講者簡介
宋紅普，男，上海中醫藥大學傷寒金匱教研室副教授，碩士研究生導師。上海市中醫藥學會中醫臨床經典分會常務委員；上海中醫藥學會亞健康分會委員；上海市康復醫學會腫瘤康復專業委員會委員。
代表著作有《傷寒源流校注》、《體質的中醫學解讀》。
中醫家推薦
常常掛在嘴邊的“體質”，你知道它的概念嗎？體質的說法從何而來？經方醫學中也有體質理論？本文中，宋紅普老師會給大家細細道來“體質”的前世今生。
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我是《金匱》講師，一直在研讀《金匱》，同時我也做了一些體質方面的研究。近幾年經方比較熱，《金匱》和《傷寒》的關系是非常密切的，所以我有意識地用《傷寒》的一些理論來研究《金匱》，有一些個人的粗淺的體會，可能不一定非常成熟，我們可以一起探討下。
今天我講的題目是《體質理論與經方醫學》。我們學術界對經方的認識是怎么樣的？什么叫經方？還是有一些不同的認識。有人講經方本身就已經包含了理論，是一個體系。如果我們把經方看成是經典方，或者是經驗方，或者是仲景方的話，經方醫學這樣的一個概念應該還是可以成立的。
什么是體質？可能我們平時經常談到這個問題，可能每個人在腦子里面都有一個概念。體質這個概念，在不同的領域會有一些不同的含義。通常講到體質，大體什么意思我們可能都知道，但是怎么樣用文字表達出來，就不是一件很容易的事。其實學術界對體質概念的認識也是存在著不同的觀點，有人講體質主要是指生命的差異，有人認為體質包含心理，應該從身和心兩方面來解釋。
大概是從上世紀七十年代開始，體質學說的研究得到了比較快的發展，關于體質的概念，主要有三個基本認識：一、體質是個體的特性；二、體質通過不同個體或群體的差異表現；三、從“身”和“心”兩方面認識體質。對于第三點，我們中醫特別強調“身心相關”，如果單純從心理角度去理解體質，很顯然是不大符合中醫研究思路的。如果是單純從生理角度理解的話，也不符合中醫的“身心相關”的思維特點。所以我覺得體質概念應該既包含生理方面，又包含心理方面。通俗地講，什么是體質？日常生活中我們會發現，不同的人會有一些不同的差異，有的人可能稍微胖一點，有的人稍微瘦一點，有的人高一點，有的人矮一點，有的人只要外界的氣候環境稍微一變化他就感冒了，有的人可能疾風暴雨都沒有問題，這就是個體差異。我們中醫的體質研究也是以個體之間的差異作為研究對象的，而且我們要從身和心兩方面來認識體質。
體質是個體的身心特征，可以表現在生命的各個方面，包括身高、體重、外貌、身體狀況、易發疾病等等。但是，怎么去了解不同個體之間的差異呢？還是需要用我們中醫的基本思維方式去歸納、演繹、對比，通過和其他個體的對比，發現個體的基本特性。所以，體質又有個體體質和群體體質的講法。我們在研究體質的時候對群體體質比較重視，通過某一特定人群的一些特征，來了解這個人群的體質和特點。而對于個體體質，我們中醫學者在臨床的時候更多是通過中醫診斷的方法來了解。
相對來講，學界比較認可的體質概念是這樣的：體質是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，是人類在生長發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征。這個概念告訴我們，體質是受先天稟賦和后天因素共同的影響而形成。從形態結構、生理功能和心理狀態體現體質的特征，這個我們都比較容易理解。那什么樣的特征屬于形態結構，什么樣的屬于生理功能，什么樣的屬于心理狀態？而且還告訴我們它是“相對穩定的固有特質”，不像某些疾病，發展比較快，而且既然是“相對”，就說明它不是一成不變的，也會受到一些因素的影響。這個概念體現了體質的一些基本特點。
