來(lái)源：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科 李亞偉 王冰
編者按
孔鏡技術(shù)作為時(shí)代弄潮兒，近年來(lái)已成為脊柱外科界“老、中、青”熱議的話題。孔鏡雖微，但絕非小技，其中蘊(yùn)含的精準(zhǔn)化和智能化，對(duì)現(xiàn)代脊柱外科創(chuàng)新性發(fā)展起到了一定的推動(dòng)作用。
在孔鏡技術(shù)臨床實(shí)踐中，精益求精已成為微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師追求的目標(biāo)，甚至為達(dá)到完美而養(yǎng)成輕微“強(qiáng)迫癥”的操作習(xí)慣亦不足為奇。當(dāng)然，這些外科行為除與技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)相關(guān)外，也同時(shí)是個(gè)性使然，并參雜了些許術(shù)者的主觀感覺(jué)，因而往往很難見諸會(huì)議或文獻(xiàn)報(bào)道。
因此，為能夠具體了解有哪些實(shí)用的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和技巧值得借鑒，筆者就孔鏡開展過(guò)程中常遇到的如穿刺、成形、減壓、止血等技術(shù)細(xì)節(jié)問(wèn)題組織一次調(diào)查問(wèn)卷，希望本次調(diào)研與后續(xù)總結(jié)結(jié)果能夠幫助大家更好地認(rèn)識(shí)孔鏡技術(shù)的陷阱，并采取相應(yīng)措施予以規(guī)避，從而健康、愉悅地開展孔鏡技術(shù)。
王 冰
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科
骨科在線脊柱專業(yè)副主編
詩(shī)人的妙筆生花，
離不開反復(fù)斟酌，
適才流露出深遠(yuǎn)的詩(shī)意；
畫家的點(diǎn)睛之筆，
離不開反復(fù)描繪，
適才呈現(xiàn)其唯美的境界；
工匠的鬼斧神工，
離不開反復(fù)雕琢，
適才體現(xiàn)獨(dú)具匠心的精妙。
(湘雅靜齋，鏡心微力：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科朱勇教授提供)
現(xiàn)代孔鏡技術(shù)以其智能化設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)化操作和微創(chuàng)化理念，博得了廣大微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生的青睞，既體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神，又順應(yīng)了脊柱外科發(fā)展的技術(shù)潮流，同時(shí)也反映了脊柱外科醫(yī)生無(wú)微不至、精益求精的追求目標(biāo)。
那么，在面對(duì)自己“作品”時(shí)孔鏡達(dá)人會(huì)不會(huì)像詩(shī)人文豪或工匠大師一樣，反復(fù)推敲斟酌、精雕細(xì)刻呢？
答案顯然是肯定的。然而，臨床實(shí)踐中，我們常遇到為了達(dá)到完美鏡下效果而養(yǎng)成輕微的“強(qiáng)迫癥”操作習(xí)慣，有時(shí)會(huì)影響患者術(shù)后療效。因此，本文簡(jiǎn)要列舉了一些孔鏡技術(shù)中常見的“強(qiáng)迫動(dòng)作”，看看您中招了哪幾條呢？
一
為了靶點(diǎn)，您會(huì)鍥而不舍反復(fù)穿刺嗎?
“眾里尋她千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”，孔鏡技術(shù)開展的第一道關(guān)卡就是穿刺定位，作為核心步驟之一，是決定手術(shù)能否順利完成的先決條件。
無(wú)論YESS技術(shù)或TESSYS技術(shù)，還是其它衍生的穿刺技術(shù)，盡管在穿刺途徑或參考標(biāo)記方面存在些許差別，但其最終的目標(biāo)均指向神經(jīng)減壓的靶點(diǎn)位置，可謂“條條大路通羅馬，路路風(fēng)景各不同”。
然而，在臨床穿刺操作中可能受術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)或患者骨性結(jié)構(gòu)影響，未達(dá)到“一步到位”的準(zhǔn)確穿刺至最理想的位置。那么，為了靶點(diǎn)，您會(huì)鍥而不舍反復(fù)穿刺嗎？
二
為了顯露，您會(huì)大刀闊斧切除關(guān)節(jié)突嗎?
椎間孔成形已成為孔鏡技術(shù)的“兵家必爭(zhēng)之地”，微創(chuàng)才俊們圍繞著椎間孔，設(shè)計(jì)出了多種類型靶向成形技術(shù)以及配套工具，可謂是“你方唱罷我登場(chǎng)”，吸引了業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注并應(yīng)用的如火如荼。
椎間孔成形術(shù)可以為孔鏡通道順利進(jìn)入椎間孔提供足夠的空間，而且切除部分上關(guān)節(jié)突能夠起到椎間孔和側(cè)隱窩減壓的效果。為顯露椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，孔鏡醫(yī)生有的重?fù)]“屠龍刀”——骨鉆，有的輕舞“倚天劍”——環(huán)鋸，一頓操作猛如虎，一上來(lái)就大刀闊斧切除部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔成形。
但是，任何破壞關(guān)節(jié)完整性的操作均可能影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且大面積骨創(chuàng)面滲血也會(huì)對(duì)鏡下視野造成干擾。那么，為了顯露，您會(huì)大刀闊斧切除關(guān)節(jié)突嗎？
三
為了分辨突出的髓核，您會(huì)一如既往椎間盤造影染色嗎?
