慢性腎炎的病因病機
慢性腎炎的主要臨床特點是水腫、蛋白尿或伴有高血壓，病程綿長，遷延不愈。
時振聲教授認為慢性腎炎的主因與寒濕的侵襲有關，如《素問· 氣交變大論》說：“ 歲土太過，雨濕流行，腎水受邪……??體重煩冤” ，“ 歲水太過，寒水流行，邪害心火?……?甚則腹大脛腫” ( 《黃帝內經素問》140頁) 。《素問· 氣厥論》又提到：“ 肺移寒于腎為涌水"( 《黃帝內經素問》74頁) ，《靈樞· 邪氣臟腑病形篇》日：“ 若醉以入房，汗出當風，則傷脾……??若入房過度，汗出浴水，則傷腎” ( 《靈樞經》12頁) ，
說明了外受風寒，與汗出水濕相合，可以傷及脾腎。如《金匱要略· 五臟風寒積聚病脈證并治》云：“ 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表罩冷濕，久久得之?…… ? ” ( 《金匱要略》42頁) ，某些慢性腎炎脾。腎陽虛而無水腫的患者，多有此臨床表現，與傷于寒濕有關，《金匱要略· 五臟風寒積聚病脈證并治》從脾治，用甘姜苓術湯，即是尤在涇稱之為燠土以勝水之法，也說明腎著的患者脾腎俱虛。但是慢性腎炎急性發作則多與外感風邪有關，與急性腎炎的發病相似，又如《素問· 水熱穴論》提到：“ 腎汗出，逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為肘腫”( 《黃帝內經素問》113頁) ，以及《靈樞· 論疾診尺篇》云：“ 視人之目窠上微腫，如新臥起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上窗而不起者，風水膚脹也"( 《靈樞經》144頁) ，《素問· 平人氣象淪》日：“ 面腫日風” 等都說明了慢性腎炎急性發作多于外感風邪有關。由上可知導致慢性腎炎的病因病機與脾腎虛損有關，亦與風、寒、濕邪有關。
慢性腎炎水腫的論治
時振聲教授認為慢性腎炎主要的臨床表現為水腫，腎炎初期的水腫，邪盛而正氣不衰，治療上比較容易，至慢性階段則大多均屬虛證，治療上比較困難，要注意邪正之間的關系。中醫學認為水腫病機一般多與肺、脾、腎三臟有關，水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾，因此在治療上應從肺、脾、腎三臟入手。肺、脾、腎三臟的關系，是說明病情由淺入深的過程，慢性腎炎在急性發作階段或病初時，多有肺失宣降的現象，但同時常伴有脾虛水腫的病機，再進一步發展，則有脾腎兩虛的現象。由于臨床表現變化多端，有時夾有瘀血，有時濕郁化熱，因此治療過程中要具體情況，具體分析，既要注意本虛( 肺、脾、腎三臟虛損) ，又要注意標實( 水腫) ；要認清其本質有正虛的一面，同時也要看到現象有化熱、夾瘀的一面。
關于水腫的治療，《素問· 湯液醪醴論》云：“ 平治于權衡，去菀陳荃??……開鬼門，潔凈府” ( 《黃帝內經素問》27頁) 。張景岳在《類經》中釋道：“ 然肺金生于脾，腎水制于土，故治腫脹者，必求脾肺腎三藏，隨盛衰而治得其平，是為權衡之 道也?……?菀，積也；陳，久也；莝，斬草也，謂去水氣之陳積，欲如斬草而漸除也?……?鬼門，汗孔也，肺主皮毛，其藏魄，陰之屬也，故曰鬼門；凈府，膀胱也，上無入孔而下有出竅，滓穢所不能入，故日凈府。邪在表者散之，在里者化之，故日開鬼門，潔凈府也。” 劉河間在《素問病機氣宜保命集》中云：“ 平治權衡者，察脈之沉浮也；去菀陳莝者，疏滌腸胃也；開鬼門、潔凈府者，發汗，利小 便也。后世大多數醫家都認為去菀陳莝者，即是從大便瀉出體內積水，故《金匱要略· 水氣病脈證并治》治療水腫的原則有；“ 諸有水者，腰以下腫當利小 便，腰以上腫當發汗乃愈"，“ 病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之” ( 《金匱要略》53，54頁) 。有人認為《靈樞· 九針十二原》云：“ 菀陳則除之” 一句，菀陳是指體內郁積陳舊之物，根據楊上善注《黃帝內經太素》說：“ 菀陳，惡血聚也，有惡血聚，刺去也"，故主張去菀陳莝是指除去血中郁滯之意。由于血中郁滯，血澀不通，因而產生水腫，故可認為去菀陳莝是活血化瘀利水方法。從肺、脾、腎及瘀血四個方面，來論述時老用仲景學術思想治療慢性腎炎水腫的經驗。
