同學(xué)們好，我們上課。
厥陰病篇我們上次談了厥陰病的寒熱錯(cuò)雜正，其中烏梅丸的適應(yīng)證、干姜黃芩黃連人參湯的適應(yīng)證是我們應(yīng)當(dāng)掌握的重點(diǎn)。
我們也談了厥陰的厥熱勝復(fù)證。所謂厥熱勝復(fù)證從臨床癥狀上來看，發(fā)熱和厥冷、下利交替發(fā)生。發(fā)熱提示了陽氣占優(yōu)勢(shì)，厥冷和下利提示了陽氣衰退.在厥陰病篇，就以厥利和發(fā)熱天數(shù)多少的對(duì)比來判斷這個(gè)病人是陽氣占優(yōu)勢(shì)呢，還是陽氣衰退占優(yōu)勢(shì)，以此來判斷病是往好的方面轉(zhuǎn)化還是往壞的方面轉(zhuǎn)化。
我們上次課的最后也談到了，這到底是一個(gè)什么病證。到今天還沒有一個(gè)定論，留給大家今后去做研究。
下面我們將新課，厥逆證的證治。
我們?cè)谪赎幉〉拈_頭曾經(jīng)說過，趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證并治這個(gè)題目下，曾經(jīng)附了厥利嘔噦（yǔe）附，因此在厥陰病前就有，以手腳發(fā)涼為主的這樣一組證候。“厥”字在《傷寒論》中如果是指癥狀的話，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣，或者是陰精、或者是陽氣的不足，四末失溫、四末失養(yǎng)可以造成手足厥冷，或者是病理產(chǎn)物的組滯，使陰陽氣不能運(yùn)行于手足，也可以造成手足厥冷，或者氣機(jī)疏泄的失調(diào)，陽氣被郁在體內(nèi)而不能外達(dá)，也可以造成手足厥冷。所以厥陰病篇的第337 條說，“凡厥者，陰陽氣不能順接，便為厥，厥者手足逆冷是也。”我們可以把這句話看成是厥證的提綱。
大家打開將以197 頁，原文337 條。所謂陰陽氣不相順接，它應(yīng)當(dāng)是一種病理的異常的變化，正常的情況下，就應(yīng)當(dāng)是陰陽氣相順接。這么說一個(gè)籠統(tǒng)的話，朱家有許多不同的解釋，實(shí)際上是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的概念。人體的陰血和陽氣運(yùn)行周身，在外溫養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)四肢末梢，在里溫養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)五臟六腑。陰精和陽氣運(yùn)行周身，如環(huán)無端，這就叫陰陽氣相順接。陰精和陽氣運(yùn)行周身，如環(huán)無端，就像一個(gè)圓環(huán)，哪個(gè)是開始，哪個(gè)是終結(jié)，區(qū)別不出來。陽氣也是這樣運(yùn)行，陰血陰精也是這樣運(yùn)行，這樣的正常運(yùn)行就叫陰陽氣相順接。那么什么叫陰陽氣不相順接呢，實(shí)際上剛才我們已經(jīng)做了解釋，不管是什么樣的原因，或者是陰精陽氣的不足，或者是病理產(chǎn)物的阻滯，或者是氣機(jī)的郁遏，使陰精、陰血或者陽氣不能外達(dá)手足，就會(huì)造成手腳發(fā)涼，這就形成了厥證。所以陰陽氣不相順接可以看作是導(dǎo)致厥證的總的病機(jī)。
作為一個(gè)厥，他的癥狀表現(xiàn)是什么？在《傷寒論》中的這個(gè)厥，作為一個(gè)臨床癥狀，就是指手腳發(fā)涼。“手足厥冷是也”就是指的手腳發(fā)涼。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，這個(gè)厥有時(shí)候是指手足厥冷，有時(shí)候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時(shí)的意識(shí)的喪失、暈厥，而《傷寒論》里的厥就是專指手足厥冷，不包括暈厥在內(nèi)。所以我們可以把337 條，或者把它當(dāng)成厥證的提綱，這條條文是我們要求大家背誦一百多條文之一。
下面就具體地討論常見的厥證。