體質和疾病有什么關系？我們可以從生理和心理兩方面來理解。體質在生理上表現為形態結構、生理機能和心理狀態以及對外界刺激反應等方面的差異。其實我們中醫在理解體質的時候，可能更需要重視的是病理，體質在病理上表現為個體對某些病因和疾病的易感性或易患性，以及疾病傳變轉歸中的某種傾向性。就是說不同的人對某些外來的或者內在的致病因素的反應是不一樣的，可能是反應的程度不一樣，也可能是反應的結果不一樣。“疾病傳變轉歸中的某種傾向性”的意思就是得了疾病之后，也許開始是差不多的，但是隨著病情的發展，不同體質的人可能會發生不同的變化。比如有的人寒化了，有的人熱化了等等。這個變化比較多，《傷寒論》特別能體現這種不同的變化。
體質的概念在中醫里面出現的是非常晚的，大概是從葉天士的《臨證指南醫案》開始。在之前沒有體質這樣一個概念，但其實它是通過其他的一些名字來體現的。有關體質的介紹出現得非常早，比如大家看《靈樞·壽天剛柔》里面就有“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，其實就是先天因素影響體質的意思。在國外也有很多對人類不同個體之間的差異的學說，有些學說和體質概念的關系非常密切。比如古希臘的“四體液說”，巴甫洛夫神經學說，日本古川竹二的血型學說，韓國的“四象醫學”等等。但是這里面有的是講心理的問題，有的是講神經反應的速度、強度和靈活性，有的是和血型有關。總之，（這些分類）反映了人類很早就注意到了人和人之間的體質存在差異。當然，我們中醫里面的相關論述還是比較多的，除了剛才提到的，《黃帝內經》里面還有很多其他的論述，包括對體質的分類，有些我們耳熟能詳的，比如說《靈樞·陰陽二十五人》中根據五行，首先把人分為“木、火、土、金、水”五個類型，每個類型再結合“宮、商、角、徵、羽”五音，分成五類。而“五態人”的分類更傾向于心理特征的差異。另外還有“勇怯分類法”、“形志苦樂分類法”等等，比如說勇怯分類法，通過論述勇敢的人是什么樣子的，怯懦的人是什么樣子的，來表示五臟的功能、形體的健壯強弱等。我們現代中醫比較重視和臟腑關系比較密切的一種分類方法，對《內經》的分類方法可能重視得不夠。現在的分類方法更多的是通過五臟、氣血津液、陰陽來分。
中醫在整個發展歷程中都比較重體質和疾病的關系，因為兩者關系是比較密切的。我們非常熟悉的兩句話，“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，這個正氣，其實就包含了人體內在的對外邪抵抗的能力，以及自我康復的一個能力。“其人肥則風氣不得外泄，則為熱中而目黃；人瘦則外泄而寒，則為寒中而泣出”，肥胖的人和瘦的人對病邪的反應是不一樣的，《素問》中有這樣的論述。
從診斷上來看，《素問·經脈別論》里面講，“診病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也”，在診斷的時候還要注意病人體質的一些外在表現，在診治的時候需要考慮體質。《素問·疏五過論》中說“圣人之治病也，……從容人事，以明經道，貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始”，貴賤貧富、年少長、勇怯等等都是影響體質的因素，所以在治療疾病的時候，除了要考慮病證之外，還要考慮影響病人體質的一些因素。
“古之善用針艾者，視人五態乃治之，盛則瀉之，虛則補之”，這些我們都非常熟。這里提到了五態人，也就是所謂的太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人。韓國的“四象醫學”大體上和我的五態人的概念比較接近，他們有“四象人”，不同的人有不同的藥物和治法。華岫云在講具體的治療時講到，“治法總宜辨體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治。”“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽，此外感濕邪，必易于化熱”，這種人往往感受濕邪后容易化熱，變成濕熱。“若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪不易化熱”，這種人往往感受濕邪后不容易化熱，易患寒濕之證。外邪因體質的不同會發生不同的變化。