（1）慢性腎炎水腫從肺論治
時老認為此法多用于慢性腎炎水腫同時兼有表證的患者，其內容在《金匱要略》已有詳細論述，《金匱要略· 水氣病脈證并治》云：“ 太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而疫，其人不渴，汗出即愈，此為風水” ，“ 風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風” 。論其治法，多宗仲景：“ 諸有水者??腰以上腫，當發汗乃愈。” 其具體方證為“ 風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之” ( 《金匱要略》52，53，54頁) ，時老認為肺主皮毛，通調水道，下輸膀胱，宣肺發表則肺氣得丌，三焦水道通利，水液得以下輸膀胱而有利尿消腫的作用。關于治療方劑不僅可用越婢湯，像大、小青龍合五苓、五皮之類靈活加減亦可取得滿意療效。時老通過臨床驗證體會到，用宣肺利水的具體適應證有三：①病程短；②有肺經癥狀；③ 合并外感。凡符合這三個適應證中的任何一個，臨床使用即能獲效。
1）用于病程短者
( 臨床驗案) ：喬某，男，17歲，病歷號8884。因全身浮腫20天住院，伴有腹水，診斷為慢性腎炎。初用胃苓湯合五皮飲，每同尿量僅600～700毫升，以后改用越婢湯合胃苓湯加減，尿量明顯增加，每日尿量均在1000毫升以上，最多每同達到1900毫升，直至水腫消退。有的病人病程短，入院后未用宣肺利水，而使病程延長，如林某，男，31歲，病歷號6852，因浮腫20天住院，入院時有腹水，腹圍85厘米，開始用健脾利水，腹圍增至88厘米，以后改用溫脾利水，行氣利水，腹圍繼續增至91厘米，以后又用溫腎利水，尿量仍不多，腹圍增至102厘米。因合并胸水而呼吸不利，同時鼻衄咳嗽，脈弦滑，苔薄黃，出現肺經癥狀，方用宣肺利水法，以越婢湯合五苓散加車前子，鮮茅根，1周后尿量由每日800毫升增至1100～1900 毫升，因周身癢，麻黃改為浮萍，服藥2個月，水腫全消，腹圍減為76厘米。
2）用于有肺經癥狀者
劉某，男，24歲，病歷號3882。因面部及下肢浮腫3月住院，同時有咳嗽吐痰，腹脹尿少，腹圍93厘米，脈浮滑小弦，舌苔薄白，予宣肺利水法，用麻黃附子細辛湯合五皮飲加車前草，牛膝等加減治療半個月，尿量增多至每日1000～1600毫升，體重減少5公斤，以后因肺經癥狀消失，脈象不浮，改用健脾利濕法而痊愈。
3）合并外感
因為肺主皮毛，有的病人有外感發燒，經用宣肺利水而使尿量增多，如扈某，男，31歲，病歷號11715。因全身浮腫3月余，伴高度腹水住院，在病程中因外感發燒，尿量減至每同350～450毫升，中藥用麻杏石甘湯加銀花、連翹、竹葉、滑石，四劑后又改為越婢加術湯合五皮飲加車前子，8天后尿量增至1500～2000毫升。
由以上舉例可見，凡是病較短患者，或有肺經癥狀，或有外感，皆可用宣肺利水之法加以治療，本法用后患者并不出汗，而是尿量明顯增多，由于肺氣得宣，水濕得下，即啟上竅而利下竅之法，亦是中醫所況的“ 提壺揭蓋” 之法。
（2）慢性腎炎水腫從脾論治
時老認為此法用于病程稍長，伴有脾虛表現的水腫患者，其內容屬于《金匱要略》“ 皮水” 的范疇，《金匱要略· 水氣病脈證并治》云：“ 皮水其脈亦浮，外證肘腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴??” ，“ 渴而不惡寒者，此為皮水"，其具體方證為“ 里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加術湯主之” ，“ 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之"(《金匱要略》52，53，55頁)。時老主張癥見四肢浮腫，面色蒼白，納呆便溏，疲乏無力，苔白脈弱者，亦可用防己黃芪湯，五苓散加黃芪、陳皮，或外臺茯苓飲等加減治療。時老通過臨床驗證體會到，治療脾虛型水腫，可以健脾與利水相結合，或健脾與行氣相結合等不同方法。