首先是熱厥。熱厥的基本病機(jī)是什么？是熱邪內(nèi)伏，使陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)，因?yàn)槭菬嵝皟?nèi)付，使陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)，它的病因是因?yàn)闊嵝?，所以把它叫做熱厥。怎么判斷這個(gè)厥冷是熱厥？335條，“傷寒，一二日至四五日，厥者比發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”這一條就提供了診斷熱厥的依據(jù)。要診斷熱厥的話，應(yīng)當(dāng)先熱后厥，見厥而熱不退。這個(gè)病先有發(fā)熱，提示了這是個(gè)熱證，隨后熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)郁，使陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)，出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。但這個(gè)時(shí)候發(fā)熱仍然是持續(xù)存在，從病史上來看，這種厥才是熱厥。為什么要這樣來分析呢，大家想一想，那個(gè)陰盛格陽證，有沒有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡臥，四肢厥逆，這是陽衰陰盛證。等發(fā)展到陰盛格陽的時(shí)候，有身熱反不惡寒，有身熱，這個(gè)時(shí)候畏寒踡臥雖然沒有了，但是下里清谷，自利而渴，手足厥冷的癥狀仍然存在，這個(gè)厥我們把它叫做什么呢？叫做寒厥，所以寒厥發(fā)展到最后，出現(xiàn)陰盛格陽的時(shí)候，病人有厥冷、有發(fā)熱，而熱厥有寒冷有發(fā)熱，那這兩個(gè)你在臨床上判斷它是寒厥呢，判斷它是熱厥呢？這必須從病史上來判斷，如果這個(gè)人是先厥后熱，我們反過來，
見熱而下利清谷不止，這是什么？這是寒厥的陰盛格陽，所以判斷熱厥和寒厥這兩個(gè)證候，一個(gè)是真寒，一個(gè)是真熱，那你要判斷錯(cuò)的話，用藥那是南轅北轍，必然造成不良后果。所以我們?cè)\斷熱厥的時(shí)候，它應(yīng)當(dāng)先有熱證，隨后發(fā)展到邪熱內(nèi)閉而見到厥，雖然見到厥冷了，但是仍然是高熱不退，這才是診斷熱厥的指征，而且也是和寒厥相鑒別的。這是診斷熱厥的第一個(gè)指標(biāo)。
第二個(gè)指標(biāo)呢，是“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說，對(duì)于熱厥來說，熱厥內(nèi)閉、熱厥內(nèi)伏的程度是成正比的。熱厥，手腳越?jīng)觯f明它熱邪內(nèi)閉的程度也越重。
熱厥證今天我們臨床上見于什么證候，兒童比較多見，因?yàn)閮和倪@種神經(jīng)調(diào)節(jié)功能比較差，一發(fā)熱就容易導(dǎo)致熱邪內(nèi)郁，熱邪內(nèi)閉，出現(xiàn)手腳發(fā)涼。對(duì)于成年人來說，出現(xiàn)熱厥，病情常常比較重，比方說感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周圍循環(huán)不良，手腳必然是冷的、涼的。原來有一個(gè)感染、有發(fā)熱，后來出現(xiàn)了手腳發(fā)涼，作為一個(gè)臨床醫(yī)生來說，就要高度警惕感染中毒性休克的發(fā)生。所以對(duì)成年人見到熱厥，病情相對(duì)來說就比較重一些。熱厥，里熱沒有成實(shí)的，在治療上用清法。熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，當(dāng)然是用下法。用清法用那個(gè)方子？下面我們學(xué)習(xí)350 條的時(shí)候會(huì)提到。
現(xiàn)在335 條說“厥應(yīng)下之”指的是熱厥里熱已經(jīng)成實(shí)的，可以瀉下。我想請(qǐng)問大家，瀉下用那個(gè)方子合適一些？有說承氣湯的，有說大柴胡湯的，哪個(gè)更合適？應(yīng)當(dāng)說熱厥有熱邪內(nèi)閉，氣機(jī)失調(diào)的問題，又有實(shí)熱阻滯于體內(nèi)的問題，所以大柴胡湯相對(duì)來說更為合適，因?yàn)榇蟛窈鷾瓤梢郧逍乖诶锏臐駸嵝皻猓钟胁窈鷾柰庥簦虼藢?duì)于熱厥用大柴胡湯是最合適的、最恰當(dāng)?shù)?。