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1．痰飲概念及分類
痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某一部位的一類病癥。痰，古作淡，淡與澹通，形容水的淡蕩流動(dòng)；飲，水也。故亦有稱為“ 淡飲” 、“ 流飲” 者。飲證早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，即有“ 積飲” 之說(shuō)，《素問(wèn)· 六元正紀(jì)大論》“ 太陰所致，為積飲否隔” 。《素問(wèn)· 至真要大論》“ 濕飲所盛? ? 民病積飲” 。《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治》篇首次明確提出了“ 痰飲” 的名稱：“ 問(wèn)日，夫有四飲，何謂也?師日：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。問(wèn)日四飲何以為異?師日：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫。謂之支飲” 。從以上論述中依病位分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。由此可見(jiàn)，痰飲又分廣義的痰飲和狹義的痰飲。廣義的痰飲是包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。百病皆有痰作祟，怪病多痰，痰飲致病癥狀復(fù)雜，證候多變。癥狀以嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩為主。


2．痰飲病的病機(jī)及治則
《素問(wèn)· 經(jīng)脈別論》篇日“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行” 。說(shuō)明痰飲的形成與肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)有關(guān)，而脾( 胃) 則為病變中心。肺主治節(jié)，肺通過(guò)宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道的功能來(lái)治理和調(diào)節(jié)津液的輸布、運(yùn)行和排泄。手太陰肺之經(jīng)脈起于中焦，肺中津氣靠脾胃運(yùn)化水谷精微來(lái)奉養(yǎng)．因而肺中津氣之盛衰多取決于脾胃運(yùn)化功能之強(qiáng)弱。腎主水，脾運(yùn)化傳輸水濕，只有脾胃充分發(fā)揮其樞紐作用，輸化運(yùn)轉(zhuǎn)水液．腎臟才能氣化津液分清別濁．以維持其全身水液代謝的平衡。脾為后天之本，三臟之中，脾對(duì)于水液代謝的調(diào)節(jié)尤為重要。痰飲病邪的病理特性可概括為以下四點(diǎn)：一是飲為陰邪，阻遏陽(yáng)氣：二是質(zhì)地清稀，停留人體局部；三是病機(jī)要點(diǎn)責(zé)之于脾；四是飲邪“ 得溫則行，得寒則聚” 。病機(jī)主要是因脾陽(yáng)虛衰導(dǎo)致水飲停聚體內(nèi)局部臟腑經(jīng)絡(luò)而致病，正如《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治》提出“ 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 為痰飲病總的治療原則，而且逐水、利水、發(fā)汗之劑，亦應(yīng)佐以溫藥。此外，治療痰飲病還應(yīng)分清標(biāo)本緩急，根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取不同的治療方法，在表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補(bǔ)，邪實(shí)者宜攻，正虛邪實(shí)并重宜攻補(bǔ)兼施，寒熱錯(cuò)雜者宜溫涼并用。正如《中庸》日“ 致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉” 。若陰陽(yáng)歸位，生化有序，陰平陽(yáng)秘，則氣血通暢，何來(lái)之痰飲。和法的主要含義是使陰陽(yáng)和諧。陽(yáng)虛者，當(dāng)振奮陽(yáng)氣；寒邪盛者，當(dāng)祛邪復(fù)陽(yáng)；郁閉者，當(dāng)通暢陽(yáng)氣。用和的方法，使陰陽(yáng)歸位，恢復(fù)生機(jī)。然具體治療時(shí)應(yīng)跟據(jù)臟腑特性，邪正虛實(shí)。作因勢(shì)利導(dǎo)地治療，從而取得療效。



3．苓桂術(shù)甘湯治療痰飲病機(jī)理
苓桂術(shù)甘湯為《金貴要略》之方劑，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽(yáng)，兩藥共用，以溫陽(yáng)化水；白術(shù)健脾燥濕，甘草和中益氣，兩藥相協(xié)。又能補(bǔ)土治水。原方主治中陽(yáng)不足之痰飲。溫藥具有振奮陽(yáng)氣、開(kāi)發(fā)腠理、通行水道的作用。人以陽(yáng)氣為本，所以，肺氣溫則腠理開(kāi)發(fā)，水道通調(diào)，治節(jié)有序；脾氣溫則運(yùn)化輸布精微，飲不致集聚內(nèi)停；肝溫而條達(dá)，氣機(jī)暢達(dá)，水濕得以疏泄；腎氣溫煦，清陽(yáng)蒸騰，暖澤臟腑，藏瀉正常，水無(wú)泛濫之慮；陽(yáng)得振，離照當(dāng)空，陰霾自散?。



