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血尿的診斷
血尿在泌尿系統疾病中常見，常無其他癥狀。而在體檢或偶然中發現血尿。國外統計，通過每年的健康檢查，血尿的檢出率約為2.5％一13％。結合基層醫院的實際情況為這些病人選擇合適的檢查，不誤診，漏診，至關重要。判斷是否為真實性血尿應放在首位。
1. 真性血尿的確立
某些食物（如甜菜，辣椒，番茄和含人造色素的食品等）、藥物及代謝物(如利福平、大侖丁、酚噻嗪等)、血管內溶血、肌細胞損傷等，尿液均可呈紅色（醬油樣），易誤為血尿。鑒別點為尿沉渣鏡檢如無紅細胞則為假性血尿。婦女月經期、痔瘡引起的污染性血尿及血液滴入正常尿造成的偽裝性血尿，可在留取標本時加以注意。劇烈運動后的血尿系一過性。病人多次尿檢查排除上述因素，尿紅細胞≥3個／高倍視野和〔或〕≥8000個/ml，即可診斷真性血尿。真性血尿分類如下：按含血量分為肉眼血尿、鏡下血尿；按排尿過程分為初始血尿、終末血尿、全程血尿；按持續時間分為暫時性血尿、反復發作性血尿、持續性血尿；按臨床意義分為生理性血尿、病理性血尿。
1．1  血尿的發病機制
1．1．1  直接因素  感染、腫瘤、結石、外傷等直接損傷泌尿器官
1．1．2  免疫損傷  免疫復合物型、抗基底膜抗體型、補體沉積型等機制造成免疫損傷。
1．1．3  心臟因素  左心衰竭——心博出量下降——腎血流量下降和〔或)右心衰竭——回心血流量下降——腎臟瘀血，二者共同造成腎臟缺血、缺氧——腎基底膜(GBM)損傷——通透性增加——形成血尿。
1．1．4  血容量不足  由于重度脫水、大出血——血容量下降——腎臟血流量急劇下降——腎小動脈痙攣——腎皮質缺血——腎小管壞死——血尿。
1．1．5  血管因素  腎小動脈硬化造成動脈管腔狹窄以致腎單位缺血，腎小球GBM通透性改變；系統性紅斑狠瘡(SLE)炎栓，腎小動脈栓塞，血管壁破壞；血栓形成后脫落，腎組織梗死等諸因素造成血尿o
1．1．6  凝血機制障礙  血液系統疾病如白血病、血友病；肝病變凝血因子合成減少，凝血功能障礙以致皮膚粘膜出血；抗凝藥物應用等因素導致血尿。
1．1．7  先天性疾病  常見的為多囊腎，由于囊腫對腎組織的直按壓迫致腎實質壞死、囊膿內感染、囊腫對血管的牽拉作用致血尿形成。另外遺傳性腎炎、薄基底膜腎病存在腎小球GBM的斷裂、分層、變薄，GBM機械屏障破壞，血尿形成。
1．2  血尿常見原因
1．2．1血液病、結締組織病、感染性疾病、變態反應性疾病、心血管疾病、內分泌代謝病等全身性疾病常影響泌尿系器官產生血尿。
1．2．2  泌尿系鄰近器官如闌尾、前列腺、盆腔、子宮、輸卵管、結腸的炎癥改變，腫瘤的壓迫及直接侵蝕泌尿系統形成血尿。
1．2．3  泌尿系本身病變如各型腎炎、胡桃夾現象、畸形、感染、藥物、結石、腫瘤、梗死、重金屬、創傷等產生血尿。
真性血尿確定后，要區分是腎小球性或非腎小球性血尿。
2. 腎小球性或非腎小球性血尿的鑒別
血尿分為腎小球性和非腎小球性血尿，區分二者是病因診斷的關鍵，臨床可以選擇下述方法來區分腎小球性和非腎小球性血尿。
(1)  尿紅細胞形態檢查的方法及其在血尿定位診斷上的意義
(1．1 ) 尿紅細胞形態學  正常形態的尿紅細胞具有未梢血涂片所見的紅細胞同樣的形態，雙面中央凹陷、圓盤狀，呈淡黃色。尿紅細胞呈現環形(炸面包圈樣)、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態稱為尿畸形紅細胞。