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）的病人，有高燒、有周圍循環(huán)不良的傾向，就是還沒有發(fā)生休克，休克前期的一些表現(xiàn)時(shí)，就及早的用大柴胡湯，所以有人居然說，大柴胡湯有抗感染中毒性休克的作用，我們今天雖然不能這么說，但是他對(duì)熱邪有內(nèi)閉的傾向，已經(jīng)出現(xiàn)手腳發(fā)涼的時(shí)候，用大柴胡湯，特別是里熱已經(jīng)成實(shí)的用大柴胡湯應(yīng)當(dāng)有良好的療效。“而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”， 一個(gè)熱厥的病人，你見到發(fā)熱，不要想到只有發(fā)汗才能退熱，如果你見到發(fā)熱，想用發(fā)汗的方式來退這種熱，而誤用辛溫發(fā)汗法的話，那么不就是“以熱助熱”嗎，特別是里熱已經(jīng)成實(shí)的，你有用辛散的藥要傷津液，用辛溫的藥助里熱，里熱上攻，就出現(xiàn)了口傷爛赤、口腔潰瘍等等這樣的火熱上炎的病變。這一條提示了診斷熱厥的兩條指征，先熱后厥，見厥而熱不退，另外厥和熱的程度是成正比的，手腳越?jīng)?、熱邪?nèi)閉也越嚴(yán)重。對(duì)于熱厥的治療，提出來里熱成實(shí)的，可以用下法，而禁用發(fā)汗。
看339 條“傷寒熱少厥微”，這是個(gè)熱厥得非常輕的證候，只是一個(gè)熱郁在體內(nèi)，熱也不多，厥也不重，“指頭寒”，“指頭寒”就是手腳末梢，稍稍涼一涼。“默默不欲飲食”這是氣機(jī)郁結(jié)的表現(xiàn)，既然這一條是放在厥陰病篇來講，這顯然是肝氣內(nèi)郁，情志不爽。“嘿嘿不欲飲食”這個(gè)癥狀我們?cè)谏訇柌∏坝龅竭^，肝和膽都是主疏泄的，肝膽疏泄的功能，能調(diào)暢人的情志，能促進(jìn)脾胃的消化。現(xiàn)在熱郁厥陰，肝氣內(nèi)郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感覺，嘿嘿是心中不爽快的一種感覺，病人主訴：“大夫，我老高興不起來，心里頭不痛快，或者心里有種委屈的感覺”， 這正是厥陰肝氣郁結(jié)，情志不爽的表現(xiàn)。那個(gè)“不欲飲食”呢，在這里是肝氣郁結(jié)，胃氣失和的表現(xiàn)。
人的情志對(duì)消化系統(tǒng)機(jī)能的影響，是非常明顯的。甚至是立竿見影的，把飯都擺在桌子上，從菜來看，色香味俱全，正要吃的時(shí)候，突然有人送來一封信，說你最喜歡的人他出了車禍，琢磨琢磨，你這這頓飯還吃不吃了。所以精神情志對(duì)飲食的影響，肝膽之氣郁結(jié)對(duì)脾胃的影響，都是立竿見影，都是非常明顯的。少陽病有“嘿嘿不欲飲食”，厥陰氣郁、陽郁也有“嘿嘿不欲飲食”，可見厥陰和少陽，在某些證候上是非常類似的。少陽有邪，可以有往來寒熱，厥陰有邪，可以有厥陰勝復(fù)。往來寒熱是寒時(shí)不熱，熱時(shí)不寒，寒熱交作，發(fā)無定時(shí)，在一天之中反復(fù)發(fā)作多少次。而厥陰的厥陰勝復(fù)呢是熱幾天、冷幾天，冷幾天、熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過它是以幾天為一個(gè)周期，所以厥陰和少陽在許多地方的臨床表現(xiàn)有相類似的地方。這個(gè)煩燥是郁熱擾心的表現(xiàn)，因此這是一個(gè)熱郁體內(nèi)、肝失疏泄，陽氣不能外達(dá)造成的一個(gè)熱厥，只不過這是個(gè)熱厥的輕證，僅僅是手指頭涼一點(diǎn)。這個(gè)輕證，它可以自愈，也可以發(fā)生新的變化。“數(shù)日”，用不了幾天，“小便利，色白者，刺熱除也。欲得食，其病為愈”。“小便利，色白”來看，原來應(yīng)當(dāng)是小便短赤，因?yàn)樗袩嵊粞?，里有熱郁，熱傷津液，他有小便短赤，現(xiàn)在由小便短赤的熱像變成小便白，小便正常了，那這是熱邪已經(jīng)得到疏達(dá)。已經(jīng)得到排泄的一種表現(xiàn)，已經(jīng)得到解除的一種表現(xiàn)，由“嘿嘿不欲飲食”變成了“欲得食”，這是肝氣已經(jīng)疏達(dá)，胃氣已經(jīng)調(diào)和的一種特征，所以這時(shí)病也好了，那你就不要用藥物來治療了。
