本期我們來(lái)聊聊穩(wěn)定性冠心病患者該如何正確選擇的治療方式……
隨著冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者各種多支病變、復(fù)雜病變的處理日趨完善，且手術(shù)成功率也顯著提高，造成穩(wěn)定性冠心病患者越來(lái)越多。
那么，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療兩種血運(yùn)重建方法之間，以及與單純優(yōu)化藥物治療相比，在改善預(yù)后、減少心血管死亡率方面是否存在差異？穩(wěn)定性冠心病患者該如何合理選擇及優(yōu)化不同的治療方案呢？
什么是穩(wěn)定性冠心病
傳統(tǒng)意義上穩(wěn)定性冠心病指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛是臨床最常見(jiàn)的一種心絞痛。它是指在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)(病程穩(wěn)定1個(gè)月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時(shí)間、誘因及緩解方式均相當(dāng)固定。
2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》提出穩(wěn)定性冠心病不僅涵蓋穩(wěn)定性勞力性心絞痛，同時(shí)包括既往已明確的冠狀動(dòng)脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者。
各種治療方法的比較
1、裸金屬支架和藥物治療的比較
2007年《新英格蘭雜志》發(fā)表的COUＲAGE 研究比較了藥物聯(lián)合介入治療和單純藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果。
本研究提示金屬裸支架處理穩(wěn)定性冠心病患者，并不能較藥物組降低死亡率或再發(fā)心肌梗死率、改善長(zhǎng)期預(yù)后。同時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物治療及危險(xiǎn)因素的積極干預(yù)均能降低斑塊易損性，減少心血管事件。
2、藥物支架和藥物治療的比較
2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)( ACCF) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)( AHA) PCI 指南專家委員會(huì)匯總分析了61項(xiàng)關(guān)于介入治療的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，相對(duì)于藥物治療，藥物支架治療能改善患者的心絞痛癥狀而未能改善穩(wěn)定性冠心病患者的生存率。
同時(shí)，介入治療會(huì)增加短期心肌梗死的發(fā)生率，且并未降低長(zhǎng)期心肌梗死的發(fā)生率。
3、冠脈搭橋治療和藥物治療的比較
1994年Lancet 發(fā)表了一項(xiàng)跨度10 年的回顧性研究，結(jié)果顯示，搭橋組5年、7年、10年的死亡率顯著低于藥物治療組，左主干組死亡率較單支/雙支/三支病變組死亡率下降幅度更大。通過(guò)臨床和血管造影危險(xiǎn)因素分層發(fā)現(xiàn)，低危組，冠脈搭橋治療與藥物治療相比，生存延長(zhǎng)。
由此得出，冠脈搭橋治療較藥物治療顯著降低死亡率，尤其對(duì)于高危、中危的穩(wěn)定性冠心病患者可延長(zhǎng)生存期。
4、冠脈搭橋治療和冠脈介入支架治療的比較
2011年ACCF/AHA指南指出，對(duì)于左主干病變、三支病變、含前降支近段的雙支病變、疑為缺血誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速所致猝死患者復(fù)蘇成功后的患者; 對(duì)于有大面積心肌缺血的雙支病變、前降支近段的單支病變及合并心功能不全( 射血分?jǐn)?shù)35% -50%) 的冠心病患者，冠脈搭橋手術(shù)要優(yōu)于冠脈介入支架治療。
5、合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建方式的選擇
基于諸多研究，對(duì)于合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建《2014版歐洲心肌血運(yùn)重建指南》建議：
對(duì)于多支病變和(或)有缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，對(duì)于穩(wěn)定性多支病變且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)患者，優(yōu)先建議冠脈搭橋手術(shù);
對(duì)于穩(wěn)定性多支病變且SYNTAX 積分≤22 的患者，應(yīng)考慮冠脈介入支架治療; 推薦優(yōu)先選用新一代藥物支架。
盡管對(duì)糖尿病合并多支病變的穩(wěn)定性冠心病患者建議首選冠脈搭橋，臨床實(shí)際工作中，還應(yīng)全面衡量。
評(píng)估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)、肺功能、腎功能、營(yíng)養(yǎng)情況及心理狀態(tài)能否承受外科手術(shù)，再對(duì)全身情況適合外科手術(shù)的患者進(jìn)行合理的冠脈支架介入治療或藥物治療。
綜上所述，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者的治療策略，應(yīng)以優(yōu)化藥物治療和改善生活方式為基石，在指南的指導(dǎo)下規(guī)范選擇冠脈搭橋手術(shù)、冠脈支架植入術(shù)或單純優(yōu)化藥物治療。
金屬裸支架優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，第一代藥物支架優(yōu)于金屬裸支架，但均未能降低患者遠(yuǎn)期死亡率。第二代藥物支架能降低全因死亡率，獲益接近冠脈搭橋手術(shù)。合并糖尿病的多支病變穩(wěn)定性冠心病患者，建議首選冠脈搭橋手術(shù)。（張之瀛 美中宜和綜合門診中心）
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