下面給大家簡單地梳理一下《金匱要略》里面跟體質有關的一些內容。
《金匱要略》和《傷寒論》里對體質現象并沒有比較明確的分類，但是有好多條文描述了某一體質的特征，比如“平人”、“強人”、“羸人”。平人這個概念在《內經》里面其實指的是正常的人，沒有病的人。而在《傷寒論》、《金匱要略》里面是外形看起來沒病，實際上在內里有臟腑損傷的情況，比如說“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”。對“強人”、“羸人”的用藥是不一樣的。對“盛人”、“瘦人”也是如此。《金匱》里面還提到有“虛弱家”、“尊榮人”、“失精家”，都是很經典的關于體質的一些描述。尊榮人容易得什么病？血痹。失精家容易得什么病？虛勞。還有“濕家”、“中寒家”、“飲家”。長期患某一個疾病，時間長了之后，體質會受到影響，所以在治療的時候也要考慮到，比如“瘡家”、“衄家”一般是不可以發汗的，因為本身陰血就耗傷了。
體質跟發病也有關系，比如從外感和內傷兩個角度來看，外感的“六經病”有“病發于陽”、“發于陰”的說法，但對“發于陽”、“發于陰”可能有不同的理解，我們可以認為它是發于三陽或三陰，也可以理解成外感風寒，以風為主是陽，以寒為主是陰。不管從哪個角度，感受外邪之后，由于體質的不同，有的表現為三陽病，有的表現為三陰病，這個理解是不會錯的。
太陽病，同樣是感受寒邪，有的人表現為有太陽傷寒（麻黃湯證），有的人表現為太陽中風（桂枝湯證）。而少陰病，我們都知道有少陰寒化證、少陰熱化證，這個是和體質有關系的。還有在陽明病篇里面的白虎湯及白虎加參湯，兩者區別在哪里？氣陰耗傷的不同。有氣陰的耗傷就用白虎加參湯。如果病人本身就有氣陰耗傷，那他得陽明病之后就表現為白虎加參湯證；可能他身體是偏熱的，得病以后直接就是白虎湯。或者，如果麻黃湯證沒有好好地治療，就容易發展成白虎湯。而如果桂枝湯證沒有好好治療，也可能發展成白虎加參湯證。為什么？和體質有關系。
發病和外感因素的關系很密切，在《金匱要略》里常看到的，病人發病，除了有外感因素之外，還有正虛的一面。大家想想，我們今天講的中風、歷節、血痹，是不是都首先有正氣虧虛，然后才有外邪入侵？
內傷病中也有很多，《臟腑經絡先后病脈證》里面講的“若五臟元真通暢，人即安和”，這和“正氣存內，邪不可干”意思是差不多的。“尊榮人，骨弱肌膚盛”，養尊處優的人外形豐盛，但是脾腎不足，容易感受風邪得血痹。“失精家”，時間長了之后容易怎么樣？首先是傷陰，然后會出現陰損及陽，陰陽兩虛。用什么方？桂枝加龍骨牡蠣湯。
女性體質和男性體質差別比較大，所以《金匱要略·婦人雜病篇》里面講婦女容易出現婦人雜病的病因時，強調了“虛”、“積冷”、“結氣”。女性容易耗氣傷血，容易被寒涼所傷，容易出現氣機的郁滯，所以會發生好多復雜情況。另外，因為“新產血虛”、“汗多傷津”，女性還易患痙、郁冒、大便難，這是女性。而男性，“男子脈浮弱而澀”，“男子平人”，仲景講到男子的時候就特別強調腎的問題，男子容易出現腎虛、虛勞、內傷發病。
我們知道在《傷寒論》里面有六經病，它們之間是可以相互傳變的。如果按照《傷寒論》條文總結的話，有循經傳、越經傳、表里傳。從陽明傳到太陰，盡管沒有明確的條文，但是我們知道如果在治療陽明病的時候過用寒涼，容易損傷脾，到太陰。《傷寒論》給我們這樣一個傳變的規律，那為什么有時候太陽病是傳到陽明病，有時候太陽病又到少陰病？這個就和體質有關系了。三陽病傳入三陰，往往是因為機體本身正氣不足，或者是三陽病失治誤治，損傷了陽氣所導致。在某些情況下，三陰病還可以回到三陽，向好的方向發展，就是我們講的臟邪還腑，陽氣恢復而驅邪外出，這也是和體質關系比較密切的。《傷寒論》里面比較重視陽氣，比如汗法有峻汗、微汗、解肌之分，下法也有峻下、緩下、潤下之別，就是因體質和病情的差異采取的不同的治法。