熱厥而嘔，厥是陽氣內(nèi)郁加重的表現(xiàn)，因?yàn)橛?#8220;指頭寒”，變成手足厥冷，厥冷的程度加重了，這個(gè)嘔是熱郁，肝熱犯胃的表現(xiàn)，由“嘿嘿不欲飲食”，食欲不好，現(xiàn)在干脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，是熱郁更加嚴(yán)重的表現(xiàn)。“胸脅煩悶”，這是肝經(jīng)氣郁的特征，因?yàn)楦谓?jīng)也是通過胸脅的。你看少陽經(jīng)有邪，有“胸脅苦滿”；足厥陰肝經(jīng)有邪，有“胸脅煩滿”，“其后必便膿血”，由于熱郁體內(nèi)，肝經(jīng)郁熱下迫大腸，就可能出現(xiàn)大便膿血的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)大便膿血，那我們用什么方子來治療呢，可以考慮用白頭翁湯來治療，我們后面將會(huì)提到白頭翁湯。
這是熱厥輕證的兩種轉(zhuǎn)歸，一種是自己好了，一種是加重了。
下面看350 條，“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。一個(gè)外感病，“脈滑”這時(shí)里熱的表現(xiàn)，有里熱又出現(xiàn)了手足厥冷，這正是熱厥的特征，是熱邪內(nèi)伏，熱邪內(nèi)郁，使陽氣不能外達(dá)。從脈滑來看，這個(gè)熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，也就是說里熱沒有成實(shí)。我們說這個(gè)“實(shí)”，不是指的《內(nèi)經(jīng)》所說的“邪氣盛則實(shí)”的實(shí)，而是指的有形的病理產(chǎn)物，痰、飲、水、濕、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理產(chǎn)物，在傷寒論中把它叫做實(shí)。這個(gè)脈滑提示了，熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，因?yàn)樗皇敲}沉實(shí)。既然是里熱，就用白虎湯來辛寒折熱、來清熱，這是用白虎湯來治療熱厥。
我們學(xué)這一條，要注意和陽明病篇的白虎湯適應(yīng)證的另外一條相聯(lián)系，在陽明病篇曾經(jīng)提到，“傷寒、脈浮滑，此表無寒，里有熱、白虎湯主之。”這個(gè)”表無寒，里有熱”是我們根據(jù)張紹祖的桂林古本《傷寒雜病論》改的傷寒、脈浮滑”，此表無寒，里有熱、白虎湯主之。在《傷寒論》中的白虎湯適應(yīng)證，它的脈象就在這兩條中，一個(gè)是脈浮滑，一個(gè)是脈滑。所以傷寒論中，白虎湯適應(yīng)證的脈象，沒有脈洪大，這是我們?cè)谥v揚(yáng)名病篇的時(shí)候就已經(jīng)提到的。好了，熱厥我們就已經(jīng)談完了。從原文涉及到的熱厥的癥狀來看，熱邪內(nèi)郁、熱邪內(nèi)閉，顯然也涉及到了肝氣的內(nèi)郁，因?yàn)樗泻俸俨挥嬍常行孛{煩滿，有厥而嘔，顯然也涉及到了肝氣的內(nèi)郁，肝氣內(nèi)郁也涉及到肝氣的犯胃，也涉及到氣郁之后的情志不爽，這也體現(xiàn)了厥陰病在情志上的聯(lián)系，厥陰病影響了消化系統(tǒng)的機(jī)能的臨床特征。
下面看寒厥，寒厥的證候?qū)嶋H上我們?cè)谏訇幉∑颊劻?，?yīng)當(dāng)說寒厥它不是厥陰病，這是少陰病，是少陰陽衰，四末失溫。
353 條，“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”“大汗出”是腎陽虛，陽不攝陰。“熱不去”是陰盛格陽。“內(nèi)拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”這個(gè)都明白，是四肢疼。里面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽虛寒凝所造成的，陽虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，它就出現(xiàn)疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。“雙下利厥逆而惡寒者”，這個(gè)下利是我們多次說過的下利清谷，它的病機(jī)就是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，這個(gè)厥逆顯然就是我們剛才所說的少陰陽衰，四末失溫，正因?yàn)樗顷査ズ⑺斐傻呢世?，所以我們把它叫做寒厥，用四逆湯來治療。這些癥狀我們?cè)谥v少陰病的陽衰陰盛證給大家歸納的時(shí)候，都?xì)w納進(jìn)去了。
