五苓散一方出自漢代張仲景的《 傷寒論》 ， 原為治 療太陽蓄水證的一首方劑。《 傷寒論》 第 71 條論日：“ 太陽病 ， 發汗后 ， 胃中干， 煩 躁不 得眠， 欲得飲水者 ，少少與飲之 ， 令 胃氣和則 愈。若脈浮 ， 小便不利 ， 微熱 消渴者 ， 五苓 散主之。 ” 第 72 條論 日： “ 發汗 已， 脈 浮 數 ， 煩渴者 ， 五苓散 主之 。 ” 第 74 條論 日： “ 中風發熱 ，六七 日不解而煩 ， 有表里證 ， 渴欲飲水 ， 水人則吐者 ， 名 日水逆 ， 五苓散 主之。 ” 在臨床 中， 五苓散 在治療多種老年病 中有卓著療效 ， 不應僅僅局限于治 療太 陽蓄水證 。
驗案舉隅
1）慢性膀胱炎 患者廖某某 ， 女， 61歲 ， 以“ 反復尿道不適感 10余 年” 就診 。就診 時癥見 ： 解小便時尿道不適感 ， 有時微 感灼熱 ， 尿頻 ， 尿有余瀝 ， 無 明顯尿急、 尿痛 。口干 、 唇 干 ， 而不欲飲 ， 體溫正常。查血常規正常。尿常規 ： 白 細胞 + ， 上皮細胞 4 + ， 膿 細胞 、 紅細胞均為 陰性 。尿 培養 ： 大腸埃希菌。舌質淡 ， 苔 白膩 ， 脈緩。西 醫診斷 為慢性尿路感 染 ， 予左 氧氟沙星液 每次 0． 2g， 每天 2 次 ， 靜滴 ， 金錢草沖劑 口服。用藥 1 周 ， 患者尿道灼熱 略有減輕 ， 仍感尿道不適 ， 尿頻 ， 尿有余瀝。復查尿常 規 ， 白細胞 ± ， 上皮細胞 3 + ， 尿 培養仍查見大腸埃希 菌。停藥 3 天后 ， 患者又感癥狀如初 ， 查尿常規 ： 白細 胞 + ， 上皮 細 胞 4 + 。 中醫辨證 ： 該患者 系老年女性 ， 下體不潔 ， 濕熱之 邪上犯 ， 侵入膀胱 ， 治不及時， 久留不去， 則解小便時尿 道不適感 ， 微感灼熱。濕熱 日久 ， 耗傷正氣 ， 正虛邪戀 ， 加之年老久病則腎虛 ， 氣不化水 ， 膀胱氣化不利 ， 則小 便不利而尿頻， 尿有余瀝。水津不得輸布， 則口干、 唇 干 ， 水飲停聚則不欲飲 。濕熱不甚 則無 明顯 尿急、 尿 痛。該患者病程 日久 ， 正氣虧虛， 而邪氣不甚 ， 舌質淡 、 脈緩系陽氣虧虛之象 ， 苔 白膩系兼有濕濁之證。方 以 五苓散溫陽化氣 而利水 ， 考慮 患者尿道灼熱 ， 舌苔 白 膩， 為下焦余熱未盡， 中焦兼有濕濁。故加滑石以清利 膀胱濕熱 ， 加 薏苡仁以化脾 胃濕濁。處方 ： 茯苓 30g ， 豬苓 30g， 澤瀉 30g， 桂枝 15g， 炒 白術 15g ， 滑石 30g， 薏 苡仁 30g。3 劑 ， 每 日1劑 ， 水煎， 400ml ， 分 3 次服。 患者服藥后尿道不適感及尿頻 、 尿有余瀝均有所 好轉 ， 仍感 口干， 小便 時微 感灼熱。考 慮久病濕熱 傷 陰 ， 故于上方 中加 生地黃 30g， 同時加大茯苓、 豬苓劑 量均為 60g， 繼服 4 劑 ， 癥 狀 明顯緩解 。原 方繼 服 5 劑 ， 癥狀基本消失 ， 復查尿常規 ： 白細胞 3 ～4 個／ 高倍 視野 ， 上皮細胞 2 + 。囑患者 注意下身清 潔， 內褲 消 毒 ， 行房后排尿 ， 并預防性 口服左氧氟沙 星膠囊 0． 2g。 隨訪 1 月， 未復發 。
