2018-10-17 23:59
全膝關節置換手術的基本手術技術
廖威明 張志奇
中山大學附屬第一醫院關節外科
中山大學附屬第一醫院關節外科張志奇
全膝人工關節置換手術在不同級別的醫院逐步得到開展，看起來似乎是一個按部就班的程序性手術，有人覺得器械多似乎很復雜，但也有人覺得似乎沒有太多的難度。在臨床實際，全膝置換是骨科手術風險最高的手術之一，是最不容易取得理想療效的手術，也是最容易發生并發癥的骨科手術之一，而且一旦發生并發癥將有可能引起嚴重后果而且處理困難。我院近10年的全膝置換手術逐年增加，從過去每年只有20～30例，成立關節外科后，逐步增加到近年的100例，取得了良好療效。全膝關節的手術涉及從麻醉、消毒鋪巾到軟組織松解、截骨、假體選擇和安裝等各個環節，而每一個環節都將可能影響到最終的療效，而且，手術療效還與手術適應癥選擇、病例選擇、圍手術期各項處理有關。因此，全膝關節置換手術本質上是一個“系統工程”，高度重視膝關節置換手術，認真做好手術的每一個環節和關注每一個細節，充分理解手術的原理，實行手術的規范化是實現手術成功的保障。我們將全膝置換手術體會報告如下。
一、術前抗生素使用：
開刀前半小時使用抗生素，術后應用預防抗生素24~48小時。
二、上止血帶：通常使用低壓止血帶，放置在大腿最近端，使用時間1～1個半小時，對于無嚴重畸形的普通患者，通常可以在一次止血帶時間完成手術。也可以選擇只是在安放假體，使用骨水泥時使用止血帶。
三、消毒、鋪巾，以及無菌概念和技術：感染是全膝置換的災難性并發癥，因此，從每一個細節預防感染極為重要。消毒鋪巾、以及整個手術的無菌操作都必須嚴格執行。
（1）用碘酒和酒精嚴格消毒整個下肢，包括腳趾
（2）大腿近端用手術切口紙嚴密粘貼封閉
（3）腳趾和足部可用手套套入，全下肢用切口紙封閉
（4）消毒和鋪巾必須戴手套操作
（5）術者常規戴兩對手套
四、切口與顯露
（1）取膝關節正中切口，一般12～15cm長，在屈曲位以手術刀切開皮膚、皮下組織、深筋膜，向內側小心游離皮瓣，分離至髕骨旁。對手術經驗不多者不建議小切口。
（2）沿髕骨旁切開進入關節腔，向下沿髕韌帶內側到脛骨粗隆內側，向上沿肌四頭肌腱性部分切開
（3）清理和顯露股骨前方皮質，用作前方截骨的定位。
（4）根據具體情況可以切除部分滑膜，骨關節炎可以少切，類風濕關節炎滑膜炎癥明顯，可切除滑膜。
（5）翻開髕骨，以咬骨鉗咬去增生的骨贅，修整髕骨，切斷髕股之間的髕股韌帶軟組織，可切除髕韌帶后方的部分脂肪墊，有利與顯露脛骨平臺的外側邊緣。
（6）屈曲膝關節，以Hohmann拉鉤插入脛骨平臺內側顯露，沿脛骨近端內側緊貼骨質分離直至脛骨平臺的內側、內后方顯露出來，清除脛骨平臺內側、內后方骨贅。根據內翻嚴重程度選擇松解的范圍，松解應根據具體內翻嚴重程度逐步松解。
（7）沿脛骨平臺前外側分離，插入Hohmann拉鉤，顯露出脛骨平臺外側邊緣進行分離
（8）后穩定型關節：切除前交叉韌帶，和后交叉韌帶的股骨止點，在脛骨后方放入拉鉤，將脛骨推向前，顯露半月板予以切除，如果此時切除困難也可暫時不切。
（9）去除股骨和脛骨邊緣的增生骨贅，以免影響測量和截骨。
五、脛骨近端和股骨遠端的截骨
（1）脛骨平臺截骨：伸入拉鉤到脛骨后方顯露脛骨平臺，放入脛骨截骨髓外截骨定位器，注意調整脛骨平臺后傾3~7度，旋轉平臺為后傾0度。脛骨截骨平面與小腿縱軸（長軸）垂直，可應用小腿力線測量桿調整和檢測脛骨平臺截骨平面，測量桿遠端應指向足部中立位時的第1和第2趾之間或內外踝之間（或稍偏內側）。