采用碘海醇和亞美蘭混合液推注椎間盤進(jìn)行椎間盤造影染色，不僅能夠通過(guò)誘發(fā)根性痛癥狀或C臂透視造影劑外漏情況來(lái)明確責(zé)任椎間盤，還能對(duì)突出的髓核組織染色，有利于術(shù)中鏡下直視觀察髓核突出致壓部位。
然而，造影劑可能會(huì)對(duì)髓核細(xì)胞的生物學(xué)行為產(chǎn)生影響，抑制其增殖速率進(jìn)而加速椎間盤退變，而且對(duì)于碘過(guò)敏患者使用此類造影劑也應(yīng)當(dāng)極其謹(jǐn)慎。那么，為了分辨突出的髓核，您會(huì)一如既往椎間盤造影染色嗎？
四
為了減壓，您會(huì)一絲不茍的剝離神經(jīng)根干干凈凈嗎?
經(jīng)椎間孔摘除神經(jīng)根腹側(cè)突出的髓核組織后，能夠清楚觀察到椎管內(nèi)走行的神經(jīng)根回落至正常位置，神經(jīng)根背側(cè)、頭側(cè)常會(huì)殘留厚薄不均、形狀欠規(guī)則的黃韌帶結(jié)構(gòu)，并未完整顯露走行神經(jīng)根。
盡管這些韌帶結(jié)構(gòu)實(shí)際上并不會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成實(shí)質(zhì)性的壓迫，但多少會(huì)影響術(shù)者視覺(jué)觀感，認(rèn)為神經(jīng)根顯露不夠“清爽”，手術(shù)不夠“漂亮”，甚至有壓迫之“嫌疑”。那么，為了減壓，您會(huì)當(dāng)行之行，當(dāng)止則止，一切恰當(dāng)好處？還是一絲不茍的剝離神經(jīng)根干干凈凈？
五
為了止血，您會(huì)不停放電燒灼嗎?
孔鏡下處理出血是件令醫(yī)者非常頭痛的事情，在關(guān)節(jié)突表面、后縱韌帶及側(cè)隱窩區(qū)域常碰到一些小的血管分支或靜脈叢，從血管破口溢出的血或成形術(shù)后骨面滲血會(huì)影響鏡下手術(shù)視野，術(shù)者需要使用雙極電凝進(jìn)行止血處理。
但是，仍有一些情況下，止血效果并不理想，嚴(yán)重者甚至?xí)斐墒中g(shù)失敗和術(shù)后血腫壓迫。同時(shí)，頻繁使用電凝有時(shí)會(huì)刺激或損傷到神經(jīng)根而出現(xiàn)術(shù)后頑固性電擊樣痛。
那么，“出血不止，戰(zhàn)斗不息”，為了止血，您會(huì)不停放電燒灼嗎？
六
為了防止復(fù)發(fā)，您會(huì)不辭辛苦摘除髓核嗎?
“知我心者，謂我心憂”。孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)是醫(yī)生最擔(dān)憂的問(wèn)題之一，受限于孔鏡技術(shù)特點(diǎn)，無(wú)法做到像傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，大量的摘除椎間盤內(nèi)的髓核組織。
盡管尚無(wú)研究報(bào)道表明髓核組織摘除量與術(shù)后復(fù)發(fā)之間存在直接相關(guān)性，但仍有不少醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為髓核組織摘除的越多、越徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也就越低。那么，為了防止復(fù)發(fā)，您會(huì)不辭辛苦摘除髓核嗎？
七
為了防止遺漏，您會(huì)在盲區(qū)上下求索嗎?
2015年韓國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，10228例孔鏡手術(shù)失敗再手術(shù)率達(dá)4.3%(436例)，最常見的手術(shù)失敗原因?yàn)闅埩羲韬私M織壓迫(283例，占2.8%)。
由此可見，術(shù)中仔細(xì)探查鏡下盲區(qū)，防止遺漏壓迫神經(jīng)根的髓核組織，對(duì)降低手術(shù)失敗率十分重要。
但是，鏡下盲區(qū)的尋尋覓覓，反復(fù)、重復(fù)地探查也增加了出血概率并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至在牽拉神經(jīng)根時(shí)造成患者疼痛不適。那么，為了防止遺漏，您會(huì)在盲區(qū)上下求索嗎？
觸“鏡”生明，知往察來(lái)，如果針對(duì)孔鏡技術(shù)您還有其它的“強(qiáng)迫癥”操作，也歡迎留言交流、學(xué)以致用，用于促學(xué)。從而領(lǐng)略到“天機(jī)云錦用在我,剪裁妙處非刀尺”的精深極微之“鏡”界。
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作者簡(jiǎn)介