2）前列腺增生 患者李某某 ， 男 ， 84 歲， 以“ 尿不暢 5 年余 ， 尿閉 1 天” 就診 。患者反復尿流艱 澀不暢， 尿意頻 ， 尿不盡 ， 夜尿 5 ～ 6 次／ 夜。5 年前 B 超顯示 ： 重度前列腺增生。 泌尿外科建議手術治療 ， 鑒于患者 同時患有 “ 高血壓 病、 高血壓性心臟病 、 慢性左心功能不全 、 冠狀動脈粥 樣硬化性心臟病 、 陳舊性心肌梗死、 2 型糖尿病 、 糖 尿 病 腎病 、 慢性腎功能不全 、 腦梗塞” ， 不具備手術指征 ， 故未行手術治療 。1 天前患者尿閉 ， 點滴不 出， 小腹脹 滿拘急 ， 難 以忍受 ， 故前來就診。緊急行導尿術 ， 但因 前列腺肥大嚴重 ， 兩次導尿均未成功 ， 遂行膀 胱穿刺 術 ， 抽 出淡 黃 色尿液 約 800ml ， 患者小 腹拘 急脹滿 緩 解。患者系老年男性 ， 年老腎虛 ， 膀胱氣化失司 ， 開合 失常， 則發為“ 癃閉” ， 尿流艱澀不 暢， 尿意頻 ， 夜尿多。 水液潴 留體內， 則小腹脹滿拘急 。觀患者舌體胖大 ， 有 齒痕 ， 舌質偏紅 ， 苔黃膩 ， 脈弦， 后 予五苓散加味 ， 考慮 患者舌質略紅 ， 苔黃膩 ， 為兼有濕熱之象 ， 加茵陳 、 滑石 以清利濕熱 ， 加車前草 以清熱利尿 。處方 ： 茯苓 30g， 豬苓 30g， 澤瀉 30g， 桂枝 15g ， 炒 白術 15g， 茵陳 30g， 滑 石 30g， 車前草 25g。3 劑 ， 每 日 1劑 ， 水煎 ， 400ml， 分 3 次服。 患者服 3 劑后感尿意頻 、 尿不暢有所好轉 ， 于前方 中加大茯苓劑量為 60g， 繼 服 3 劑后感尿不盡有所減 輕 。前方中加熟地黃 25g 以補腎， 加大豬苓 、 澤瀉劑量 各為 50g， 繼服 7 劑 ， 夜尿有所減輕 ， 2 — 3 次／ 夜 。繼服 原方 7 劑 ， 隨訪 3 月未發生尿潴 留。
3）尿道窘迫綜合征 患者王某某 ， 女 ， 75 歲， 因“ 尿頻 、 尿急 1 年余” 就 診 。就診時癥見： 尿頻 ， 尿急， 無尿痛 ， 無滴瀝滯 澀感 ， 精神緊張時尤甚 ， 咳嗽 、 噴嚏及強度稍大運動時小便 自 出， 不能 自制 ， 常浸透 內褲甚至外褲 。舌質淡紅 ， 苔薄 白， 脈弦。患者 曾多次 到西 醫院就診 ， 反復查尿常規 ：白細胞 1 ～ 8 個／ 高倍視野浮動， 尿培養未查見致病菌 生長 ， 血常規未查見 明顯異常。西 醫予“ 左氧氟沙星” 口服 ， 無明顯效果 ， 又先后予 “ 左氧氟沙星 、 頭孢他啶” 靜滴 ， 效果亦不佳 ， 輸液期間略有減輕 ， 停藥 又出現加 重 ， 終無 明顯好轉 。就診時查尿常規 ： 白細胞 2 ～3 個／ 高倍視野。 中醫辨證 ： 患者系老年女性 ， 年老腎虛 ， 氣化失司， 加之生活經歷坎坷 ， 長期緊張 、 焦慮 ， 肝失疏泄 ， 氣機不 暢， 經絡受阻， 水液不得運行輸布 ， 氣機下迫故見尿頻 、 尿急。精神 緊張時氣機受阻加重 ， 水道不得暢通 ， 故見 加重。肺主通調水道 ， 下輸膀胱 ， 咳嗽 、 噴嚏時肺氣閉 郁 ， 肺失宣肅 ， 水道不得通調 ， 劇烈運動則耗氣 ， 氣耗則 膀胱氣化愈受影 響， 故可見尿失禁 。患者舌質淡紅 ， 苔 薄白為陰陽虛損不甚 ， 脈弦系肝氣郁結的表現。處方 予五苓散加味， 考慮到患者兼有肝氣郁滯不舒及腎氣 不固， 加柴胡 、 升麻 以疏肝解郁 ， 升 陽舉陷。處方 ： 茯苓 30g， 豬 苓 30g， 澤 瀉 30g， 桂 枝 15g， 炒 白術 15g， 柴胡 20g， 升 麻 20g。3 劑 ， 每 日 1 劑 ， 水 煎 ， 400ml， 分 3 次服。 患者服 3 劑后感尿頻 、 尿急有所好轉 ， 繼用原方加 郁金 15g 以行氣活血， 配 5 劑 ， 服后上述癥狀有 明顯減 輕 ， 尿失禁明顯好轉 ， 咳嗽 、 噴嚏時僅有點滴小便 自出。 復查尿常規 ： 白細胞 0 ～ 2 個／ 高倍視野。隨訪 2 周未 出現反復。