(1．2)  尿畸形紅細胞產生的機制  目前認為尿畸形紅細胞的產生主要是由于：①尿紅細胞通過病變的腎小球濾過膜時受到物理性損傷．②尿紅細胞在流經腎小管時受到尿pH、滲透壓及尿酶、尿素等化學因素的影響。-
(1．3)  腎小球性血尿和非腎小球性血尿的診斷標準  尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數的80％以上、可診斷為腎小球性血尿；尿紅細胞表面光滑、大小和形態均一，且畸形紅細胞20％以下提示非腎小球性血尿；若尿中畸形紅細胞占紅細胞總數20％以上，但小于80%則為混合性血尿。
(1．4 ) 尿紅細胞形態檢查的方法
（1．4．1）  相差顯微鏡  是尿紅細胞檢查的經典方法。取清潔晨尿10mL，1500r/min離心5分鐘、棄上清混勻后取沉渣1滴置于載玻片上，加蓋玻片后相差顯微鏡觀察100個紅細胞形態，研究結果表明：腎小球性血尿時尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數的80％以上，且畸形紅細胞數大于8xl06/L；非腎小球性血尿時尿紅細胞絕大多數形態、大小正常；正常人尿中雖有畸形紅細胞，但其數目不超過5x106/L。為進一步提高相差顯微鏡檢查對腎小球性血尿診斷的準確性，減少檢測者主觀性所造成的誤差，Tomita等將尿紅細胞分為5種腎小球性紅細胞(G1-G5)、5種非腎小球性紅細胞(N1-N5)和未能分類的紅細胞。G類細胞的共同特點是紅細胞內血紅蛋白逸出、形成芽胞或細胞膜皺縮、細胞變小。Gl細胞為帶一個以上芽胞的炸面包圈樣紅細胞，G2細胞為帶一個以上芽胞的球形紅細胞，G3細胞為表面凸凹不平的炸面包圈樣紅細胞，G4細胞為酵母樣紅細胞、G5細胞為明顯縮小的紅細胞。N類細胞的共同特點是細胞正常或偏大、血紅蛋白豐富，無芽胞形成。N1細胞為正常大小的雙凹圓盤狀紅細胞，N2細胞為正常大小的球形紅細胞，N3細胞為扁平腫脹的紅細胞，N4細胞為深凹陷的雙凹圓盤狀紅細胞．N5細胞為多棘突的扁平或球形紅細胞。不能歸入上述10類細胞的紅細胞為未能分類的紅細胞。腎小球性血尿G類細胞出現率明顯高于非腎小球性血尿，尤其是G1細胞；而非腎小球性血尿以N1細胞最多見。以總的G類細胞大于15％為標準，對腎小球性血尿診斷的敏感性為90．4％、特異性為97．5％；以G1類細胞大于1%為標準，對腎小球性血尿診斷的敏感性為89．0％、特異性為95．0％。我們用同樣的研究方法結果是：以總的G類細胞大于20％為標準，對腎小球性血尿的診斷敏感性和特異性均可達95.9％；以G1類細胞大于1％為標準．對腎小球性血尿的診斷敏感性為75．7％、待異性為96.5％;如G1類細胞大于5％，特異性可達100%；以總的N類細胞大于60％為標推、對非腎小球性血尿診斷的敏感性為98．3%、特異性為90．6％.并且，G1細胞和總的G類細胞不受膀胱尿滲透壓的影響，G1細胞形態相對固定、便于檢查者識別和掌握，是診斷腎小球性血尿的良好指標.作為類似的研究,Kohler等認為尿中棘形紅細胞具有特殊意義，在腎單位環境中，尿中棘形紅細胞僅于發生溶血時才出現。而健康人或非腎小球性疾病中幾乎不出現。并且棘形紅細胞形態特殊、易于觀測。以棘形紅細胞大于5％作為標準。腎小球腎炎診斷的特異性可達98％、但敏感性僅為52％，因此尿中無棘形紅細胞并不能排除腎小球疾病。
