面浮腫，頭身疼痛，鼻塞流清涕，咳嗽，口不渴，尿有濁沫舌紅，苔淡苔薄白，脈浮緊。
治則：發散風寒，宣肺利水。
方藥：麻黃湯合四苓湯加減。
（2）上焦飲寒證：
主證：顏面浮腫，喘悶心悸，倚息不得臥，肋間飽滿，咳唾引痛，咳吐清稀痰涎，尿有濁沫，舌苔水滑，脈弦或滑。
治則：溫肺化飲，通陽利水。
方藥：苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
2.2 中焦證治：
中焦證候處于腎病中期階段，也可貫穿于腎臟病整個過程，以中焦脾胃為病變中心，同時也關乎肝膽。胃為陽明燥土，主納，其氣以降為順；脾為太陰濕土，主化，其氣以升為健。二者燥濕互濟，納化結合，升降相因，而居于中焦，如堤壩之高矗于中洲，能制約腎水之泛溢，固攝精微之遺出。邪犯中焦，或從陽明化為燥熱或從太陰化為寒濕，亦可與從陽明、太陰合化為濕熱或痰熱，三者均可出現脾胃納化失常，氣機升降之失靈，臨床常表現可見脘腹脹滿，嘔惡納呆，大便稀溏，尿多濁沫等。
中焦病證是疾病中期階段，病機總的特點是邪氣較盛，正氣不衰，邪正雙方斗爭較為劇烈，尤以上焦熱化證傳入中焦，或外感熱邪、濕熱之邪直犯中焦者，證見中焦熱化證、濕熱證或痰熱者之邪正相爭為甚，故可通過“實者瀉之”而解；其中焦濕寒證或下焦之水濕溺毒犯及中焦則多表現為正虛邪實之虛實夾雜證，則治療較難。
2.2.1中焦熱化證
（1）中焦熱熾證：
主證：壯熱，汗出，心煩面赤，口渴引飲，尿多濁沫，苔黃燥，脈洪大而數。
治則：辛寒清氣。
方藥：白虎湯加減。
（2）中焦熱結證：
主證：大便秘結或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，日晡潮熱，或有譫語，苔黃黑而燥，脈沉實有力。
治則：通腑瀉熱。
方藥：大承氣湯加減。
（3）中焦濕熱證：
主證：胸脘煩悶，肢體腫重，口苦口粘，渴飲不多，大便粘滯，尿多濁沫， 舌質紅，苔黃膩、脈滑數或濡數。
治則：燥濕瀉熱。
方藥：王氏連樸飲加減。如伴有脘腹痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃如醬，舌苔黃濁等為中焦濕熱挾滯證，治以導滯通便，清化濕熱，方以枳實導滯湯加減。
（4）中焦痰熱證：
主證：脘腹痞滿，納呆泛惡，口苦口粘，嘔吐痰涎，大便粘滯，尿多濁沫，舌胖苔膩，脈滑數或弦滑。
治則：清化痰熱，和胃止嘔。
方藥：黃連溫膽湯加減。
2.2.1中焦寒化證
（1）中焦寒濕證：
主證：腹滿時痛，瀉利納差，四肢不溫，下肢水腫，尿有濁沫，舌淡苔白，脈沉遲無力。
治則：溫中散寒，健脾利水。
方藥：理中湯合五苓湯加減。
2.3下焦證候：
下焦證候見于腎病中、后期。以下焦腎 為病變中心而涉及膀胱、大腸、小腸等。腎藏真陰而寓元陽，故為水火之宅，三焦水火之源；腎司二便，小腸之受盛化物、泌別清濁，大腸之傳化糟粕，膀胱藏津排尿皆由腎之氣化功能來主宰。邪犯下焦，可從水化寒，也可從火化熱，二者均可影響腎之氣化功能，在腎臟病臨床上多表現為尿少、尿閉，夜尿頻多，尿多濁沫和溺毒內聚等。
腎臟病之下焦病證的病機特點表現為正虛較重，邪實亦甚。此階段其正虛表現為水火失調更加明顯，除水虧火旺和水盛火衰外，還常出現水火俱衰的病理變化。邪實表現為既有上、中二焦內陷深入之邪，又可見下焦水火失調，腎之氣化失常而次生之邪，如水濕、溺毒等。
病在下焦又可新感外邪，而導致上、下焦合病，或上、中、下焦合病；亦可見下焦之水濕、溺毒凌心射肺而出現咳喘、心悸之上焦病證；中亂脾胃而出現納呆、嘔惡之中焦病證。
2.3.1下焦熱化證 ：
（1）下焦水熱互結證：
主證：心煩不眠，手足心熱，肢體水腫，小便不利，肉眼或鏡下血尿或尿有濁沫，舌質紅，苔薄略滑、脈細數或濡數。
治則：滋陰清熱利水。
方藥：豬苓湯加減。
（2）下焦水熱瘀互結證：
主證：小便不利，少腹急結或墜脹，尿道灼痛，肉眼或鏡下血尿或尿有濁沫，舌質暗紅，苔黃微膩，脈細數或弦細數。
治則：滋陰清熱，化瘀利水。
方藥：六味地黃湯合蒲灰散加減。
（3）下焦虛熱動風證：
主證：低熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥，頭暈目眩，心中悸動，手指蠕動，甚或瘛疭，舌質紅，苔薄黃，脈細數或弦數。
治則：滋陰清熱熄風。
方藥：鎮肝熄風湯加減。
（4）下焦水虧火旺證：
主證：潮熱汗出或有盜汗，手足心熱或五心煩熱，口干咽燥，大便干結，舌質瘦紅有裂紋，苔薄黃或少苔，脈細數或弦數。
治則：滋陰清熱。
方藥：知柏地黃湯加減。
2.3.2下焦寒化證
（1）下焦水寒互結證：
主證：畏寒肢冷，腰膝怕冷，小便不利，面肢水腫，眩暈心悸，尿多濁沫， 舌質淡，苔白滑、脈沉遲或沉緊。
治則：溫陽散寒利水。
方藥：真武湯加減。
（2）下焦火衰水盛證：
主證：畏寒肢冷，腰膝怕冷，小便清長，夜尿頻多，尿多濁沫， 舌質淡，苔白滑、脈沉遲或沉緊。
治則：溫陽散寒。
方藥：金匱腎氣丸加減。