354 條，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。”這個(gè)“大汗”還是陽不攝陰，“大下利”這還是腎陽虛衰，火不暖土，出現(xiàn)了下利清谷、完谷不化的臨床表現(xiàn)，這個(gè)“厥冷”其實(shí)都知道，是腎陽虛衰，四末失溫，當(dāng)然于四逆湯來治療了。
所以353、354，這都是寒厥。往下看寒厥的條文。
嚴(yán)格的說，下面的351 條，我們把它叫做血虛寒厥。講義第200 頁，“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”所謂“手足厥寒”就是手腳偏涼。那么這個(gè)手腳涼是屬于陽虛呢，還是屬于血虛呢？看脈象，“脈細(xì)欲絕”，細(xì)者，小也，細(xì)如發(fā)絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈。
肝是藏血的，這一條放到了厥陰病篇來討論，所以一般認(rèn)為這是肝血不足、四末失養(yǎng)。我們?cè)谟懻撠实目偛C(jī)的時(shí)候，談到陰陽氣不相順接便為厥。陰是包括陰精，包括陰血，陽是指的陽氣，陽氣不能運(yùn)行于四末，也會(huì)手腳發(fā)涼，陰血不能運(yùn)行于四末，也會(huì)手腳發(fā)涼。血虛的病人，四末失養(yǎng)的病人，也會(huì)手腳發(fā)涼。既然是血虛寒厥，在治療上就應(yīng)當(dāng)養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈，用當(dāng)歸四逆湯。
我們?cè)谂R床用當(dāng)歸四逆湯的時(shí)候，要抓三個(gè)主證。一個(gè)是血虛，這是個(gè)病機(jī)了，以病機(jī)代癥狀，讓血虛的那些主證，唇爪不華、面色蒼白、目澀頭暈等等這些都應(yīng)當(dāng)存在。第二個(gè)抓一個(gè)冷的癥狀，涼。第三個(gè)抓痛的癥狀，只要是有涼、有冷、有痛、又有血虛，那你可以用當(dāng)歸四逆湯來治療。
當(dāng)歸四逆湯這是什么藥物組成的呢？它是桂枝湯去掉生姜，加上通草、細(xì)辛、當(dāng)歸三個(gè)藥。桂枝湯本身是一個(gè)疏通經(jīng)脈的，加上當(dāng)歸來養(yǎng)血，加上通草來通絡(luò)，加上細(xì)辛來散寒。我在這里需要特別說明通草這個(gè)藥它實(shí)際上是木通。《傷寒論》中的通草，漢代所說的通草指的是木通。但是我們今天在這樣一個(gè)血虛有寒，末梢發(fā)涼的這種證候中，我們用木通顯然是不合適的，更何況北方藥店中的木通都是關(guān)木通，那我們更在使用上要有所忌諱，所以我們?cè)谟卯?dāng)歸四逆湯的時(shí)候都不用木通，要取養(yǎng)血通經(jīng)的效果，我們選什么呢？選雞血藤，不用木通，我的習(xí)慣是用雞血藤，既養(yǎng)血又通經(jīng)，而且量不要太少，一般用都用30 克。
我們抓住血虛，冷，痛這樣三個(gè)關(guān)鍵，比方說凍瘡，手腳到深秋就開始長(zhǎng)凍瘡，你用當(dāng)歸四逆湯口服，用藥渣子煮水給他泡洗手腳，只要凍瘡沒有破潰，那就改善微循環(huán)的這個(gè)機(jī)能非常好。許多人吃完以后，他就覺得身上暖烘烘的，手腳自己就轉(zhuǎn)熱了，對(duì)改善周圍末梢循環(huán)的這種療效是非常明顯的。
我后來用這個(gè)方子治療雷諾氏綜合證，雷諾氏綜合證是肢端動(dòng)脈痙攣?zhàn)C，一受涼風(fēng)吹，一沾涼水，末梢動(dòng)脈痙攣，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虛的指征，那你用當(dāng)歸四逆湯，有一定的療效，這個(gè)病很難治啊，我只是說有一定的療效，不像治療凍瘡效果那么好，治療痛經(jīng)，少腹冷痛。你看，少腹部是肝經(jīng)所過的部位，痛經(jīng)少腹冷痛，如果又伴有血虛，當(dāng)歸四逆湯和其它的養(yǎng)血通經(jīng)的藥物合用，也有一定的療效，治療男性的疝氣痛，少腹部墜痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部這也是肝經(jīng)所過的部位，也可以用當(dāng)歸四逆湯配合天臺(tái)烏散這類的方子，也有一定的療效，所以當(dāng)歸四逆湯治療血虛經(jīng)寒在臨床癥狀你抓三點(diǎn)，有冷、有痛、又有血虛，你就可以用，是肝經(jīng)循行部位的也可以用，不是肝經(jīng)循行部位的也可以用，是個(gè)很好的方子。