（1．4．2 ）普通光鏡  由于基層醫院常常不具備相差顯微鏡。并且使用相差顯微鏡需要一定的技術，為了普及應用，我們曾應用普通光鏡、將尿紅繃胞活體染色后，分辨尿畸形紅細胞。但由于尿紅細胞染液配制復雜，我們近來又對該法實施了改良：取清潔晨尿10ml,充分攪勻后1500r／min離心5min，棄去上清液9．5mL。取沉渣o．5mL，直接滴人血球計數池中，靜置1min，調節光學顯微鏡聚光鏡強度，在暗視野中觀察尿畸形紅細胞形態。可獲得與相差顯微鏡相似的清晰效果。該法對腎小球性血尿的診斷率．以尿畸形紅細胞大于80％為標準，敏感性為69％．特異性為100％；而以尿畸形紅細胞大于70％為標準，敏感性為92％、特異性為100％。該方法所需設備簡單。操作方便．易于基層醫院推廣、但需要檢測者有較為豐富的尿形態學知識，并受檢測者主觀性的影響。觀察過程中要注意與尿脂肪球。酵母樣真菌及草酸鹽結晶相鑒別。
（1．5）尿紅細胞形態檢查時應注意的問題
（1．5.1 ）尿中畸形紅細胞增多、但形態單一不能診斷腎小球性血尿  單純尿PH、滲透壓的變化也可引起尿紅細胞畸形。但此時尿畸形紅細胞為單一形態。尿紅細胞在酸性尿液中腫脹呈現球狀、口形；在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現鋸齒性、影形；尿紅細胞在高滲環境下細胞漿粘滯性增加、順應性下降、呈皺縮形；在低滲環境中細胞表面積與體積比上升，濾過阻力下降。稀釋的血紅蛋白漏出細胞外而呈現環形、戒形。  因此，尿中畸形紅細胞增多、但形態單一不能診斷腎小球性血尿；腎小球性血尿的特征是尿中出現多種形態的畸形紅細胞，且畸形紅細胞數目明顯增多。
（1．5．2 ）尿畸形紅細胞并非腎小球性疾病所特有  尿畸形紅細胞不只出現于腎小球性疾病，健康人尿中的紅細胞均為畸形紅細胞，但其數量小于5xl06/L。因此．腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細胞數量大于8x106/L。此外，尿路感染患者尿紅細胞體積分布曲線也可呈現腎小球性分布。
（1．5．3）  腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿  在嚴重的腎功能衰竭患者，由于腎小管內滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴重破壞，尿紅細胞可為正常形態。
（1．5．4）  尿中紅細胞數量要充足  尿中紅細胞每高倍(400倍)視野少于30—40個，將影響尿紅細胞形態檢測對血尿定位診斷的可靠性。
綜上所述，尿紅細胞形態檢測在血尿的定位診斷上具有重要臨床意義。但任何一種撿測方法的敏感性和特異性均非100％。在我們的資料中，如為畸形紅細胞尿、且G 1細胞大于5％，即使在多次尿檢中有一次如此，則其腎活檢絕大多數為腎小球腎炎；但非畸形紅細胞血尿并不能排除腎小球腎炎，需做多次檢查。畸形紅細胞尿對診斷腎小球性血尿雖有重要意義，然而，血尿的定位診斷不能完全依賴尿紅細胞形態檢測，應結合患者臨床表現、尿蛋白情況和影像學檢查結果進行綜合分折、判斷。