剛剛也講到，“瘡家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”是有陰血耗傷的，“強人”、“羸人”是本身體質的區別，在用藥的時候都要注意用量，尤其是用一些藥性比較峻猛的，量要稍微小一點。比如，仲景在小青龍加石膏湯方中特別強調“強人”服三升（約合現代的200毫升），“羸者”減之，小兒服四合（80毫升）。大黃附子湯中則是常人“煮取二升，分溫三服”，強人“煮取二升半，分溫三服”，烏頭煎是“強人服七合，弱人服五合”，十棗湯是“強人服一錢匕，羸人服半錢”，四逆湯是常人“附子一枚（生用），干姜一兩半”，而“強人可大附子一枚，干姜三兩”。明確提出來這是體質不一樣，所以用藥量也不一樣。
體質和疾病的轉歸預后也息息相關。六經病里面的三陰病“虛多邪少”，正虛比較明顯，其預后和陽氣多少關系密切。內傷雜病往往因為時間久，會有正氣的耗傷，體質變得比較虛弱，所以內傷雜病的預后和體質強弱關系也十分密切。正氣除了包括抗邪之外，還包括自我恢復的能力。如果在治療過程中誤治了，損傷正氣了，那預后也不會很好。比如厥陰病，它會因體內陽氣的多少，而表現為“寒熱錯雜”、“厥熱勝復”及“陽復太過”等類型，并影響著它的預后和轉歸。
對于雜病也是一樣的。比如“下利脈數，有微熱汗出，今自愈”，此時他的陽氣是較強的，容易好。而誤治之后的預后往往是不好，比如“濕家，下之則額上汗出，微喘，小便不利者，死。若下利不止者，亦死”，這是下法損傷正氣，預后不好。
在臨床上，體質的思想是在哪些地方體現出來的？我們看《金匱要略·臟腑經絡先后病》篇里面，在講病因和發病的時候，他講到“一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。三者，房室、金刃、蟲獸所傷”，這是講的病因和發病途徑。從這三個途徑來看，講的不僅是內傷，還和外邪有關系——“經絡受邪”。所以我覺得《金匱要略》這里不只在講內傷發病，還包括了外感病。
“若人能養慎，不令邪風干忤經絡；適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理”這句，其中“人能養慎，不令邪風干忤經絡”體現的是預防思想，主要有“內養正氣”和“外慎風邪”兩大預防法則，而內養正氣也是強調體質狀態。從“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之”到句末，講的是早期治療，防止病情進一步發展。這個條文其實和剛剛講的條文是對應的，對不同途徑的邪氣有不同的應對措施：“不令邪風干忤經絡”是和“經絡受邪”有關；“二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通”，和這里的“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”相對應，因為血脈相傳，壅塞不通了，所以使肢體重滯；后面“更能無犯王法，禽獸災傷”，則是針對第三條“房室、金刃、蟲獸所傷”。
從疾病的傳變來講，這個傳變和剛才講到的傳變是有點不一樣的，它不只是針對《傷寒論》原文，還進一步引申到溫病和伏邪，而且這個傳變和人的體質狀態有關。寒體的人患病容易是這樣一個傳變途徑：太陽→少陽→陽明→太陰→少陰→厥陰。熱體的人，如果患傷寒，傳變途徑多為太陽→少陽→陽明→少陰→厥陰，如果患溫病，傳變趨勢則是太陽→陽明→少陽→厥陰。而郁體的人，有點類似于所謂的“少陽人”，傳變途徑是太陽→少陽→太陰→少陰→厥陰。至于伏邪溫病，其傳變途徑多是太陽→少陽→陽明→少陰或厥陰→轉出少陽。我們都知道“冬傷于寒,春必病溫”，這個可能是感受的外邪，開始的時候是在太陽，沒有什么癥狀，后來由于體質的因素，或者由于氣候的因素，在新感的影響下引動伏邪，然后一路到少陽，甚至到陽明，比較嚴重的時候可以內陷少陰。如果到了少陰或者厥陰，若治療得法，或者體內正氣比較充足，那么可以轉成少陽，往比較好的方向發展。所以用藥的時候，根據傳變的規律，可以采用截斷的方法來治療。比如郁體之人，患外感的時候容易出現少陽證的表現，所以可以用柴胡桂枝湯，而不用桂枝湯。在臨床中，一些有肝膽疾病的人得了感冒之后，我甚至會考慮柴胡桂枝湯，當然還要對證。對于體質偏寒的人，如果出現白虎湯證，即《傷寒論》中所謂的“其背惡寒者”，就用白虎加人參湯，而不用白虎湯。這是從疾病傳變的角度來指導臨床。