4）慢性腎功能不全 患者趙某某 ， 男 ， 60 歲 ， 以“反 復雙下肢水腫 3 年 ， 加重 1月” 人院治療。患者平時工作繁忙， 精神壓力 大 ， 生活不規律 ， 嗜煙酒 ， 反復雙下肢水 腫未予重 視。 退休后水腫加重 ， 伴尿量急劇減少 ， 方才前來就 醫。入 院時癥見 ： 雙下肢重度凹陷型水腫 ， 尿少 ， 大便稀 ， 每 日 每 24h 尿量在 200ml 左右 ， 面部及 眼瞼浮腫 ， 面色萎 黃 ， 精神萎靡不振 ， 貧血貌。舌質淡 ， 有瘀斑 ， 舌下絡脈 迂曲， 苔 白， 脈沉遲。血壓 200／ 120mmHg。腎功能 ： 肌酐 453panol／ L ， 尿 素氮 36． 5mmol／ L ， 尿 酸 812． 3m mol／ L 。 西藥用降壓 、 利尿 、 保腎等治療 ， 同時加用 中藥 。 中醫辨證 ： 患者系老年男性 ， 平素勞累過度 ， 勞則 耗氣傷陽 ， 房勞過度則傷 腎精。腎主水 ， 司二便 ， 腎陽 虧虛則不得化氣行水 ， 水液潴 留體 內則發為“ 水腫 ” ， 膀胱開合失司則尿少 。舌質淡 ， 苔 白， 脈沉遲系陽虛的 表現。久病人絡 ， 水腫 日久 ， 脈絡壅滯 ， 氣血巡行不暢， 則血絡瘀阻 ， 故見 舌上瘀斑 ， 舌下絡 脈迂 曲。瘀 血不 去， 新血不生 ， 故見面色萎黃 ， 精神萎靡。處方予五苓 散加味， 溫 陽化氣利水 ， 考慮到患者兼有血瘀 阻絡 ， 加 丹參 、 益母草以活血化瘀 ， 利水 ， 考慮患者兼有氣虛 ， 加 黃芪、 漢防己以益氣利水。處方 ： 茯苓 60g， 豬苓 60g， 澤瀉 60g， 桂枝 25g， 炒 白術 30g， 丹參 30g， 益母草 25g， 黃芪 60g， 漢防己30g。5 劑 ， 每 日1 劑 ， 水煎 ， 400ml ， 分 3 次服。 患者服藥后尿量有所增加 ， 每 24h 尿量 800ml 左 右 ， 血壓降至 150／ 90mmHg ， 雙下肢水腫有所消退 。繼 服原方 6 劑 ， 尿量增至每 24h 1500ml 左右 ， 原方加 車 前子 30g， 冬 瓜 皮 30g， 繼 服 7 劑 ， 每 24h 尿 量 達 1800m1， 雙下肢水腫明顯減輕 ， 于原方 中加大茯苓 、 豬 苓 、 澤瀉、 黃芪劑量均為 80g， 增大桂枝劑量為 35g， 繼 服 7 劑 ， 每 24h 尿量 2000ml ， 面部及雙下肢水腫進 一 步消退 ， 血壓穩定在 145／ 90mmHg 左右。復查腎功能 ：肌 酐250． 3I xmol／ L ，尿 素 氮20． 5mmol／ L ，尿 酸 6 12． 3mmot／ L 。
5）神經性耳鳴 患者郭某某 ， 女 ， 73 歲 ， 因“ 耳鳴 3 年 ”就診。就診 時癥見 ： 耳鳴如蟬 ， 影響聽力 ， 有時聲音較大 ， 以手按之 無明顯變化 。頭昏， 口干 ， 腰痛 ， 雙下肢乏力 ， 大便稀 ， 白天尿少 ， 夜尿頻 ， 3 ～4 次／ 夜。舌 質淡紅 ， 苔 白， 脈 弱。患者 曾到五官科檢查 ， 未查見異常。 中醫辨證 ： 腎開竅于耳 ， 患者系老年女性 ， 年老則 腎虛精 虧， 腎陽不足 ， 精不化氣 ， 膀胱氣化失司， 水液分 布異常 ， 水蒙耳竅則致耳鳴 ， 水液上犯清 陽則頭昏。