（2）  尿紅細胞體積分布曲線(EVDC)和尿紅細胞平均體積(MCV)  尿紅細胞形態學檢查受檢查者經驗及尿中化學成分的影響，對診斷腎小球性血尿的特異性和敏感性有較大差異。應用血細胞自動分析儀檢測血尿病人尿EDVC和尿紅細胞MCV可避免上述因素帶來的影響。如尿EDVC的峰值小于外周紅細胞平均體積，稱為腎小球性分布，峰值位于正常范圍或更大者，稱非腎小球性分布，雙峰型者稱混合性分布。腎小球性血尿者尿紅細胞MＣＶ為583＋16．3fl，非腎小球性分布者為１１2．5＋14.4f1，混合性為108.1 +l6.3fl。肉眼血尿者用本法診斷正確率大于相差顯微鏡檢查，而輕微鏡下血原則反之。兩種檢查應相互配合，相輔相承。
（3）流式尿沉渣自動分析儀檢測  用血液分析儀測量尿紅細胞體積來鑒別血尿來源，容易將比紅細胞體積相等或小的成分(如細菌和結晶)誤認為紅細胞；１９９５年Hyodo使用流式尿沉渣自動分析儀來鑒別血尿部位，此法簡單，快速，不受主觀出素影響。將80％紅細胞前向散射強度(FSC)≤84ch稱為均—性紅細胞，即非腎小球性血尿，80％紅細胞FSＣ≤126ch稱為變異紅細胞．即腎小球性血尿，ＦＳＣ介于兩者之間稱為混合性紅細胞。Ｈyodo報道以此為依據診斷腎小球性血尿敏感性l00％，特異性92．5％。國內馬駿龍等報道敏感性100％，特異性僅78．5％；張穎等認為，流式尿沉渣自動分析儀還可檢測病理管型，若結合病理管型的檢出，本法與腎活檢比較，它對腎小球性血尿總隊診斷符合率為96％。
（4）尿蛋白的測定  血尿伴較明顯的蛋白尿常是腎小球性血尿，肉眼血尿者，尿蛋白＞1g或定性＞＋＋，提示腎小球疾病。重度血尿時，低滲尿會使尿紅細胞溶解，血紅蛋白逸出，增加尿內蛋白量，此時可行尿蛋白電泳加以排除，因血紅蛋白是β球蛋白.
(5)  尿紅細胞顯微電泳  其原理為紅細胞通過GBM和腎小管后，紅細胞表面負電荷減少．其電泳時間變短。腎小球性血尿時尿紅細胞電泳時間為〔20．54+1．72)s.非腎小球性血尿其紅細胞電泳時間為〔27．27t1. 66〕s．其特異性高，但操作費時.
(6) 紅細胞直徑直接測定法  尿標本離心10m,取沉渣顯微鏡下計數，并直接測50—100個紅細胞直徑．計算平均直徑，腎小球性血尿其平均直徑<7．0um.
(7)紅細胞Tamm—Horsfall蛋白(THP)免疫化學染色  其原理為紅細胞途經腎小管可能被THP覆蓋，免疫標記技術可識別，著色紅細胞>70％為腎小球性血尿，著色紅細胞<30％為非腎小球性血尿。

3 腎小球性血尿的進一步檢查
確立血尿為腎小球性后，應作腎活檢明確病理類型，并作相應免疫學等方面的檢查，如抗核抗體，抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體，抗中性脫氧核糖核酸，抗脫氧核糖核酸酶，抗基底抗體，抗“O”，補體系統，免疫球蛋白水平，冷球蛋白等檢查；并作血培養，聽力圖，尿嗜酸細胞檢查。進—步確定是原發性腎小球疾病還是繼發性腎小球疾病。在一組特發性腎性血尿伴正常血壓和腎功能正常的患者中，IgA腎病占34％，薄基底膜性腎病占23％，說明表現為無癥狀性血尿的原發性腎臟病中，IgA腎病和薄基底膜腎病較為常見。
4 非腎小球性血尿的下一步檢查
如果排除腎實質性血尿（無畸形紅細胞、無明顯蛋白尿和紅細胞管型等），可繼續進行下列檢查。
4．1  腹部平片  是診斷非腎小球性血尿不可缺少的檢查，90％的腎結石不透X線，對診斷有較大幫助。還可了解腎形態，大小和位置。
4. 2  IVP 任何血尿病人不能確診為腎實質性血尿時均應考慮本檢查。若同時作CT則更佳，IVP能較好反映尿路解剖學結構，如腎盞的形態，腎盂，輸尿管和膀胱情況等。