352 條，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。”這里所說的“內(nèi)”應(yīng)當(dāng)是我們剛才擬談到的351 條的“外”相對(duì)而言，因此我們把血虛寒厥，351 條，因?yàn)樗窃谪赎幉∑锝凶鲅摻?jīng)寒。哪一經(jīng)有寒呢？肝經(jīng)有寒。“內(nèi)有久寒”是指的肝臟有久寒，肝臟有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就會(huì)犯胃，肝寒犯胃就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。那么肝寒的臨床表現(xiàn)是什么？后面我們講吳茱萸湯適應(yīng)證的時(shí)候就會(huì)提到，我們?cè)谶@里不多做介紹。就是說內(nèi)有久寒，在經(jīng)寒的基礎(chǔ)上，臟有寒，這就是經(jīng)臟兩寒。厥陰經(jīng)臟兩寒，那我們用什么方子來治療??？經(jīng)寒的用當(dāng)歸四逆湯，臟寒的用吳茱萸湯，經(jīng)臟兩寒我們就把兩個(gè)方子結(jié)合起來，這就叫當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，就是在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上加吳茱萸和生姜兩味藥，這就可以了，就能夠起到經(jīng)臟同溫的作用。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯在服藥的方法上有一點(diǎn)特別，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，溫分五服。”首先說這個(gè)方子要分五次吃，我們以前的方子不是分三次吃就是分兩次吃，很少有分五次的，你看這個(gè)方子分了五次吃，所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個(gè)方子需要用清酒，就是清純的陳米酒，和水每樣者六長(zhǎng)，1200毫升，共同來煮這個(gè)藥，以增強(qiáng)溫經(jīng)通陽復(fù)脈的效果。
在《傷寒論》中，有兩個(gè)方子用到了清酒來煮這個(gè)藥，一個(gè)是炙甘草湯，也叫復(fù)脈湯，一個(gè)是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，它們用清酒來煮藥，共同的一個(gè)作用益氣血、通陽氣、通經(jīng)脈，這是共同的作用。而在炙甘草湯里頭，用清酒還有行藥滯的作用，因?yàn)橹烁什轀镱^，用了那么多養(yǎng)陰的、滋膩的藥，熟地、麥冬、阿膠等等，所以用清酒除了通陽續(xù)脈之外，還有行藥滯，以免這些養(yǎng)陰藥滯膩脾胃。我們今天沒有清酒，其實(shí)在煮藥的時(shí)候，可以用少量的黃酒來代替，或者就直接用醪糟那個(gè)清水，醪糟那個(gè)液體，不要放米來代替這個(gè)清酒，可以提高療效，血虛寒厥和經(jīng)脈兩寒的，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證，我們就談完了，下面還有340 條是冷結(jié)膀胱關(guān)元致厥，這一條也應(yīng)當(dāng)歸屬于寒厥的范疇，“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸”，你看這個(gè)病人還非常懂得醫(yī)學(xué)，說我不是結(jié)胸證，手腳發(fā)涼，病人告訴你大夫，我不是結(jié)胸證，也就是說我這個(gè)疼痛不在胸脅，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹?jié)M痛，“小腹?jié)M，按之痛”， 不是上面的問題，而是小腹部，是肝經(jīng)所過的部位，小腹部脹滿，小腹部按之疼，所以張仲景說“此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”。這是寒邪凝結(jié)在膀胱關(guān)元，就指的下焦，指的肝脈，指寒邪凝結(jié)在肝脈。膀胱關(guān)元是泛指的一個(gè)部位，這個(gè)證候我們可以用灸法，比方說灸關(guān)元，灸氣海，灸中極都是可以的。要用藥的話，當(dāng)歸四逆湯是可以的，因?yàn)樗歉谓?jīng)循經(jīng)部位上所出現(xiàn)的冷，所出現(xiàn)的疼，可以用當(dāng)歸四逆湯。這一條不是重要的，我們就把它放到這兒，可以看成是厥陰經(jīng)中寒凝，厥陰經(jīng)中寒凝。