4．臨床驗(yàn)案
①苓桂術(shù)甘湯治療抑郁癥患者：王某，男性，70歲。于2013年7月就診。患者因近半年來(lái)每遇氣溫下降、天氣陰霾等則出現(xiàn)情緒低落、精神不濟(jì)、疲乏無(wú)力、思睡、頭昏沉、不思飲食，不解大便，全身困重不適．一旦天氣轉(zhuǎn)陽(yáng)光明媚則上述癥狀不治而愈。到某醫(yī)院西醫(yī)作全面檢查均無(wú)明顯異常，診斷“ 抑郁癥” 。近日因天氣轉(zhuǎn)陰，上述病情加重。患者就診時(shí)痛苦面容，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弱。中醫(yī)診為痰飲( 陽(yáng)虛痰飲證) ，予苓桂術(shù)甘湯加四君子湯加味。茯苓15g，桂枝15g，生、炒白術(shù)各15g，甘草5g，陳皮10g，姜半夏15g，蒼術(shù)15g，黨參15g，白豆蔻10g，藿香12g，石菖蒲12g。服3劑后復(fù)診，上癥大減，繼服3劑病愈。3月后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：患者此案臨床癥狀．當(dāng)屬痰飲所致。患者稟賦不足，加之夏季潮濕，加重病情，出現(xiàn)一系列陽(yáng)虛痰飲困阻之癥狀。方投苓桂術(shù)甘湯加姜半夏、陳皮溫化水飲，振奮中陽(yáng)：黨參、炒白術(shù)健脾化飲；石菖蒲升陽(yáng)豁痰開(kāi)竅；蒼術(shù)、白豆蔻、藿香芳香醒脾，諸藥共奏溫陽(yáng)化飲、健脾益氣之功。


②苓桂術(shù)甘湯治療風(fēng)心病，胸痛患者：劉某，女性，72歲。于2010年6月就診。患者反復(fù)心慌，氣短20年，時(shí)伴胸痛。確診“ 風(fēng)心病，二尖瓣狹窄” ，一直口服地高辛( 半片每日) 、華法林、益母多、阿斯匹林、倍他樂(lè)克等。長(zhǎng)期房顫。3年前因腦梗死病史，遺留有輕微面癱，無(wú)肢體癱瘓。20d前患者因“ 肺部感染；風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功Ⅲ級(jí)；腦梗死后遺癥” 住院，數(shù)日前“ 肺炎”治愈出院。就診時(shí)癥見(jiàn)：心慌，氣短加重半月余，伴心前區(qū)憋悶，疼痛，日發(fā)數(shù)次。含服復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等可緩解。乏力、動(dòng)則尤甚。咳嗽、少痰，色白不易咯，納食欠佳，二便調(diào)，平時(shí)怕冷，舌質(zhì)暗紅，尖鮮紅，苔白膩，脈結(jié)代。中醫(yī)診為心悸( 心陽(yáng)虛衰，痰飲化熱、血瘀氣滯) ，治以益氣溫陽(yáng)蠲飲、清熱化痰活血，藥用茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，甘草5g，黃芪40g，黨參15g，炒山藥20g，瓜簍皮15g，薤白10g，檀香6g，法半夏12g，陳皮10g，丹參15g，黃連10g。服藥3劑后，癥狀有所改善。繼服上藥30劑，癥狀基本緩解。繼上方加減10劑調(diào)理。1年后隨訪患者數(shù)十日偶出現(xiàn)輕微胸悶胸痛，均能自行緩解。
按：患者素體脾陽(yáng)虛衰，痰飲內(nèi)生，痹阻心陽(yáng)，則心慌，氣短，乏力，動(dòng)則尤甚，咳嗽、咯痰。痰飲郁而化熱，則咳嗽、少痰，色白不易咯，舌尖鮮紅。心陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，加之痰飲阻滯而現(xiàn)氣滯血瘀，癥見(jiàn)舌紫暗、胸痛。方中桂枝、薤白辛溫散寒通陽(yáng)，茯苓淡滲利水，黃芪、黨參、炒山藥、白術(shù)健脾化痰，陳皮，法半夏燥濕化痰，甘草和中益氣，黃連清熱，丹參活血，共奏益氣溫陽(yáng)、清熱化痰、活血行氣之功。


