分消走泄法為溫病學十種治療方法之一，由中醫治法中的“和解法”演變而來，即用辛開苦泄藥物疏利氣機，理氣解郁，通達三焦，暢調氣與水運行之通路，滌邪外出，以清泄三焦之濕熱。三焦按臟腑定位則包含上焦之心肺，中焦之脾胃，下焦之肝腎與膀胱。心衰發作時表現出的咳喘咯痰、心悸氣短與上焦心肺有關；脘腹脹痞、嘔吐納呆和中焦脾胃相關；少尿、肢體水腫則與下焦肝腎息息相關。吳鞠通《溫病條辨》中記載的三仁湯，方中杏仁宣上體現“治上焦如羽，非輕不舉；蔻仁暢中體現“治中焦如衡，非平不安”；薏苡仁滲下體現“治下焦如權，非重不沉”。三仁湯作為分消走泄法的代表方，從上、中、下三條通路將濕熱痰瘀排除體外，從而緩解心衰的各臨床癥狀。
1 三焦藏象理論
三焦屬六腑之一，又稱“外腑”“孤腑”，包括上焦、中焦和下焦三部分，運行諸氣和運輸水液。《靈樞·營衛生會》云“上焦處于胃上口，并咽以上貫隔而布胸中，中焦亦并胃中，出上焦之后，下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。 而《溫病條辨·中焦篇》中又曰“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。上焦于上與心肺相連，中焦處中與脾胃相連，下焦在下與肝腎、膀胱相連。心包圍繞心臟，替心施令替心受邪。而手厥陰心包與手少陽三焦經又互為表里，心傳達指令于心包絡，三焦通過心包接受心的調配，從上、中、下三條渠道調節心肺、脾胃、肝腎的氣化功能。心氣運行血液，肺氣宣發肅降，脾胃升降納運，肝氣疏泄調達，腎氣化生元陰元陽皆以三焦為通路。三焦與臟腑氣化失常，均易導致氣血津液形成、運行和輸泄的失常，引起濕、熱、水、毒、瘀等邪氣交結，形成錯綜復雜的病證。
2 三焦與分消走泄法、三仁湯的聯系
《素問·至真要大論篇》說“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，旨在苦溫可化濕除中焦之濕，淡滲可利水除下焦之濕。張仲景結合宣散、淡滲、清化等擬“辛開苦降”治法，所創瀉心湯類方等具有宣達氣機、暢通三焦的功效。張景岳在《景岳全書》云“既痞有濕，惟宜上下分消其氣”。葉天士在《溫熱論》中云“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，認為外感濕熱之邪滯留三焦，需分消走泄。吳鞠通于《溫病條辨》中創立的以“分消走泄”為立方依據之代表方三仁湯，方中杏仁能宣上、蔻仁可暢中、薏苡仁以滲下，指導臨床治療濕熱病證，療效肯定。
3 分消走泄法與心衰的關系
1 ）心衰的病因病機
心衰屬本虛標實之證，本虛多與氣陽虛有關，標實多與痰、血、水相聯。久病多虛易損人體陽氣，氣血失和，臟腑相克乘侮，心陽不足，累及肺、脾、腎，水濕泛濫，痰濕阻滯、瘀血內停。虛實夾雜，病情遷延難愈，氣虛血瘀水停為臨床常見證型。心化生并運輸血液，溫養肢體。心為君主之官，統領各臟腑，心氣不足，推動無力，不能助肺司呼吸，全身失養，則見氣短、乏力。氣虛行血無力可見血瘀，“血不利則為水”故見咳喘、氣短、胸悶、納呆、水腫。
2） 心衰癥狀與三焦的關系
濕熱阻于上焦心肺：早期可見咳喘、咯痰、胸悶、胸痛；熱擾心神，可見驚悸、心煩、意躁；釀濕成痰瘀，則可見心悸、胸痛、喘促不寧等癥狀。濕熱阻于中焦脾胃：濕比熱重，則出現腹脹痞悶，惡心納呆，大便黏膩，苔白膩微黃；熱比濕重，則見面紅目赤，氣粗息涌，口干口渴，體沉脘悶，舌苔黃膩等征象。濕熱阻于下焦肝腎、膀胱：可見脅肋疼痛、口干口苦、體熱口渴，食欲不振，伴有黃疸，小便短黃或尿血、大便不調，舌苔黃膩，脈弦或滑。
3）分消走泄法治療心衰
①宣上 上焦濕熱證，主要選取辛溫芳香類藥物，并佐以宣通肺氣之品，體現“治上焦如羽，非輕不舉”。肺之宣肅正常是維持氣機協調的關鍵，調控周身水液之疏散與運泄。肺氣不宣，外散失常，可見無汗、浮腫；肺氣不降，下輸紊亂，則出現咳喘、咯痰、小便不利。心乃君主為神明之主，統領各臟腑的生理功能。濕困心陽，心陽被遏，可見胸悶痛；熱擾心神，出現心悸、心煩。辛溫藥物，多歸肺經，可以發散祛寒。芳香藥物，可以醒神、健脾、祛濕。臨床常用藿香、蘇葉、香薷、佩蘭、石菖蒲、白豆蔻、青蒿、杏仁等。肺乃水之上源，調控水道。故分消走泄法中需開宣肺氣，以“宣上”為法恢復肺的機能。