脛骨截骨厚度在平臺磨損嚴重側（膝內翻時通常在脛骨的內側）截骨1～2mm的平面，或者在磨損輕側（膝內翻時通常在脛骨平臺的外側）截骨8～10mm。如果沒有明顯內外翻，脛骨平臺截骨8～10mm。總的截骨量一般在8~10mm，一般不要多截，多截的后果包括脛骨承重面積減少，骨質疏松，截骨線改變等，不利于假體穩定、長期生存以及力學要求。
一般情況下，脛骨平臺有大約3度的內翻，而且，多數患者表現為內翻。因此，當垂直脛骨長軸截骨，多數是脛骨平臺內側截骨少而外側截骨多。
脛骨平臺截骨時應注意保護好髕韌帶、膝后方組織、側副韌帶，不要被鋸片損傷上述結構。一旦損傷后果嚴重。截骨后清除平臺周圍骨贅，進一步切除半月板。
（2）股骨遠端截骨：以電鉆打通股骨髓腔，注意吸引髓腔內脂肪組織，以免引起脂肪栓塞。伸入髓腔定位桿，確保長的髓腔定位桿順利進入髓腔并位于髓腔中央（冠狀面和矢狀面的中心），放入股骨遠端截骨器，分清左右側，取外翻角6～7度，截骨9mm（同假體厚度）。固定截骨器進行股骨遠端截骨。
（3）檢測伸直位間隙，檢測下肢力線：將下肢放于伸直位，放入伸直位間隙測量塊，檢測伸直情況，下肢力線是否符合要求。
在伸直位置入最低厚度的Spacer（在Depud產品，固定平臺最薄襯墊為8mm的膝關節間隙要求是16mm，即Spacer厚度為16mm，旋轉平臺為18mm）。
放入Spacer，初步以力線測量桿測試平臺是否有內外翻。如果有平臺截骨面有內外翻，應予以適當的處理，可直接用電鋸片進行小心薄層進行處理。
（4）膝關節間隙不足的處理
在股骨遠端和脛骨近端截骨后，膝關節間隙應能初步達到最低的間隙厚度，應可以放入最薄的Spacer，如不能放入，采用以下的處理辦法：
（1）如果相差不多，1～2mm以內，通常在股骨后髁截骨后，去除后方和側方的增生骨贅，再作適當的軟組織松解，間隙就可以達到要求。
（2）根據具體情況，如果脛骨或股骨在初次截骨時截骨不足，可以加截2mm。但不可以靠截骨獲得間隙要求，應同時結合軟組織松解。
（3）如果間隙太窄，不能單純通過軟組織松解達到最低的間隙要求，應考慮再次截骨，股骨再次截骨應考慮側副韌帶的附著和關節線上移。脛骨平臺再次截骨需要考慮平臺的截面積和骨質情況，平臺向遠端截骨，承重截面積將變小，骨質更疏松，將不利于安放脛骨假體。因此，在再次截骨時應充分考慮到截骨所帶來的問題。截骨應充分結合軟組織松解和平衡，所有骨贅應充分清理。
術前照片關節間隙沒有明顯狹窄，術前體檢沒有明顯屈曲畸形，通常采用常規截骨通常容易達到間隙要求。如果膝關節間隙明顯狹窄，有明顯的屈曲和內外翻畸形，通常需要較常規更多的截骨和軟組織松解。截骨和軟組織松解均需要循序漸進，并非“一步到位”。
六、股骨假體大小的選擇與截骨
根據每個公司的產品特點和要求進行測量選擇型號，如果測量位于兩個型號之間，通常選擇小的型號。如果是前參照的產品，偏小的型號將股骨后髁多切，有可能造成屈曲時的松弛，但型號偏大則不利于屈曲活動，引起屈膝過緊。后髁截骨多少將影響屈膝間隙，因此，在實際中應根據屈伸間隙平衡決定型號大小的選擇。
在使用后參照導板時，應注意當測量位于大小兩個型號之間時的選擇所可能出現的問題，即使用小號截骨板時可能股骨前方截骨過多，損傷前方骨皮質；而選擇大號時，有可能前方截骨不足，引起髕骨股骨軌跡過緊，影響屈曲。這時可用大號導板定位，小號導板截骨，這樣可兼顧前后方增大的截骨量。
在理解了手術原理后，不管前參照或是后參照，都可以根據具體情況進行調整，目標是要獲得適合患者股骨的假體安放，前方需要平股骨前方皮質，后方需要維護合理的屈曲位關節間隙（維護股骨后髁的偏心距）。
在股骨假體放置上，還需要注意假體的外旋放置，可以利用公司已經設定好的方式進行處理（一般是以股骨后髁為基礎外旋3度，如假體自帶，或者截骨板的外旋3度定位等）。在復雜病例，可以應用股骨髁前后軸線（Whiteside線），內外上髁軸線，股骨后髁線、間隙法等方式綜合評估。尤其在當后髁有局部骨缺損時，用后髁法顯然不合理，此時需要以其他方法評估。