③苓桂術(shù)甘湯治療頸椎病．椎基底動(dòng)脈供血不足患者：羅某，女，68歲。于2013年11月8日就診。患者有“ 頸椎病，椎基底動(dòng)脈供血不足” 病史。近日突發(fā)頭昏沉，輕微視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，無(wú)耳鳴，納差，二便調(diào)，平素怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔水滑，脈滑。中醫(yī)診為眩暈( 痰飲阻滯) ，治以溫陽(yáng)蠲飲、健脾開(kāi)胃，藥用茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，甘草6g，法半夏10g，陳皮8g，生姜10g，砂仁6g( 后下) ，天麻15g，石菖蒲10g。服3劑后復(fù)診，上癥大減，效不更方，守方3劑后臨床癥狀基本消失。
按：患者有“ 頸椎病，椎基底動(dòng)脈供血不足” 病史。此次突發(fā)頭昏沉，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，平素怕冷。舌質(zhì)淡紅，苔水滑，脈滑等脈證表現(xiàn)，一派脾虛水停，痰飲內(nèi)阻的征象。脾虛中陽(yáng)不運(yùn)，痰飲之邪上蒙清竅，變生眩暈，故以苓桂術(shù)甘湯加蒼術(shù)、陳皮、法半夏等溫陽(yáng)健脾化痰，石菖蒲升陽(yáng)豁痰開(kāi)竅，砂仁、生姜和胃，天麻平肝定眩治其標(biāo)。全方共奏溫陽(yáng)健脾、化痰定眩之功效。



④苓桂術(shù)甘湯治療支氣管哮喘患兒：潘某，男性，4歲，于2014年1月13日就診。患兒有“ 支氣管哮喘”病史，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)門診服用抗過(guò)敏西藥控制。2d前哮喘復(fù)發(fā)，喉間如水雞聲，凌晨5、6時(shí)尤重。服用西藥后出現(xiàn)腹痛等不適，故停用。刻下：呼吸氣急，凌晨5、6時(shí)尤重，咳嗽，咳痰( 患兒不會(huì)吐痰而咽下) ，流少許清黃濁涕，納食一般，大小便，舌質(zhì)紅，苔微膩，脈浮。中醫(yī)診為痰飲( 外感風(fēng)寒，飲邪郁而化熱) ，治以宣肺平喘，清熱化飲，藥用茯苓8g，白術(shù)5g，桂枝5g，甘草3g，炙麻黃5g，細(xì)辛2g，五味子5g，白芍7g，法半夏5g，石膏20g，桑白皮8g，地骨皮8 g，炙紫菀8g，服1劑。隔日就診，上癥明顯好轉(zhuǎn)，訴納差，加萊菔子8g，繼服1劑。繼續(xù)好轉(zhuǎn)，舌紅好轉(zhuǎn)，苔薄，中部微膩。上方去細(xì)辛、地骨皮，加黨參8g，服4劑而愈。1個(gè)月后隨訪，尚未復(fù)發(fā)。
按：本案患兒有多年“ 支氣管哮喘” 病史，納差，屬于素體陽(yáng)虛飲停，郁而化熱。今外寒引動(dòng)內(nèi)飲而致。與苓桂術(shù)甘湯加法半夏、炙紫菀溫陽(yáng)蠲飲，健脾化痰止咳；炙麻黃，細(xì)辛祛風(fēng)宣肺散寒平喘；白芍養(yǎng)血以佐制麻黃、桂枝、細(xì)辛之溫燥；五味子收斂肺氣，石膏、桑白皮、地骨皮清肺瀉熱。