1）健脾與利水相結合
( 臨床驗案) ：陳某，男，53歲，住院號8859，因全身水腫反復發作4年，此次
浮腫10天住院。入院時，腹圍86厘米，下肢水腫較著，化驗室檢查白蛋白1．0克％，球蛋白1．8克％，總膽固醇定量394毫克％，血沉113毫米／d, 時，非蛋白氮64．5毫克％，二氧化碳結合力53．76容積％，診斷為慢性腎炎。腎病型，入院后中醫辨證為脾虛水腫，予五苓散加黃芪、車前子、陳皮后，尿量增至每日1500毫升左右，10天后腹水消失，以后方中加入黨參、阿膠，尿量在1000毫升以上，終于下肢水腫消失
2）健脾與行氣相結合
( 臨床驗案) ：張某，女，38歲，病歷號1778。因反復浮腫3年住院，入院時有腹水腹圍93厘米，入院后診斷為慢性腎炎腎病型。中醫辨證為：全身腫脹，缺盆平滿，腹脹氣急，脈沉而數，舌苔薄黃，予健脾行氣利濕之劑用大橘皮湯加車前子，一劑后，尿量由每同400毫升增至2200毫升，繼續用原方，每同尿量在2500毫升～3600毫升，四劑后缺盆平滿及腹脹均已消退，腹圍減至76厘米，按原方再服七劑，腹圍減至68厘米，全身水腫及腹水消失。又如李某，男，34歲，病歷號7558，病程一年，入院時高度水腫，腹圍102厘米，用胃苓湯加防己、車前子、白茅根、大腹皮、陳皮、沉香、二丑、生姜，2周后尿量由每日900毫升增至1600～2000毫升，24天后腹圍減為86厘米。
綜上所述時老認為，在健脾利水的基礎上加用行氣藥物，如木香、檳榔、陳皮、大腹皮等，有利于水腫的消退，正如張景岳在《景岳全書》中所云：“ 水氣本為同類，故治水者，當兼理氣，蓋氣化水自化也。” 消腫應以氣化為關鍵，虛是第二位的，如果不佐以行氣，則水不易行，不要認為此時脾虛是主要的，時老曾見3例脾虛水腫患者用補中益氣湯后，尿量立即減少至每日300毫升，水腫明顯加劇。如今治療慢性腎炎水腫，很少提到運用大橘皮湯，時老曾統計用大橘皮湯治療慢性。腎炎水腫14例的療效，結果8例水腫全消失( 內有3例高度水腫) ，3例減輕，3例無效。有效病例大多在半月內即可見明顯消腫效果，尿量顯著增加，水腫逐漸消退，雖例數少，但可以看出本方的應用價值。亦為仲景學術思想在慢性腎炎水腫病的治療方面做出有益的補充。
（3）慢性腎炎水腫從腎論治
時老認為此法多用于病程較長，有脾腎陽虛表現的水腫患者，因為脾陽虛衰不能制水，腎陽虛衰不能主水，以致水濕泛濫而水腫，同時腎陽不足，命門火衰，亦可使脾陽虛衰加重；脾陽不足，久則及腎，亦可使腎陽虛衰，如此均可以造成脾腎陽虛之病機。此病證狀可屬《會匱要略· 水氣病脈并治》“ 正水"的范疇，“ 正水，其脈沉遲，外證自喘” ，“ 寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏?……?少陰脈細，男子則小便不利?……?” ，“ 水之為病，其脈沉小，屬少陰” ( 《金匱要略》52，56頁) 。論其治法，脾腎陽虛者，時老多用真武湯、金匱腎氣丸等方加減治療；腎陰虧虛者，時老活用仲景之法，用豬苓湯，六味地黃丸，知柏地黃丸加減治療。具體治法，分述于下：
1）脾腎陽虛型
此型患者多由脾氣虛損，日久不愈，脾病及。腎所致。主證有全身高度水腫，或伴胸腹水腫，腰以下腫甚，按之凹陷如泥，顏面虛浮，畏寒肢冷，腰酸腰痛，倦怠乏力，舌淡胖邊有齒痕，苔潤，脈沉細無力。此型多見于腎病綜合癥Ⅰ型和Ⅱ型。治療宜溫補脾腎，佐以滲利。
( 臨床驗案) ：林某，男，24歲，病歷號5211。因全身浮腫2月余住院，有腹水，