黃煌教授特別強調的從“藥證”到“藥人”、從“方證”到“方人”，其思路來源于方證相對的觀點，然后從方證再到體質。關于藥證和方證的認識，我國古代的一些醫家就比較強調藥證和方證的問題，但后來日本的經方家對“方證相對”發揮得比較多。近幾年好像又回來了，現在國內有些經方家也比較重視“方證相對”的問題，所以他們的辨證里面除了《傷寒論》的六經辨證和《金匱要略》的臟腑經絡辨證，還特別強調要辨方證。
有些人在生病之后，因為其特殊的體質，往往用某一個藥為主的方，或者是用某一個方來治療，效果就比較好。所以有些經方家就把這類人稱為“藥人”或者“方人”。如果在臨床上比較注意觀察的話，可以發現一些特別的規律，這個規律反過來能夠指導我們用藥。比如這個人是一個桂枝人，或者他是一個桂枝湯體質，那么你在治療他的時候就可能要多去考慮以桂枝為主的方，或者用桂枝湯加減。
關于藥人的說法中，有比較典型或者相對比較成熟的一些提法，比如說，桂枝體質、麻黃體質、柴胡體質、大黃體質、黃芪體質等等。那么這些體質的人有什么特異的表現呢？接下來我們做個對比。如果你對《傷寒論》或《金匱》中的類方比較熟悉的話，可能能夠想起一些基本的體質特點，比如說麻黃和桂枝相比較，麻黃體質的人腠理比較致密，而桂枝體質的腠理是相對比較疏松的，皮膚偏白的。柴胡體質則是具有一定的抑郁特征。
我們可以舉具體的例子，比如桂枝體質的患者，皮膚比較白，缺乏光澤，皮膚濕潤，口唇暗淡不鮮紅。說明什么？說明他的血液循環不是很好，我們都知道桂枝有溫經通脈的作用。體型偏瘦的比較多，為什么？桂枝的作用，其實除了太陽之外，經常用在太陰病，也就是用于脾胃的時候比較多。一般桂枝體質的人脾胃都比較差，體型偏瘦的比較多。肌肉比較堅緊，一般沒有浮腫，腹部平，腹部的肌肉較硬，缺乏體力，嚴重的話是腹部扁平而腹直肌拘急。桂枝體質常會有哪些疾病？循環系統疾病、消化道疾病、營養不良之類。這類患者就適合長期服用桂枝以及桂枝湯類方，代表方如桂枝湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。如果對藥證、方證比較熟的話，你在治病的時候結合方證、藥證的特點，可能效率會高一點。
比較典型的還有柴胡體質：面色暗黃，肌肉比較堅緊，比較容易緊張，比較敏感，主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化比較敏感，情緒波動比較大，容易受到情緒的影響等。大家知道柴胡類方在治療情志病的時候用得比較多一點，如柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散，治療抑郁癥特別好用。這類體質的患者適合長期服用柴胡以及柴胡類方，如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等。此類患者在疾病狀態中多表現為氣機郁滯或逆亂，或外邪郁于半表半里不易透發，或肝膽胃的氣機易于逆亂，或氣滯，或血瘀，我就不詳細展開了。
還有黃芪體質，這類患者在疾病狀態中多表現為肺脾氣虛，或表氣不固，或氣虛血瘀，或氣虛濕阻，或中虛等。比如一些虛胖的，肌肉無力的，肌肉松軟的，容易感冒的，多半是黃芪體質。當然，除了經方，還有后世的一些方劑如玉屏風散，也是類似的體質。