津 液不得潤澤 口腔 ， 則 口干 ， 腎陽虧虛 ， 膀胱開合失司， 則 白天尿少 ， 夜尿頻。舌質淡紅 ， 苔 白， 脈弱為陽虛 的表 現。治以針刺百會 、 四神聰 、 頭維 、 耳門、 聽會 、 俠溪、 中 渚 ， 艾條局部溫針灸 ， 留針 30min， 每天 1 次 ， 同時予 中 藥五苓散， 考慮患者年老腎虛， 加淫羊藿、 菟絲子以溫 補腎陽。處 方 ： 茯 苓 60g， 豬 苓 60g， 澤 瀉 60g， 桂 枝 25g， 炒 白術 30g， 淫羊藿 30g， 菟絲子 30g。4 劑 ， 每 日1 劑 ， 水煎 ， 400ml， 分 3 次服 。 治療 4 天后 ， 患者感頭 昏有明顯好轉 ， 夜尿有所減 少 ， 于原方加丹參 30g繼服 7 劑 ， 患者感耳鳴程度有明 顯減輕 ， 口干有明顯改善。
五苓散一方， 出自張仲景所著《 傷寒論》 ， 在傳統 《 方劑學》 教材中被歸為祛濕劑 中利水滲濕 的方劑 ， 有 利水滲濕 ， 溫陽化氣 ， 外散表邪的功效 。此證病因源于 太陽外有表邪， 內傳太 陽之府。方中澤瀉甘淡化濕 ， 直 達腎與膀胱 ， 茯苓 、 豬苓利水滲濕 ， 白術健脾而運化水 濕 ， 桂枝溫通 陽氣 ， 內助膀胱溫陽化氣 ， 布津行水 ， 外散 太陽未盡之表邪 ， 全方共奏利水滲濕 ， 溫 陽化氣 之功， 主治太陽傷寒蓄水證及水濕 內停之水腫 。對于五苓散 的認識 ， 多年來傷寒學界及方劑學界一直都受膀胱蓄 水說的限制 ， 導致西醫甚至部分中醫都認為五苓散即 是中藥利尿劑 ， 更有甚者 ， 部分西醫甚至將其與呋塞米 等 同起來 ， 造成 了臨床 醫生乃至 學術界對 五苓散 的 誤解 。 事實上 ， 五苓散在 臨床 中應用甚廣 ， 只要辨證 準 確 ， 既不必論其有無表證， 又不必拘泥于膀胱蓄水之一 端 ， 但屬氣化不利 ， 皆可用之。五苓散證 的病機實質當 是三焦氣化不利。《 素問 · 靈蘭秘典論》 云 ： 三焦者 ， 決瀆之官， 水道出焉 ， 說 明三焦是水液運行的道路。人 體水液的正常生成 、 輸布、 排泄 ， 是 胃、 肺 、 脾 、 腎、 三焦 、 膀胱各司其職、 協 同作用 的結果 ， 而 “ 通調水道 ， 下輸 膀胱”雖為肺所主 ， 但 亦是三焦的重要功能。三焦水 道通利 ， 則水液運行暢通 ， 代謝正常 ， 若三焦氣化不利 ， 氣不化濕 ， 水液內停 ， 不得下輸膀胱 ， 小便不利 ， 不能 布津上乘于 口則 口干 ， 但體 內并無實熱耗津 ， 故 口雖干 但并不多飲或喜熱飲 ， 而飲入之水 ， 下無 出路 ， 體 內失 布 ， 反致上逆 ， 故水入即吐。水飲 內盛 ， 流動不居 ， 動于 下焦則臍下動悸 ， 阻于中焦則心下痞滿 ， 逆于 胃中則吐 涎沫 ， 上凌肺氣則短氣而咳喘 ， 甚至喘鳴 ， 凌心則心悸、 胸悶 ， 不能平臥 上犯清陽則頭 昏、 眩暈 ， 水蒙清竅則耳 鳴、 耳聾 ， 流注大腸則泄瀉 ， 外溢肌膚則水腫。如兼見 表證未解 ， 還 可見 頭痛 、 惡寒 、 發熱 、 脈 浮等癥狀 。因 此 ， 五苓散證 的病機核心是三焦不能化氣布津 ， 病位在 三焦 ， 而非僅執于膀胱一端 ， 其病性有水飲停聚局部和 水津不布全身兩種。 五苓散功善 化氣布津 ， 分消 三焦水氣 ， 使氣化得 行 ， 水道得通 ， 津液得布 ， 停聚得除 ， 乃是恢復三焦氣化 的一劑 良藥 ， 在 老年病 的應用 中十分廣泛 。
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