七、股骨其他面的截骨和測試，處理髁間。
按照截骨板將股骨其他面進行截骨，注意股骨外旋3度截骨，通常按照公司的有關要求進行截骨便可達到外旋3度的截骨，截骨后將股骨后髁進行清理，去除位于后髁的游離體和骨贅。在屈曲位放入相應的Spacer，測試是否符合產品的要求。應獲得伸直位和屈曲位相應的關節間隙。如果屈曲間隙較緊可適當松解股骨后方軟組織。
股骨后髁及各個面截骨后，膝關節間隙相當清晰和充分的顯露，可以進一步切除半月板、后交叉韌帶，清除骨贅，并根據具體攣縮情況進行進一步的軟組織松解。
可以根據屈曲位和伸直位的松緊情況進行相應的調整，包括適當的股骨或脛骨的截骨，適當的進一步松解，選擇不同厚度的聚乙烯墊片等。目標是獲得植入假體后應達到可以完全伸直，可以在自然狀態下屈曲超過120度，伸直和屈曲均不會過緊或過松。
八、試模的測試、間隙的測試與處理、內外翻的測試與處理
打入股骨試模，將脛骨試模放入，測試以下內容：
（1）屈曲和伸直關節間隙是否合適；
（2）是否可以完全伸直膝關節，并稍有過伸；
（3）測試關節穩定性：測試雙側側副韌帶張力及平衡，在假體試模置入后膝內外側張力應保持平衡，沒有一側的過度緊張或松弛；
（4）用力學測試桿放入脛骨試模，測試下肢力線，是否還有內外翻；
（5）自然狀態下屈曲程度；
（6）初步了解髕骨在股骨髁的滑動軌跡
（7）確定脛骨假體在平臺的旋轉位置
九、脛骨假體大小的選擇和脛骨假體平臺的處理
脛骨假體型號參照脛骨平臺的大小進行選擇，原則上是選擇覆蓋脛骨平臺最大的脛骨假體型號，最好與股骨型號一致，許多公司的產品可以選擇比股骨假體型號大一號或小一號的型號。按照各公司脛骨假體的要求處理平臺，脛骨假體內側、前側不能超過脛骨骨性邊緣。
十、髕骨處理
髕骨形態正常，沒有明顯的磨損，可以不需要置換髕骨。去除髕骨周圍增生的骨贅。
髕骨置換的要求與條件：（1）髕骨厚度在截骨后要有12cm的厚度；（2）置入最薄的髕骨假體后不大于原髕骨的厚度；（3）不能發生髕骨骨折。
需要置換髕骨：（1）測量髕骨的厚度；（2）根據厚度和髕骨大小選擇合適的截骨量，至少保留12mm的厚度。（3）處理截骨面。（4）髕骨中心位放置，或靠內側放置。
十一、再次測試：
將股骨、脛骨和髕骨的試模放入位置，再次測試屈伸，內外翻松緊度，下肢力線和髕骨軌跡等。如果髕骨在屈曲時有向外側脫位傾向，可以適當松解髕骨外側支持帶，有利于改善髕骨－股骨滑車運動軌跡。
十二、沖洗和安裝假體產品
大量無菌水沖洗，最好采用脈沖沖洗，吸干水分，保持骨質干燥，膝屈曲位，以拉鉤充分顯露脛骨平臺，以骨水泥安放脛骨和股骨假體，在正式安放以前一定要充分顯露脛骨平臺和股骨遠端。
在骨水泥未固化前，將內襯試模放入脛骨假體，關節復位，放置關節在伸直位或過伸位。
骨水泥一般在12分鐘固化，去除外露的骨水泥，顯露脛骨假體面，選擇合適厚度的內襯，打入脛骨假體內。測試沒有松脫。
十三、沖洗、止血、縫合、引流、包扎。
大量水沖洗，放止血帶對活動性出血的小血管止血。放引流管，按層次逢合。此外，有人全部逢合后，包扎后才放止血帶。有人不放引流管。每個醫生根據自己的經驗進行選擇，目標就是不影響傷口愈合，不增加并發癥發生率，不影響功能康復。皮膚逢合一定要細致縫合皮下組織，皮膚對合良好。最后以厚棉墊加壓包扎膝關節，最好從小腿到大腿以彈性繃帶包扎。
十四、注意事項：
（1）嚴格消毒和鋪巾，嚴格無菌理念與技術；
（2）適當、合理、正確的軟組織松解和平衡，松解應循序漸進；
（3）合理截骨，每次截骨前應以薄的鋼片測量截骨量的多少；不能以增加截骨量代替正確的軟組織松解；
