幽門(mén)螺桿菌（Hp）與各種胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病關(guān)系密切。Hp胃炎實(shí)際上是一種傳染病，不管有無(wú)癥狀和并發(fā)癥，均可通過(guò)唾液在母親至兒童、夫妻等家庭成員之間傳播；目前我國(guó)Hp感染率高達(dá)56%。
一、哪些人需要根除Hp？
1.長(zhǎng)期服用NSAID者：
非甾體抗炎藥（NSAID），增加Hp感染患者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID者，包括小劑量阿司匹林，推薦根除Hp。
2.長(zhǎng)期服用PPI者：
長(zhǎng)期服用PPI者，胃酸分泌減少，Hp定植從胃竇向胃體位移，發(fā)生胃體胃炎。根除Hp可降低或消除長(zhǎng)期服用PPI者胃體胃炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
3.維生素B12缺乏者：
Hp感染可能與維生素B12吸收不良相關(guān)，但維生素B12缺乏者多與自身免疫相關(guān)，根除Hp可起輔助作用。
4.胃病及相關(guān)疾病：詳見(jiàn)下表↓
二、Hp根除方案有哪些？
1、Hp根除的方案
第1種，三聯(lián)方案：PPI 阿莫西林 克拉霉素；
第2種，非鉍劑四聯(lián)方案：PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑。
第3種，鉍劑四聯(lián)方案：PPI 鉍劑 2種抗菌藥物（指南推薦）；10-14d。
推薦方案：國(guó)內(nèi)Hp對(duì)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%，目前已經(jīng)放棄三聯(lián)方案和非鉍劑四聯(lián)療法，僅推薦“鉍劑四聯(lián)方案”。
2、鉍劑四聯(lián)方案
鉍劑四聯(lián)方案：PPI 鉍劑 2種抗菌藥物；療程應(yīng)延長(zhǎng)至14d，除非10d治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。
第一聯(lián)，PPI（可任選一種）：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10~20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d，餐前半小時(shí)口服。
第二聯(lián)，鉍劑（可任選一種）：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。2次/d，飯前半小時(shí)口服。
第三、四聯(lián)，2種抗菌藥物（不能任選）：阿莫西林，四環(huán)素，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐后口服。餐后口服。
3、抗菌藥聯(lián)用方案
初次治療：國(guó)內(nèi)推薦的抗菌藥物聯(lián)用方案有7個(gè)（見(jiàn)下表），根除率85~94%。臨床應(yīng)根據(jù)藥物禁忌癥、抗菌藥物應(yīng)用史等，選擇其中的1個(gè)方案。
抗菌藥物應(yīng)用史：無(wú)論因?yàn)楹畏N疾病，既往使用過(guò)克拉霉素、喹諾酮類(lèi)藥物、甲硝唑的患者，對(duì)Hp有潛在的耐藥可能。在選擇初次治療方案時(shí)需要考慮。
補(bǔ)救治療：初次治療失敗后，補(bǔ)救治療可選用其它方案中的一個(gè)，不要重復(fù)已用過(guò)的方案。補(bǔ)救治療建議間隔2-3個(gè)月。
溫馨提示：克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥，原則上不可重復(fù)應(yīng)用。
三、深度解析四聯(lián)方案
1、PPI的選擇
PPI的作用：抗菌藥物在酸性環(huán)境中難以充分發(fā)揮作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。
個(gè)體差異：肝藥酶CYP2C19存在基因多態(tài)性（快代謝，中速代謝，慢代謝）。PPI的代謝產(chǎn)物無(wú)抑酸活性，快代謝者PPI抑酸作用弱，Hp根除率較低。
代謝者：建議選擇埃索美拉唑或雷貝拉唑，因?yàn)閮煞N藥物受CYP2C19酶基因多態(tài)性影響小，可提高快代謝者的Hp根除率。
慢代謝者：約15%的中國(guó)人屬于慢代謝者者，選用奧美拉唑時(shí)，奧美拉唑的體內(nèi)血藥濃度會(huì)顯著升高。
2、鉍劑的選擇
鉍劑的作用：鉍劑有直接殺滅Hp的作用，不會(huì)產(chǎn)生耐藥，可額外提高耐藥菌株根除率，短期應(yīng)用安全性良好（長(zhǎng)期使用可致鉍性腦病）。
鉍劑的其他作用：在潰瘍面形成保護(hù)膜，阻止胃酸、酶及食物的侵襲；與胃蛋白酶絡(luò)合而使其失活；增加粘蛋白分泌；促進(jìn)黏膜釋放前列腺素，而促進(jìn)胃炎愈合。
3、抗菌藥物的選擇
阿莫西林：抗Hp作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥（0~5%），不過(guò)敏者不良反應(yīng)發(fā)生率低，是根除Hp治療的首選抗菌藥物。
四環(huán)素：對(duì)青霉素過(guò)敏者，用耐藥率低（0~5%）的四環(huán)素替代阿莫西林。
呋喃唑酮：又名痢特靈，Hp耐藥率低（0~1%），口服僅吸收5%，胃腸道的藥物濃度高。
甲硝唑、克拉霉素：甲硝唑耐藥率約40%～70%，克拉霉素耐藥率約20%～50%。
左氧氟沙星：耐藥率20~50%，且與其他喹諾酮類(lèi)藥有交叉耐藥。含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。
四、需要同時(shí)服用益生菌？
根除Hp治療的方案中至少包含2種抗菌藥物。不僅根除Hp，還可能使胃腸道微生物群發(fā)生改變。
益生菌可在一定程度上降低Hp根除治療引起的胃腸道不良反應(yīng)。必要時(shí)可在根除Hp治療的同時(shí)或根除治療后補(bǔ)充益生菌，以降低抗菌藥物對(duì)腸道微生態(tài)的不良影響（有爭(zhēng)議）。
五、Hp根除的注意事項(xiàng)
1、基礎(chǔ)疾病：心臟病患者禁用克拉霉素；有活動(dòng)性中樞性神經(jīng)疾病者禁用甲硝唑；有癲癇史者慎用左氧氟沙星。
2、過(guò)敏史：詢問(wèn)藥物過(guò)敏史；有哮喘、花粉癥、濕疹、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病史者，慎用阿莫西林。
3、并用藥物：奧美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷療效；克拉霉素可抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降壓用。
4、個(gè)體差異：奧美拉唑受CYP2C19基因型影響大，雷貝拉唑影響小；呋喃唑酮可引起G-6PD缺乏者溶血性貧血。
5、用藥交代：PPI、鉍劑餐前半小時(shí)口服，抗菌藥物餐后口服；甲硝唑、呋喃唑酮用藥期間及停藥后1周內(nèi)禁用含乙醇的食物和藥物；左氧氟沙星躲著太陽(yáng)走。
作者：藥評(píng)中心