關(guān)于厥證的349 條，“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。”因?yàn)樵凇秱摗飞暇姆ǔ３Ｓ糜谔摵C，而這個(gè)證候又有手足厥逆，所以對(duì)這個(gè)脈促來說，注家一般認(rèn)為這是個(gè)虛數(shù)無力的脈象。就是快啊，是個(gè)虛數(shù)無力的脈象，它主陽虛，促脈主陽虛。我們?cè)谔柌∑?jīng)提到“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”因?yàn)樗切貪M，那提示了胸陽不振，心陽不足，所以在治療上用桂枝湯去掉芍藥，留下純辛甘化陽的藥物來溫振胸陽，溫振胸陽，袪邪達(dá)表，所以那個(gè)脈促就是脈快而無力的、陽虛的，一種虛性的、代償性的脈促。我們?cè)谶@里遇到這個(gè)脈促那就可以看成是一個(gè)陽虛的一個(gè)虛性的代償。當(dāng)然對(duì)陽虛的寒厥，可以用灸法。好，這一條也不是重點(diǎn)，我們了解就可以了。
其他的厥證，355 條，是痰阻胸陽致厥，這是瓜蒂散證，由于痰濁有形邪氣阻滯胸中，使胸陽不能外達(dá)，出現(xiàn)了手足厥冷，所以在治療上就用涌吐痰實(shí)的方法，用瓜蒂散。這個(gè)條文在《金匱要略》里還會(huì)詳細(xì)談到，所以原文的每一個(gè)癥狀的病機(jī)，我就不在這里多說了，我們講義上的釋義也寫得非常清楚，留給大家自學(xué)。
356 條講的是水阻胃陽致厥，原文說：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，去治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。”這是由于胃虛水停胃脘，中陽被阻不能外達(dá)，其實(shí)人體的陽氣是循環(huán)周身、貫通一氣的，任何一個(gè)局部受到了阻滯，都會(huì)造成整體的陽氣運(yùn)行失調(diào)。痰阻胸陽的，胸中陽氣不能外達(dá)，也就影響了周身陽氣的運(yùn)行，可以出現(xiàn)手腳發(fā)涼，水停胃脘，中陽被阻，整個(gè)陽氣的循環(huán)受到影響，它也會(huì)造成手腳發(fā)涼。所以我們把這種證候叫做水阻胃陽致厥。那么水阻胃陽致厥的這個(gè)證候，它的臨床表現(xiàn)主要有這么幾個(gè)特征，一個(gè)是有心下悸，“傷寒厥而心下悸”嘛，有心下悸。這是胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的表現(xiàn)，病人自己覺得上腹部在跳動(dòng)，如果醫(yī)生推按他的上腹部的話，可以聽到振水聲。這個(gè)問題我在講五苓散的時(shí)候，曾經(jīng)提到過五苓散證是太陽蓄水，水蓄下焦，而胃虛水停中焦的證候，你推按他的上腹部，可以聽到振水聲，就好像一個(gè)塑料口袋裹著一口袋水一樣，手腳發(fā)涼、心下悸、上腹部有振水聲，對(duì)水停胃脘的證候來說，這是它的三個(gè)主證。
五苓散證是下焦蓄水，現(xiàn)在我們講的是中焦停水，在《傷寒論》中，就要把中焦停水和下焦停水進(jìn)行鑒別，那么鑒別的關(guān)鍵是口不渴這是中焦停水，小便利這是中焦停水，言外之意是說五苓散證它有口渴，有消渴、有渴欲飲水，五苓散證它有小便不利。所以356 條應(yīng)當(dāng)和太陽病篇的73 條、127 條結(jié)合起來看。73 條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。”那就是以渴和不渴來區(qū)別中焦停水還是下焦停水。127 條說“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。”這就是以小便的利和小便的不利來區(qū)別中焦停水和下焦停水。