147. 傷寒五六日、已發汗、而復下之、胸脅滿、微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者、柴胡桂枝干姜湯主之。
這個方子我們用的頻率，至少我們這個群里用的頻率非常大。首先最不好解釋的一句，“微結＇是什么意思啊？很多注家不知道微結么意思，陰陽啊什么的胡亂解釋一大通啊。你看這里微結連著什么？胸脅滿。所以跟胸脅這邊有關系的。之前又提到什么大結胸，小結胸，很順利的，自然而然的就想到微結胸啊，是不是大結胸，小結胸，微結胸，很正常啊，大中小微是不是。那么之前我說了，結胸就是胸痛。大結胸，胸很痛。小結胸，有胸痛。微結胸，也有胸痛。
有一次我治一個病人，他說肋下痛，我也沒在意，我說“脅下痛，你有小柴胡吧，小柴胡你就買顆粒吧”。他買了顆粒，一天喝了六包，第二天打電話來說痛沒好，而且胸更痛了。他本來是右側肋骨這邊痛，我讓他喝小柴胡。結果喝了小柴胡以后肋痛沒好，鎖骨下面痛得厲害了。我本來想圖個方便嘛。小柴胡直接解決掉就OK啦，結果不行。那就給他開藥啊。一問喝水很多的，兩三大杯水，小便還次數挺多的，小便不利。“頭汗出”沒有，就是有胸痛肋痛，那就柴胡證有。手腳也不是特別冷，那就柴胡桂枝干姜啊。我當時也在想是小陷胸還是柴胡桂枝干姜，但是喝水比較多嘛，然后心下讓他按了，心下沒有按痛，所以還是柴胡桂枝干姜。他喝了三劑以后說好了很多啦，又喝了三劑，六劑就徹底不痛了。所以這個“胸脅滿微結”絕對就是胸痛。
胸痛用什么治的呢？是哪個藥證啊？之前我以為是牡蠣，他微結嘛，軟堅散結，咸能軟堅，海廈一直說咸能軟堅，所以海鮮都是咸的，什么海藻啊，牡蠣啊，什么瓦楞子啊，貝殼都能軟堅。我以為能軟件散結是牡蠣的功效。后來天使說是桂枝證，桂枝能治胸痛。后來我發現也是，桂枝好像的確能治胸痛，就是胸痛胸悶都能治。所以我也搞不清楚。可能就單是桂枝的作用，也可能是桂枝和牡蠣一起的作用。說不清楚。
這個“但頭汗出”是桂枝證。我治過一個人就用柴胡桂枝干姜，其他的有點忘了癥狀，反正是蒸籠頭，很明顯“蒸籠頭”，從小就蒸籠頭，喝了３劑柴胡桂枝干姜蒸籠頭沒了。所以這個但頭汗出張仲景拿的很準的。
好，我們看胸脅滿是什么？是柴胡證，微結，是有點胸痛。但頭汗出，那就桂枝證出來了。往來寒熱，可能也是柴胡證。然后心煩可能是黃芩證。整體小便不利，可能是整體的方證，不一定是某個藥的作用。然后里面有個“渴而不嘔”，和小柴胡比它半夏沒有了，變成了栝樓根。栝樓根就是天花粉，是“渴而不嘔”，所以有口渴的，就是喝水應該要多一點那就是天花粉。然后“已發汗，而復下之”，表明他津液傷的嚴重，可能小便不利跟津液傷的嚴重有關系，也可能沒關系。因為津液傷的嚴重，所以生姜變成了干姜，干姜證。我一般用的時候，黃芩證不用說手腳都熱，可能手熱就可以了，腳要冷一點也可以，但不能手腳都冷。但仲景有個手腳都冷的條文也用作柴胡。等會兒就講到了，為什么他手都冷也用小柴胡。