剛才講的是“藥人”，那么“方人”呢？“方人”就是在體型體貌、心理行為特征、發病趨勢等方面有共同的特征，并且適合使用某方的一類患者。我們從這些經典方的適應癥上可以歸納出這個類別的體質上的一些共同的特征。比較典型的如大柴胡湯體質：身體比較壯，胸圍比較大，頸項粗短，腹部充實，腹肌緊張，往往胃脘區脹飽不適，劍突下按壓有抵抗感、不適感或壓痛，而且這種人往往是A型性格。大家知道A型性格是什么樣的嗎？有比較強的競爭意識，容易緊張，比較急躁，情緒比較激動。大柴胡湯體質往往以青壯年和中老年女性居多，這種人容易得高血壓、冠心病、膽囊炎、膽結石等疾病。在治療膽囊炎、膽結石的時候，多以大柴胡湯為基本方進行加減。溫經湯體質：體內有瘀，表現為肌膚干燥的情況，比如手掌、腳掌干裂。包括一些更年期的女性，我們常用溫經湯來調節她的內分泌。黃芪桂枝五物湯體質就是我們講的“尊容人”。 桂枝茯苓丸，我們知道它是一個活血化瘀的經方，所以桂枝茯苓丸體質的主要以瘀為主，有時還有點熱，有干燥的癥狀。這種體質的人以生殖系統的疾病、皮膚病、周圍血管病和五官科疾病為多見。
另外，“方人”、“藥人”里面還有一些特別的望診特征。比如我們經常提到的“干姜舌”，就是舌苔比較厚，比較濕的舌；“葛根背”就是我們講的“項背強幾幾”；“黃芪肚”是虛胖且大而軟的肚子。從半夏厚樸湯的角度去考慮，比較亢奮、炯炯有神的眼睛就叫“半夏眼”；容易干燥的手是“溫經湯手”；還有大柴胡湯體質的蘋果形的肥胖稱為“紅蘋果體型”。這里就簡單地給大家提示有這樣一個思路。
用藥的時候要辨別體質，同時也有一些宜忌。比如外感和內傷，外感的時候，往往沒有很明顯的正氣虛，而內傷病則相反。所以在用藥時，外感往往是用比較急、猛、重的一些藥，而內傷則往往用比較緩的藥、扶正的藥多一點。在《傷寒論》里面，還有一些“可”與“不可”的論述，有的是指病本身的“可”與“不可”，有的則是指病人體質上的“可”與“不可”。如果大家仔細去歸納的話，會發現里面的描述和體質關系是比較密切的。還有就是中病即止，比如昨天馮老講到的用大承氣湯急下存陰治療陽明痙病“得下止服”的問題。另外，從大的方面來講，我覺得可以將顧陽與護陰歸為傷寒和溫病的問題，因為傷寒容易傷陽，溫病容易傷陰。
后面我們就結合經方，談談體質研究里面的一些問題，來做一些思考。
體質這個詞，首見于《臨證指南醫案》。在此之前有許多和體質有關的一些名詞，這些名詞其實非常復雜，我大概也搜集了一些文獻，比如說稟質，賦稟，稟賦，在《千金要方》里面說，“凡受胎三月，逐物變化，稟質未定”，強調先天因素，提示我們要重視養胎的問題。《小兒衛生總微方論》里面也有，“人之賦稟，自受胎至氣化，自成形至生養．亦皆由焉”。《景岳全書》則說 “以人之稟賦言,則先天強厚者多壽,先天薄弱者多夭”。還有氣稟、氣體的說法，氣體在這里是和體質類似的一個概念，跟我們現在的概念差別比較大一點。“有偏陰偏陽者，此氣稟也”，后面說到“太陽之人、太陰之人”，這應該是和《內經》里的五態人對應的，陽氣比較旺的屬于太陽之人，陰氣比較盛的是太陰之人。“太陽之人，雖冬月身不須棉，口常飲水，色欲無度，大便數日一行，芩連梔柏大黃芒硝，恬不知怪”，很顯然這是熱盛的一種類型，需要用清熱瀉下的一些藥。而太陰之人呢，“雖暑月不離布衣，食飲稍涼，便覺腹痛泄瀉，參術姜桂，時不絕口”。“顧人氣體有虛實之殊，臟腑有陰陽之異，臟器各有強弱，稟賦各有不同”，這里談到氣體有虛實之分，大家要理解這個氣體的含義。另外，《傅青主女科》滑胎散的加減法里面也提到氣體，“如氣體虛弱人加人參、白術，隨宜服之。 如便實多滯者,加牛膝二錢”。《醫學源流論》里講，“氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆”，這個其實和我們《內經》里的說法是比較類似的，只不過他這里用的名詞是氣體，也是和體質有關的一個講法。
有形質的說法，“血肉有形，充養身中形質故也”，這也是《臨證指南醫案》里面的說法。還有一本叫做《臨癥驗舌法》的書里面講到，“凡舌見黃色干燥，而形至反見胖瘦者，脾胃氣血兩虛”，這里主要指舌的形態和體質的關系。
