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皮下氣腫是腹腔鏡手術常見的并發癥之一。國內文獻報道，氣腹腹腔鏡手術中皮下氣腫的發生率為2.7%，并且大面積皮下氣腫伴有高碳酸血癥的情況也不少見。

所以，腹腔鏡手術導致的皮下氣腫值得每個外科醫生和麻醉醫生引起重視。

皮下氣腫是如何產生的？

皮下氣腫，顧名思義就是皮下組織有氣體積存。當手按壓皮下氣腫的皮膚時，能夠引起氣體在皮下組織內移動，用聽診器按壓皮下氣腫部位時，還能聽到類似捻動頭發的聲音。

所以，皮下氣腫就是建立氣腹注入氣體時，氣體進入皮下組織所形成，一般與這些因素有關：

氣腹針反復、多處穿刺，造成腹膜多處破損，氣體順著損傷的部位進入皮下組織，形成皮下氣腫；
穿刺Trocar時不是原位穿刺，而是多點穿刺，Trocar頭部左右擺動、沒有沿著螺紋旋轉進腹，形成多處假道，進一步增大了潛在的人工間隙，注氣時腹腔內CO2溢出，由假道進入腹腔外潛在間隙，并沿皮下間隙進入周圍鈍性剝離的疏松皮下組織，形成皮下氣腫；
患者體型瘦弱，尤其是老年人，皮下脂肪層薄弱，各層組織疏松，穿刺本身就容易造成各層組織分離，形成潛在間隙；
由于手術復雜，操作時間比較長，頻繁更換器械、拔出Trocar也會增加皮下氣腫的發生；
手術不慎或造成醫源性橫隔損傷，腹腔氣體進入胸腔、縱隔、頸部皮下。

除此之外，也有文獻報道，腹腔鏡氣腹可以引起氣體沿膈肌主動脈裂孔或食管裂孔周圍的疏松組織進入縱隔，引起縱隔氣腫。縱隔內的氣體又會向上沿頸筋膜間隙溢到頸部皮下，甚至向面部、胸腹部皮下擴散，從而發生皮下氣腫。

一般來講，皮下氣腫對患者不會造成嚴重的影響，可以自行恢復，但嚴重的皮下氣腫能造成CO2潴留，產生高碳酸血癥。

而高碳酸血癥能抑制心肌和大腦皮層，使血漿中的兒茶酚胺含量上升2~3倍，導致平均動脈壓上升、心率加快，并影響患者麻醉后蘇醒。

患者術后出現皮下氣腫，怎么辦？

輕度的皮下氣腫，一般對患者影響不大，能夠在24~48小時內自行吸收，無需特殊處理。

但一旦患者出現大面積廣泛的皮下氣腫，同時伴有呼氣末二氧化碳異常升高的話，就要立即停止手術，放掉氣腹改為開腹手術。

同時，立即加大潮氣量，增加呼吸頻率（15~20次/分），適當地過度通氣（10~15ml/kg），排出患者體內潴留的CO2，不過得注意不能排出得太快，以免發生CO2排出綜合征。

由于皮下氣腫因CO2吸入過多會導致高碳酸血癥，還要記得及時應用堿性藥物。更換鈉石灰，以便更好地進行CO2的吸收，并監測血氣分析。如果患者還出現呼吸性酸中毒，可以酌情予以少量碳酸氫鈉糾正。

另外，當患者皮下氣腫比較嚴重時，還可以用無菌粗針頭，在產生氣腫的部位先進行消毒，然后將粗針頭插入皮膚，用雙手掌擠壓氣腫部位，將氣體擠向針頭部位，盡可能使氣體從針頭處排出。

在此過程中，應該給予患者大流量連續的氧氣吸入，麻醉還要適當降低氣道壓，以免損傷患者氣道（皮下氣腫會導致腹內壓增高，從而導致氣道壓增加）。

最后，由于皮下氣腫患者的CO2吸收緩慢，需要一定的時間，患者可能在這期間出現煩躁和其他并發癥，所以不要急于拔掉氣管插管，等酸堿平衡和血氣分析化驗正常，患者的生命體征平穩后再拔掉。

皮下氣腫可以預防嗎？

為防止皮下氣腫的發生，在施行腹腔鏡手術時，需要外科醫生和麻醉醫生共同防范。

針對皮下氣腫的發生原因，首先應規范操作，放置氣腹針后先用針筒行注水試驗，待生理鹽水注入后無液體流出就證明氣腹針確實進入腹腔內，再連接氣腹管道，進行充氣。

手術過程中，外科醫生不能頻繁地將氣腹針拔出插入，以免反復損傷腹壁組織，導致皮下氣腫的發生。同時，還要嚴格把控切口的大小，以免切口過大，氣體進入皮下組織。

而麻醉醫生最好將患者的腹內壓控制在12~15mmHg內，不能為追求視野開闊而盲目加大腹內壓。同時，隨時監測患者的呼氣末二氧化碳和血氣分析是否有異常，有助于及時發現皮下氣腫。

當然，術中還要仔細觀察，每隔一段時間，術者負責檢查戳卡周圍是否有皮下氣腫，而麻醉醫生負責檢查患者頸部、腋窩等組織疏松部位，仔細觀察有無腫脹、皮下捻發感、面色發紺。

手術結束后，盡可能將腹腔內氣體排除干凈，還要記得先關掉氣腹機，再去關CO2瓶的總開關，以免操作有誤導致CO2瞬間大量進入患者腹腔內。

綜上所述，腹腔鏡手術導致的皮下氣腫經常發生，外科醫生和麻醉醫生要做到有的放矢，密切配合，保證手術正常順利和保護患者安全。

來源：醫護多外科學霸

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