（4）正確判斷屈伸間隙和關節的穩定性；
（5）強調嚴格的無菌操作與微創理念（非小切口），保護好皮膚、皮下組織、膝周軟組織，避免過度牽拉、粗暴損傷軟組織；
（6）不要過度損傷軟組織和松解軟組織；
（7）術中任何時候都要保護好側副韌帶和髕韌帶，在外翻髕骨、顯露脛骨平臺后方時避免撕裂髕韌帶；在以電鋸進行股骨和脛骨截骨時不要損傷側副韌帶。
（8）在膝后方操作時，注意后方的血管和神經，不能過深使用刀和電刀電凝進行切割或燒灼。
（9）術中注意髓腔吸出髓腔內骨髓，降低髓內壓，避免脂肪栓塞。
十五、常見問題的處理
1．膝內翻畸形：特別注意脛骨內側平臺的骨贅的去除，在脛骨內側松解軟組織達到內側方和側后方。松解時緊貼脛骨內側皮質骨。
2．膝屈曲畸形：股骨后髁截骨后要徹底清除后方的游離體和骨贅，以弧形骨刀松解股骨后方軟組織。
3．膝僵硬畸形：切口在股四頭肌必要時做輔助切口，有利于髕骨的翻轉或牽開。松解膝周軟組織，截骨后再次松解。
十六、膝關節置換術中最麻煩、最尷尬、最難處理的問題（避免發生嚴重并發癥）
1．髕韌帶撕裂：在嚴重屈曲內翻畸形、膝關節間隙嚴重狹窄時，髕骨難以外翻顯露，在操作困難時有可能發生髕韌帶撕裂。避免暴力牽拉髕骨。為了減輕對髕韌帶的牽拉力，在手術顯露脛骨平臺時可以不翻轉髕骨，或者采用輔助切口、截骨等措施。
2．內側副韌帶斷裂：在松解時沒有緊貼骨質、或內側切除半月板時，損傷側副韌帶，任何時候都要切記避免損傷內側副韌帶。
3．骨折，患肢骨質疏松，操作粗暴所致。
4．以骨水泥安裝假體產品時，由于松解不夠、間隙偏小、顯露不足、經驗不夠等，難以放入假體，而骨水泥又面臨即將固化的時候。所以，在骨水泥加入單體后攪拌3分鐘到10分鐘的七分鐘時間內，必須放好脛骨、股骨和髕骨假體。如果有需要，可用2包骨水泥，分次安裝。以免手忙腳亂使假體放置不到位。
對于施行人工膝關節例數不多的初學者，應在手術過程中經常進行測試，了解截骨和松解的效果，了解假體置入是否符合要求，盡量減少不必要的失誤。
全膝置換手術的療效還與手術適應癥選擇，正確的術前處理，術后康復等有關，包括潛在感染灶、糖尿病控制、皮質激素服用者的處理、皮膚病、血管病變等均應給予合理處理，手術技術和手術過程處理只是其中組成部分。因此，實施全膝關節置換取得良好療效需要全面的知識、全面的關注，并非僅是手術技術。
我們還必須十分關注全膝關節置換的感染問題，這是災難性的并發癥，必須給予高度重視。防止全膝置換手術的感染涉及到圍手術期的各個細節和環節，包括：（1）術前對患者身體狀況、體質、免疫力和易感因素進行評估并作出相應處理；（2）局部皮膚和軟組織條件的評估；（3）預防性抗生素的合理應用（術前、術中和術后）；（4）全過程的無菌技術；（5）減少創傷的手術技術；（6）正確的切口逢合；（7）合理引流和術后正確的傷口處理；（8）正確的功能康復，包括圍手術期的疼痛管理，循序漸進的個體化功能鍛煉；（9）并發癥預防，包括感染預防，VTE預防等。
十七、我們遇到的并發癥、問題、與翻修
1．感染：膝關節置換相對常見的并發癥，一旦發生常需要翻修。
2.術后關節功能不滿意，主要表現為不能完全伸直，屈曲范圍欠佳，主要與原發病變有關，也有與手術技術有關。
3.仍遺留膝內翻或膝外翻。
4．術后還有膝關節疼痛，原因很多，很復雜。
總之，全膝關節置換并不都是高難度復雜的手術，但手術的每個環節、每個細節都與療效和并發癥密切相關，而每個環節和細節也同時與外科手術的基本技術息息相關，包括無菌技術、微創技術、松解技術、軟組織平衡技術、顯露技術等。忽略了其中的細節，有可能影響療效，甚至引起嚴重并發癥。因此，對每一例的全膝關節置換要小心、小心、再小心。