還有氣質的說法，心理學經常講氣質，我們日常生活也經常說某個人氣質好，但和中醫學里面的氣質是有點區別的，中醫的氣質是指個體胚胎發生發育的時候，因為感受氣的不同，有了原始的差異。然后隨著身體的發育和生理的成熟，這種差異逐漸更明顯，表現為每個人特有的人格心理特征、性格、體態。
背景類似的人，體質特點也是相似的。體質是可變化的，但是它這種變化強調的是可變，不是迅速地變，一般是在比較長期的一個過程，在受到某種因素的影響下才會發生一些變化。所以我們可以用一些藥物來適當的對體質進行調整或者調理。但是體質的調整絕對不是容易的事情，可以達到什么效果呢？比如說，他原來容易得的疾病，經過調理以后不容易再得了。這是我對體質特點的理解。
第三點，體質和病證的關系，這可能是我們研究體質的人比較迷茫的一個問題。體質與病證到底屬于什么關系？既有陰虛體質，又有陰虛證，到底怎么去理解？我是這樣理解，首先，體質本身是一個生理概念，它不是病理概念。但是，有病理體質，是吧？病理體質就是除了平和質之外，有些偏頗的體質。但病理性體質是不是一定發病呢？也不一定，他可能位于我們所謂的“中間狀態”，或者說容易發生某些疾病，對外界的影響比較敏感。而病或者證，是一個病理概念，一定是生病后才有病、證的概念。但是生病之后有沒有體質的問題呢？一個人的生理和病理，包括心理的特點，是伴隨著人的一生的。即使得了病之后，或者在這個疾病的發生發展過程中，也能反應這個體質的特點。體質影響疾病的發生發展轉變。得了病依然有體質的存在，只不過我們在了解某一個人的體質特點時，可能更多是從生理狀態下去了解。在病理上，體質表現為個體對某些疾病的易感性，以及疾病轉變轉歸過程中的傾向性。
然后，大家看上面這幅畫（圖左），什么感覺？每個人的標準不一樣，有的人覺得很好，有的人覺得不是很完美，是吧？這幅圖呢（圖右）？前面的樹本身比后面的樹碧綠，比較生機盎然，是吧？但是你看整體，后面的樹比前面的顯得更好一點吧？我們講體質和病證的問題，其實也是一樣的。如果用這兩幅圖片分別表示兩種疾病狀態，可以用圖畫的背景來表示體質，前面有干有枝的則看作疾病的證候，或者說疾病的癥狀。通過癥狀和體質，共同反應出了這個人患病后的基本特征。
如果要進一步解釋的話，我們可以把病比喻為一張畫面上的特異性圖像，體質是畫面上的底色，各種特異性病變是前景的花樣，是在體質因素前提下發生的，兩者是相互影響的。這種圖像反應了人的生理病理狀況，拋開任何一方，信息都是不完整的。
另外，在疾病由發生到痊愈的過程中，體質是相對穩定的，而證是相對多變的。但體質的因素能夠影響疾病的過程。我稍微歸納一下，可能不一定很準確。在人的不同狀態（正常、亞健康、疾病態等）下，關于體質和疾病：①無病的平和體質，這是非常理想的一種狀態，但很少有人能達到，嬰兒多一點。②病理體質狀態，但是沒有生病，或者只是有一些虛弱，有一些功能的失調。③有病而體質正常，比如一些急性病，或者疾病早期，還沒有影響到體質。疾病對體質的影響往往是在慢性病或者急危重的病中體現得明顯一點。④得病且體質也屬于病理性體質，主要是一些慢性病進程中，或者是病理性體質的人又得了新的疾病。
體質的分類是怎么來的？剛才給大家講了一些。古人可以依據長期的觀察和思考，通過歷代醫家的臨床經驗和積累歸納而來。而現在科學發展比較快，我們研究體質，有時候會做一些數理分析，做一些調查，也會發現一些規律性的東西。還可以結合當代醫家的臨床體會和總結，比如黃煌教授的“方-病-人”體系對體質的歸納。
體質分為幾種類型，各種類型有什么特征，在人群大概占有多少的比例等等，這些都屬于標準化的。標準化的好處是便于研究，便于推廣。而在診治疾病過程中，臨床經驗的積累則更容易用得上。
除了這些標準化的分類之外，我覺得還有另外一種途徑——通過反應體質特征的不同維度來進行描述，這個維度可以是形態，可以是功能，可以是結構，可以是數理分析，也可以是問卷調查。比如，每個問卷會有不同的子量表，一個子量表的得分可以作為一個維度，去描述某一個個體體質的一些特征，然后把不同子量表的得分綜合一下，可以做出一個模型來。所以是可以通過定量的方法來綜合評測某個人的體質特征的。當然，這個費用比較高昂，還需要我們的現代科技協助。
