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星期五
2018年8月
急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），后者又分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。盡管近年來(lái)ACS的治療措施不斷進(jìn)步，ACS的病死率在逐漸下降，但冠心病仍然是各種導(dǎo)致死亡疾病中首位[1]。在全部ACS患者中，STEMI患者僅占大約34%，而NSTE-ACS患者比例則高達(dá)約59%。
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2007年《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》首先推薦應(yīng)根據(jù)患者病史、疼痛特點(diǎn)、臨床特征、心電圖和心臟標(biāo)志物變化對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[8]。隨后2012年ACC/AHA相同指南再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)用危險(xiǎn)分層模型對(duì)懷疑ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層（IIa，B），建議使用模型包括TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險(xiǎn)評(píng)分、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）危險(xiǎn)評(píng)分及PURSUIT（Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）風(fēng)險(xiǎn)模型[8, 9]。
STEMI和NSTEMI的發(fā)病機(jī)制和冠脈解剖特點(diǎn)不完全相同，這使得二者的預(yù)后具有不同特點(diǎn)。與STEMI患者相比，NSTEMI患者的近期預(yù)后相對(duì)較好而遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較差[2, 3]。2005年來(lái)自美國(guó)伍斯特地區(qū)的數(shù)據(jù)就顯示，STEMI的院內(nèi)（9.7％與14.0％）、出院30天（9.5％與8.4％）的死亡率高于NSTEMI患者，但1年（11.4％與18.7％）的死亡率NSTEMI反而更高[2]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）研究長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果進(jìn)一步表明，盡管STEMI、NSTEMI和UA患者的5年隨訪死亡率差異并不顯著（19％、22％和17％），但是STEMI患者32％的死亡發(fā)生在院內(nèi)，而NSTEMI和UA院內(nèi)死亡患者比例僅占14％和3％[4]。
不同NSTE-ACS患者的預(yù)后存在明顯差異。對(duì)GUSTO-IIb、PURSUIT和PARAGON研究中26466名NSTE-ACS患者進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，患者的死亡率與其風(fēng)險(xiǎn)程度相關(guān)（圖1）[5]。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療能夠改善ACS患者的預(yù)后，但不同患者獲益程度不盡相同。TIMACS研究評(píng)估了早期（病變<24小時(shí)）與延遲PCI（發(fā)病≥36小時(shí)）策略對(duì)NSTE-ACS患者預(yù)后的影響，選擇以6個(gè)月死亡、心肌梗死和卒中為一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)早期PCI可使高危患者受益（HR=0.65，95％CI 0.48~0.89），而中低危患者則難以從PCI中獲益（HR=1.12，95％CI 0.81~1.56）[6]。Fox KA等人薈萃分析了FRISC-II、RITA-3和ICTUS研究的資料，結(jié)果顯示與藥物治療無(wú)效后選擇性PCI相比，常規(guī)PCI可降低患者5年心血管死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，其中高危患者絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)11.1％，而中危和低危患者僅分別降低3.8％和2.0％[7]。因此，NSTE-ACS患者的危險(xiǎn)分層對(duì)于指導(dǎo)患者的治療策略選擇具有重要意義。
2007年《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》首先推薦應(yīng)根據(jù)患者病史、疼痛特點(diǎn)、臨床特征、心電圖和心臟標(biāo)志物的變化對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[8]。隨后2012年ACC/AHA相同的指南再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)用危險(xiǎn)分層模型對(duì)懷疑ACS的患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層（IIa，B），建議使用模型包括TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險(xiǎn)評(píng)分、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）危險(xiǎn)評(píng)分及PURSUIT（Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）風(fēng)險(xiǎn)模型[8, 9]。
TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括了 7 個(gè)危險(xiǎn)因素：① 年齡≥65歲；② ≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素（高膽固醇、家族史、高血壓、糖尿病、吸煙）；③ 冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％；④ 近 1 周服用阿司匹林；⑤ 24小時(shí)內(nèi)有≥ 2 次心絞痛發(fā)作；⑥ ST段變化；⑦ 心肌損傷標(biāo)志物升高（CKMB或肌鈣蛋白）[10]。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)比較簡(jiǎn)單、易于記憶，研究顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分能夠較好地預(yù)測(cè)患者的14天全因死亡、心肌梗死與緊急再血管化的風(fēng)險(xiǎn)（圖2）[10]。
PURSUIT危險(xiǎn)模型中的危險(xiǎn)因素主要包括： ① 年齡；② 性別；③ 6周內(nèi)的心絞痛癥狀；④ 心率 ；⑤ 收縮壓；⑥心力衰竭的體征；⑦ 目前心電圖的ST段壓低（表１）[11]。相比TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，PURSUIT危險(xiǎn)模型納入的因素較多，能夠預(yù)測(cè)30天不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（圖3）[11]。但該危險(xiǎn)模型并沒有考慮到患者腎功能及心肌壞死量等因素對(duì)預(yù)后的影響。
而GRACE危險(xiǎn)評(píng)分納入變量較多，入院評(píng)估指標(biāo)包括： 年齡、 Killip分級(jí)、收縮壓、ST段變化、就診時(shí)心臟驟停、血清肌酐、初始心臟標(biāo)志物陽(yáng)性和心率（表２）。出院及門診評(píng)估指標(biāo)包括：年齡、心力衰竭史、心肌梗死史、心率、收縮壓、ST段變化、初始血清肌酐、心臟標(biāo)志物陽(yáng)性和非院內(nèi)PCI史[12]。由于GRACE危險(xiǎn)評(píng)分相對(duì)復(fù)雜、不易記憶，除采用人工計(jì)算方法外還可采用網(wǎng)絡(luò)版（http://www.outcomes-umassmed.org/grace/）、手機(jī)專用軟件或GRACE專用計(jì)算器進(jìn)行計(jì)算。GRACE評(píng)分可提供患者院內(nèi)和出院6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（表３），隨著GRACE分值增高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。而2009年P(guān)ieper等人提出改良GRACE評(píng)分也能很好預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。
大量研究證明，GRACE 評(píng)分對(duì)ACS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。加拿大的研究顯示GRACE危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)ACS患者院內(nèi)死亡的C統(tǒng)計(jì)量為0.842（P<0.001）[14]。西班牙的實(shí)踐則證實(shí)GRACE危險(xiǎn)分層低、中、高危ACS患者院內(nèi)死亡率分別為0.4％、1.3％和11.5％，而6個(gè)月死亡率分別為1.5％、2.9％和13.4％[15]。GRACE評(píng)分同樣也可有效鑒別患者5年的死亡風(fēng)險(xiǎn)。與低危患者相比，中危患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為2.14（95％CI 1.63~2.81），高危患者HR達(dá)6.36（95％CI 4.95~8.16）（圖4）[4]。
TIMI、PURSUIT和GRACE危險(xiǎn)評(píng)分模型納入的評(píng)分指標(biāo)既有相似之處又有不同（表４），決定了其對(duì)臨床預(yù)后預(yù)測(cè)效率的不同。來(lái)自葡萄牙的單中心回顧性研究顯示，三種危險(xiǎn)評(píng)分模型均可用于ACS風(fēng)險(xiǎn)分層，并能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者的30天和1年的預(yù)后（全因死亡率和非致命性心梗發(fā)生率的復(fù)合終點(diǎn)），但其預(yù)測(cè)價(jià)值存在差別（表５）。根據(jù)C統(tǒng)計(jì)量，PURSUIT和GRACE評(píng)分對(duì)于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)第30天和1年復(fù)合終點(diǎn)事件的區(qū)分性良好，但TIMI評(píng)分的C統(tǒng)計(jì)量相對(duì)較低。TIMI評(píng)分第30天和1年終點(diǎn)的擬合優(yōu)度良好；而PURSUIT和GRACE與1年終點(diǎn)的擬合優(yōu)度良好。同時(shí)，GRACE和PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)分層與心肌血運(yùn)重建術(shù)受益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)具有顯著的相關(guān)性。對(duì)于第30天終點(diǎn)事件來(lái)說(shuō)，三種危險(xiǎn)評(píng)分模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度沒有顯著差異；但對(duì)1年終點(diǎn)事件來(lái)說(shuō)，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度區(qū)分性優(yōu)于另外兩種危險(xiǎn)評(píng)分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（表６）[16]。
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