4．3  腎臟B超  對機體無損害，對腎功能不全或各種原因不能作IVP者較為適用。超聲對腎腫塊的診斷很有用，對集合系統移行細胞癌，膀胱癌和輸尿管癌的診斷也有一定幫助。它發現腫塊的最小限度為2.5cm，可區分腎的單純性囊腫或實質性腫塊，并據此進一步考慮是否宜作試驗穿刺和腎動脈造影。對多囊腎，B超較之腎體層照片和CT，其診斷準確率更高。據報道，囊腫直徑在11m時己可發現．技術熟練者，尚可檢出X線未發現的結石。
4．4  腎CT  比IVP和超聲有更高的診斷價值，可檢出和確定腫塊范圍，鑒別腎囊腫和腎腫瘤，可發現小于2cm的腫塊，還能了解腎孟，腎盞情況，有否積水和擴張，扭搭以及梗阻的部位，還可用于診斷多囊腎．辨認腎血管，測出腎動脈瘤或主動脈瘤及腎靜脈血檢形成。
4．5  膀胱鏡  特別有功于明確下尿路出血原因及診斷單側腎和輸尿管的血尿。后者只有在出血尚未停止時檢出率才高，行膀胱鏡時，應細觀察有無異物，腫瘤，腺管異常，潰瘍等，并盡可能不損傷地收集每側輸尿管的尿液以明確血尿來源。由于膀胱鏡為損害性檢查，尿路感染和敗血癥并發率分別為2％和0.1％，所以一定要嚴格掌握適應證。腎小球性血尿不宜作此檢查；40歲以下者，膀胱癌可能極小，不必作膀胱鏡。只有病人>40歲，各項檢查不能明確診斷而有持續性血尿者，才應盡快送行此檢查。
4．6  其他  有人認為，懷疑為膀胱，尿道或腎盂腫瘤時，應作尿細胞學檢查，特別是老年血尿病人。還有人認為3次全程尿標本檢查，可使70％泌尿道腫瘤獲得診斷。兒童血尿病人要特別重視特發性高尿鈣癥，即尿鈣排泄大于4mg/(kg·24h)、尿鈣／肌酐(單位mg/mg)比值大于0.21。在—般普查中，特發性高尿鈣癥占單純性血尿的28％。
5 原因不明的血尿
經過上述檢查仍不能明確病因的血尿，可能由腎小球或腎間質微小局灶病變，微小動靜脈發育不良畸形，早期多囊腎、小的透X線的結石、遺傳性補體缺陷癥或腎的微小腫瘤引起。對這些病人，宜定期追蹤復查。
附：胡桃夾現象
胡桃夾現象首次由日本的伊滕克已于1988年報道的。是指左腎靜脈(left RenaI Vein簡稱LRV)受到擠壓而產生的臨床現象。解剖上起自腹主動脈的腸系膜上動脈與腹主動脈間構成40—60度的夾角，LRV通過此夾角。當各種原因致此夾角變小時，通過此夾角的LRV受到壓迫，引起一系列的臨床癥狀。臨床上表現為肉眼血尿或者鏡下血尿或者蛋白尿。左側睪丸靜脈和左輸尿管周圍靜脈是LRV的兩個主要屬支，胡桃夾現象可導致其擴張和功能不全，臨床上出現精索靜脈曲張等癥狀。
胡桃夾現象發病年齡分布在4歲—17歲之間，以13歲—16歲為多發年齡段，以男性多見。男：女約為24：5。胡桃夾現象的診斷標準為①尿紅細胞形態為非腎性。②尿鈣/肌酐小于0．2。③膀胱鏡檢查為左側上尿路出血。④腎活檢正常或者輕微病變。⑥腹部B超或CT顯示左腎靜脈擴張。⑥左腎靜脈與下腔靜脈壓力差在0．49KPa以上。其中①②⑤為主要檢查及標準，③④⑥視具體情況而定。
胡桃夾現象一經確診，不需治療，隨著生長發育絕大部分病例可以自行緩解，部分病例曾被臨床醫生誤診誤治，按急性腎炎或者其它腎臟疾患予以治療，給家長和患兒造成不必要的經濟和精神負擔。因此提高對胡桃夾現象的認識很有必要。

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