因?yàn)樗Ｖ薪鼓兀鼪]有影響全身的氣化，膀胱氣化機(jī)能正常，所以廢水的排出功能不受影響。小便正常，膀胱氣化機(jī)能正常，津液能夠輸布上承，所以它不會(huì)有口渴。中焦停水，不僅不會(huì)有口渴，而且還因?yàn)樗Ｎ鸽?，病人不敢喝水，喝完水，他就覺得胃脘更加脹滿。對(duì)于中焦停水的證候，治療用茯苓甘草湯。如果不及時(shí)治療這個(gè)胃中的水的話，水邪浸入腸道就會(huì)造成下利。治療中焦停水，用茯苓甘草湯，這張方子我們?cè)谔柌∑呀?jīng)學(xué)過了，這是苓桂姜甘湯，它是苓桂劑的一張方子。這個(gè)方子重用生姜來溫胃化飲消水，這種病容易反復(fù)發(fā)作，其實(shí)我們這個(gè)胃負(fù)擔(dān)很重，我們每個(gè)人都有各種欲望，一會(huì)想吃點(diǎn)冷的，一會(huì)想吃點(diǎn)熱的，一會(huì)想吃點(diǎn)辣的，一會(huì)想吃點(diǎn)甜的，除了正頓飯之外，還吃許多零食，增加它的負(fù)擔(dān)，所以胃虛停水的證候治療好了之后，常常容易復(fù)發(fā)，為什么？就是控制不住我們這個(gè)嘴，所以我們治療這種病人，你就要告訴他，吃藥的同時(shí)，你要注意節(jié)制飲食，不要使胃負(fù)擔(dān)增加太多，這樣才能夠鞏固療效。
關(guān)于厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽致厥和水阻胃陽致厥，下面有一個(gè)厥證的治療禁忌。330 條，“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。”這里所說的“諸四逆厥者”是那些諸多的虛寒厥證，那些眾多的虛寒厥證，不可以瀉下。“虛家”，對(duì)于虛證的病人，也是同樣的不可以瀉下。
347 條，“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。”現(xiàn)在一個(gè)外感病五六天，沒有出現(xiàn)結(jié)胸證，肚子是軟的，“脈虛”，按之沒有力量，又出現(xiàn)了手腳發(fā)涼，這是怎么回事？仲景說“此亡血”，說這是血虛所造成的，所以這里描述的是個(gè)血虛的寒厥。血虛寒厥，當(dāng)然陽虛的寒厥不可下，血虛的寒厥也不可以下。血虛寒厥怎么治療？那就用當(dāng)歸四逆湯來治療。
這樣的話我們把厥證就談完了。厥證可以有多種原因所造成，但是不管由什么原因，不外乎是陰陽氣不相順接。前面我們提到了臟厥，那是內(nèi)臟真陽衰微，四末失溫所造成的，那種厥冷有其人躁無暫安時(shí)者，預(yù)后不良。我們前面也提到了蛔厥，那里上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽氣不相順接造成的厥冷，治療用烏梅湯、烏梅丸。熱厥是熱邪內(nèi)閉，陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)造成的厥冷，治療應(yīng)當(dāng)治病求本，或者用清法清里熱，或者用下法下里實(shí)熱。寒厥就是少陰陽衰，四末失溫的證候，用四逆湯、通腑四逆湯來治療。血虛寒厥我們就用當(dāng)歸四逆湯來治療。痰阻胸陽致厥，用瓜蒂散來治療。水阻胃陽致厥，用茯苓甘草湯來治療。還有一個(gè)厥，我們應(yīng)當(dāng)注意到，這就是氣郁作厥。關(guān)于氣郁作厥，我們是在少陰病篇的靠后的部分談到的，那就是那個(gè)四逆散證，少陰陽郁而不能外達(dá)，治療用四逆散，通過疏通氣機(jī)的方法，來疏達(dá)少陰的陽郁。
上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽致厥、氣郁作厥是我們必須掌握的，再加上厥證的提綱，這是我們必須掌握的，這些情況臨床多見。痰阻胸陽致厥，現(xiàn)在幾乎看不到，所以其它的都是我們必須掌握的。
厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關(guān)，有的和肝關(guān)系不大，但是既然造成了厥，那么它總有氣機(jī)疏泄失司的因素在內(nèi)，所以后人把這個(gè)厥證附入到厥陰病篇，應(yīng)當(dāng)說有一定的道理。
關(guān)于厥證我們就談完了。
我們就講到這里。好，下課。
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