腹圍83厘米，入院后用強的松、雙氫克尿塞及中藥健脾利濕等法治療5個月，病情 無明顯好轉，尿量每日僅600毫升左右，改用濟生腎氣湯后第9天，尿量增至每日1000毫升左右。以后恐尿量多而傷正，改用溫補脾腎之劑( 黨參、黃芪、白術、附片、補骨脂、菟絲子、巴戟天、鹿角霜、杜仲、阿膠) 后，尿量未再增加，10天后水腫加劇，以后發生惡心、嘔吐的現象。因此，溫陽不與滲利合用，對病情的恢復是沒有幫助的。只是在水腫完全消退后，這時機體的正虛才是主要矛盾，脾虛者給予健脾益氣，脾腎陽虛者給予溫補脾腎的辨證論治才對病情有所裨益，而在水腫情況下是正虛邪實，邪實是主要的，正虛是次要的，故仍以消腫為主，以健脾行氣合溫腎化氣，才能氣行水行，而達到消腫的目的。
2）腎陰虧損型
此型常見于，素體陰虛或由于大量使用激素后傷陰而水腫不消的患者。臨床常見煩熱、口渴、腰膝酸軟、手足心熱、眩暈耳鳴、舌紅少津或無苔，脈細數等癥狀。
此型患者也常見于急性腎炎恢復期，慢性腎炎普通型及腎病綜合癥Ⅱ。治療宜滋陰利水，養陰清熱。
( 臨床驗案) ：謝某，男，47歲，住院號18961，因水腫9個月住院，入院后兩下肢凹陷性水腫，腰背部也有凹陷性水腫。化驗室檢查：白蛋白1．6克％，球蛋白2．0克％，總膽固醇320毫克％，尿常規：蛋白（4＋），紅細胞1～3個，白細胞0～2個。診斷為慢性腎炎腎病型。入院后中醫辨證為脾虛水腫。以防己黃芪湯合五苓散加減治療，水腫逐漸消失。因用藥偏燥，治療過程中舌質由淡轉紅，由潤轉干，脈象變為沉細有陰傷現象，此時尿量反而減至每日600毫升左右，尿黃有熱感，水腫反復，兩下肢及腰背水腫又較明顯，方改用知柏地黃湯加車前子、牛膝治療。二天后尿量又增至1300～1600毫升，一周后水腫又基本消失。尿蛋白仍為(4＋) ，鏡檢( 一) ，24小時尿蛋白定量4．8克。
（時按）：慢性腎炎雖然病程纏綿，但中醫證型并非固定不變，常可因用藥、感染等因素，使證型轉變，本例患者原為脾虛水腫，以健脾利水治療，水腫逐漸消退，但因健脾藥多偏溫燥，利水藥又可傷陰，以致證型由脾虛轉變為陰虛，此時如仍用健脾利水、尿量不但不能增加，反而減少，改用養陰利水之劑后，患者尿量又見增多，水腫逐漸消退。
（4）慢性腎炎水腫從從瘀血論治
《金匱要略· 水氣病脈證并治》日：“ 寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫；少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名日血分"( 《金匱要略》54頁) 。時老認為：寸口肺脈，脈見沉遲，沉脈主水，遲脈主寒，因肺失宣降，治節無權，導致寒水內停；趺陽胃脈，脈浮為脾胃虛衰，運化失職，故見大便水糞雜下，全身水腫等癥狀；少陽三焦為之脈，脈卑則按之沉弱，為三焦決瀆功能不足，而致水道不通；少陰腎脈，細為血少。腎虛而三焦水道又不通暢，故“ 男子則小便不利，婦人則經水不通"，皆可導致水腫。由于經水不通，“ 血不利則為水"， 故因經水不通而病水者，又名血分。王叔和在《脈經》中提到：“ 經水前斷，后病水，名日血分” ，“ 先病水，后經水斷，名曰水分” ，說明了水與血的關系密不可分，血能病水，水能病血。
那么，為什么瘀血有可能產生水腫呢?唐榮川在《血證論》中解釋道：“ 瘀血化水，亦發水腫，是血病兼水也。蓋在下焦，則血海、膀胱同居一地；在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居；在軀殼外，則汗出皮毛，血循經脈，亦相倚而行，一陰一陽，相互維系。’’時老認為在慢性腎炎水腫病人的治療過程中，要考慮瘀血的因素，尤其是臨床表現有瘀血征象者，此瘀血既是水病之因，也是水腫之
果，往往需要合并使用活血化瘀之劑。
( 臨床驗案) ：高某，男，54歲，病歷號11293。為慢性腎炎腎病型，曾用氮芥
治療，效果不明顯反合并靜脈炎，入院后檢查，全身高度水腫，腹水明顯，腹圍102厘米，在院外一直服用雙氫克尿噻、氨苯喋啶，尿量維持在每同600毫升左右，入院后服用中藥，用桂枝茯苓丸加益母草、白茅根、劉寄奴、防己等，尿量增至每日1500～2400毫升，治療2個月，腹水及全身浮腫均消失，右側上下肢靜脈炎亦治愈。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