剛學這個方子的時候，不知道這個方子怎么用。看一些名家的，特別是胡老和劉渡舟，兩個人用方還不太一樣，抓的主證不太一樣。那胡老抓的是什么呢？胡老抓的是一個“咽干”，有點咽干，有點便秘的他可能用柴胡桂枝干姜。那劉老抓的什么呢？劉老的是有點口苦有點便溏，他用柴胡桂枝干姜湯。感覺他倆是不是抓的挺矛盾的啊？不說咽干，少陽之為病口苦咽干目眩沒問題，那一個便秘，一個便溏，結果都用柴胡桂枝干姜湯，很神奇啊。而且他們兩個都是臨床上很有經驗的，那肯定是有道理的，肯定是反復治愈的才能總結，是不是就很奇怪。后來我們讀懂了，讀明白29條甘草干姜湯證能治咽干，就明白了為什么胡老柴胡桂枝干姜是調咽干便秘的。因為甘草干姜起作用了。當然其中花粉也起一定的作用所以他這么用。那么為什么有的便溏能用柴胡桂枝干姜。當時我是在想花粉證嘛，就是瓜蔞根嘛。我去找其他方子，什么方子里面用到栝樓根。我一看痙病里面，剛痙柔痙有用葛根湯的，有用桂枝加栝樓根的。那我想這兩個方子可能差不多吧，因為葛根不是有一個提水的作用是不是，“太陽陽明合病，必自下利，葛根湯”，葛根有一個提水的作用，就本來下利的，把水提上去，提到表。我想葛根是根，瓜蔞根也是根，兩個都是根，是不是都能提水呀？就是說葛根提到項背那邊，栝樓根可能提到四肢上。就這么一個想法。到底是提不提呀，是不是因為提水，臨床上的確有便溏的治好了，大便正常的我就不知道了，只是做一個猜測啊。
天花是一種病嘛，天花粉既然以天花命名，估計對治天花用的很多。但是天花現在已經被西醫干的絕種了，就保留那么幾株病毒在那里。所以我們看不到得天花的病人，具體癥狀大概是怎么樣的，去推測這個瓜蔞根能治什么證。我現在感覺比如說手麻，手麻可能同時口渴，可能就是天花粉證。口渴最好能伴隨一些四肢上的癥狀。比如腳麻很可能是黃芪證對吧，黃芪桂枝五物湯好像治腳麻效果不錯。手麻好像是瓜蔞根，大家可以試一下。
包括女生有很多乳腺增生，這種結節什么的，是不是可以認為是“胸脅滿，微結”這種，看看如果其他合適就是柴胡桂枝干姜，其他不合適也可以試試看。包括比如說經前乳房脹痛，這種的這種比較常見，柴胡桂枝干姜。如果喝水挺多的話也有機會。
還有就是柴胡桂枝干姜湯和小柴胡比較，它沒用黨參也沒用大棗，所以我本來是覺得說沒有大棗她是不是睡眠比較好，用大棗幫助睡眠嘛。后來發現很多睡眠不太好的用柴胡桂枝干姜效果也挺好。然后去掉黨參，黨參人參，一個是心下痞，一個是胃口不太好，所以我感覺柴胡桂枝干姜湯最好胃口好一點。所以我想去掉大棗可能跟小便不利有關。然后小便不利等價咳嗽，所以柴胡桂枝干姜你如果沒有看到小便不利，看到咳嗽，有其他柴胡桂枝干姜證，你照樣用。我記得天使用柴胡桂枝干姜治好過一個咳嗽的，東漢末年上有這么一個案例。
再說一下“口渴”，不是說口干口渴，因為它去半夏加上瓜蔞根，就算不欲飲有口干我也用半夏。所以加了瓜蔞根水還是要多喝一點，不能喝的太少，還是覺得要多喝一點，至少1000毫升以上吧，才有用這個瓜蔞根的機會呀。
在臨床上判斷甘草干姜湯證的可以是什么？可以是有痰的，有痰也是屬于少陽，甘草干姜可以。咽干，但咽不能太干，因為這里面有桂枝啊，它會繼續去損耗這個津液，他可能是扯平的啊，跟甘草干姜抵消掉或者怎么樣，但是是有損耗的，所以他咽不能太干啊，稍微有點干可能關系不大。另外或者是便秘，就胡老判斷啊，兩三天一次大便用柴胡桂枝干姜湯也可以。