人體是一個非常復雜的系統，我們可以用中醫理論特別強調的一些思維方式和方法，去考慮體質的特征。比如可以從寒熱虛實的角度，可以從氣血津液的角度（日本漢方里常把氣血津液叫氣血水）等角度。還可以從五臟功能體系、年齡階段、周圍的環境等維度，去建立模型。如果真的做的話，是非常非常復雜的。比如做問卷調查時候，不同的維度上會有不同的得分，尤其是大部分人不是單純的某一個體質，而是都有兼夾體質的體質特征時。我們現在比較通行的九種體質的分類方法，是個二維的模型。大家想想，所謂的氣血水、陰陽、虛實，其實是有交叉的，所以可以做一個三維的圖，而不只是在二維。
另外，體質和年齡、性別也有關系。從少兒時期的稚陰稚陽，到中年的壯陰壯陽，到老年的衰陰衰陽，體質的狀態變化都相應的特征，我們叫體質過程。不同的年齡段也會有一些相對理想的狀態，也有相對偏頗的狀態。做模型的話都要考慮到。而性別對體質的影響也非常大，男性和女性有明顯不同的地方。男性以腎為先天，以精為本，女子以肝為先天，以血為主。所以做模型的話，可以男性做一個，女性做一個。加上時間的變化，就成了四維模型了。
最后，關于經方運用的思維方式與體質理論，我有一些思考。首先，個人覺得《傷寒論》也好，《金匱要略》也好，關于辨證方法，《傷寒論》是先辨六經，后辨方證。《金匱》是先辨病再辨方證。我個人理解，它的辨證方法是辨證和辨病相結合，只不過《傷寒》辨的是六經，《金匱要略》辨的是病癥，其實是統一的。而對六經的認識，昨天馮老講的，強調的是陰病陽病，陰病陽病分別有表陽證、半表半里陽證、里陽證和表陰證、半表半里陰證、里陰證,這里的表里不是表證和里證的問題，而是疾病反應的部位。對六經的這種理解，在臨床診治疾病的時候，是通過“合病”“并病”來思考和分析一個人的病情，然后遣方用藥的。
還有一種是“六經氣化說”，六經氣化說認為六經和“臟腑、經絡”都是有關系的，這個角度的理解可以把《傷寒》的某些病癥對體質的影響貫通起來。我整理了一下六經氣化說的特點，它有個核心的觀點，以臟腑為氣，以氣血精津液為原料，通過經絡的傳送，來實現物質的轉化。這是對人體生理的認識，把臟腑、氣血、精、津液和經絡統一了起來。然后，通過經絡系統，可以把十二經絡歸到三陰三陽六經之中，通過三陰連臟，三陽連腑，通過氣血精津液的參與，實行氣化。這是對《傷寒論》“六經”理解的進一步拓展。六經辨證是辨六經為病，也就是某一經的病，而不是某一個病。三陽傳變，三陰遞進。三陰遞進是什么？比如說由太陰到少陰到厥陰。那么，太陰是三陰之始，少陰里面，少陰的病證往往會包含有三陰的病變。比如從理中丸到附子理中丸，附子理中丸的附子是少陰，而理中丸是太陰經的。厥陰病中可能又有太陰少陰的一些表現。這樣來理解。
通過對《傷寒論》“六經”的研究，可以把這種思維方式和體質聯系起來。在早期的研究中曾有人提到過“六經人”的說法，但是可能進一步研究有一定的難度，所以現在這種提法比較少見。
有人結合六經的生理病理，歸納了三陰三陽體質。并認為“六經辨證實際上就是在辨三陰三陽六系統病變基礎上，參照患者不同體質類型所進行的方劑辨證”。太陽體質的人一般用的是麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、小青龍湯。而陽明體質的人則多是承氣湯類。這是少數研究者的一個思維方式，并不一定非常合理，只是給大家一個思考。
我說的是比較多，比較雜，如果在思路上能給大家一些啟發的話，我覺得就夠了，有些可能說得不是非常準確，大家可以去思考，去探討。
我講的內容就到這里，謝謝大家。
翻譯：采采 楊夷君
校對：王春穎 王婷 景松 陳劍城
編輯：朱麗莉
· 本文章為宋紅普老師2017年上海市“中醫經典與現代化——經方學習與應用”研究生暑期學校的講課，由“中醫家”協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。