②暢中 中焦濕熱證，當濕比熱重，主要選取苦溫藥物，燥濕祛邪，體現“治中焦如衡，非平不安”。脾升胃降，脾惡濕，胃喜濕。濕盛則脾陽不升，熱盛則胃濁不降。脾胃運化失常、升降失宜，清濁不分，水津未布，出現脘痞脹滿、惡心嘔吐，大便溏垢。理當調和脾胃，使升降相宜，運化得常。臨床常選用半夏、厚樸、蒼術、白術、砂仁、草果、大腹皮。當熱比濕重或濕熱并重時，可見面紅目赤，口渴欲飲，肢沉脘痞等癥狀，主要選用苦清燥濕藥物，以泄熱除濕。臨床常選取梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母等。脾胃為氣機升降之樞，故分消走泄法中當以燥濕和中，以“暢中”為法恢復脾胃生理機能。
③滲下 下焦濕熱證，主要選取甘淡滲濕藥物，引濕邪往下經小便排泄，體現“治下焦如權，非重不沉”。肝喜調達，調控機體氣機，調節膽腑排輸，輔助脾胃運化。濕熱之邪易阻礙氣機，肝失條達，加重脾胃負擔，故在分消走泄法中，加入行氣解郁之品，恢復肝的機能。腎主氣化，支配與調節各臟腑的機能。腎為水臟，膀胱為水腑。濕熱蘊結膀胱，膀胱失約，影響腎氣的蒸化和固攝功能，出現小便短少、癃閉、或尿失禁；腎氣受損，調控肺脾運輸水液能力減弱，水化不利，則肢體水腫。甘淡藥物，大都寒涼，清泄濕熱邪氣，使濕熱自小便排出。臨床常選茯苓、澤瀉、車前子、通草、滑石、淡竹葉。腎主水，調節全身水液代謝，故分消走泄法中當以淡滲利濕，以“滲下”為法恢復腎的氣化功能。
病案
患某，男性，30歲，2017年5月6日就診。間斷性胸悶、氣促1年余，再發伴咳嗽咳痰6 日就診。曾在本市第一人民醫院診斷為 “擴張型心肌病”，服用氯吡格雷、貝那普利、酒石酸美托洛爾、地高辛。癥見：胸悶，心悸，氣促，活動時明顯，咳嗽，咯黃白相兼痰，質黏可咯出，時有頭暈，視物無旋轉頭不痛，全身乏力明顯，寐尚可，白天嗜睡，納少，小便短黃，大便稀溏，每日2～3次。查體：BP160/100 mmHg，雙肺聞及少許濕啰音，HR 92次/min，心律不齊，心尖區聞及2/6級收縮期雜音，雙下肢水腫。舌邊有齒痕，舌下系帶瘀紫，苔黃膩，脈雀啄。心電圖：心房纖顫；左心室肥厚？伴ST-T改變。心臟彩超：左心明顯增大，左室壁運動異常，二尖瓣、三尖瓣輕度反流；主動脈彈性稍減退；左心功能減低；心律不齊；EF 46%。西醫診斷：1）擴張型心肌病，心房顫動，心力衰竭（心功能Ⅲ級C）；2）原發性高血壓2級。中醫診斷：心脹，心悸，心衰，眩暈。中醫證型：濕熱阻滯、氣虛血瘀水停證。治法：清泄濕熱、益氣溫陽、利水消瘀，方選三仁湯、溫膽湯合升陷湯加減。藥用杏仁10 g，蔻仁 10 g，薏苡仁 15 g，滑石（包煎）10 g，通草 5 g，淡竹葉 10 g，厚樸 10 g，枳實 10 g，法夏10 g，竹茹 10 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，白術 10 g，澤瀉20 g，益母草 20 g，桂枝 10 g，黃芪 30 g，柴胡 5 g，升麻10 g，知母10 g。15劑，水煎，每日1劑，早晚2次分開服用。15劑后癥狀改善，原方再服13劑，精神可，納可，水腫消退。患者在服用中藥的同時還配合使用螺內酯、芪藶強心膠囊，并改酒石酸美托洛爾為琥珀酸美托洛爾。患者目前無胸悶、心悸、氣促、咳嗽、咯痰（但不能從事體力活），精神可，寐可，納食可，大小便可。查體：BP 126/78 mmHg，心率70次/min，房顫律，治療2個月后復查心電圖示心率較前減慢（心室率72次/min）；心臟彩超提示左心較前縮小，EF 53%。
三仁湯源于《溫病條辨》，藥物包含杏仁、白蔻仁、薏苡仁、制半夏、厚樸、滑石、竹葉、白通草，主治濕溫初起或暑溫夾濕之濕重于熱證。王孟英在《溫熱經緯》中亦曰“所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也”。升陷湯首見于張錫純的《醫學衷中參西錄》，藥物包含黃芪、柴胡、桔梗、知母、升麻，可以升舉下陷之陽氣，臨床治療證屬大氣下陷者。三仁湯和溫膽湯均以分消走泄法為立方依據，可以宣展氣機，行氣化痰、清利濕熱，為臨床痰熱或濕熱病證治療的有效方劑。脾胃損傷，水谷精微不運化，清濁難泌，阻滯中焦，津液停留成濕熱痰濁。濕乃陰邪，損害陽氣，熱屬陽邪，耗損津液。濕熱交蒸、煉津為痰；濕熱交阻、阻滯脈中，脈乃血府，血運不暢則為瘀。心氣虛弱，推動無力；肝氣不疏，氣機不暢；肺、脾、腎三臟受損，水液運散失常，出現氣虛血瘀水停。治當清泄濕熱，益氣溫陽，利水消瘀，方選三仁湯、溫膽湯合升陷湯加減。方中杏仁宣上暢達肺氣，白蔻仁暢中醒脾燥濕，薏苡仁滲下導濕熱下行，三仁同用以分利三焦，合而為君。臣以滑石、通草、淡竹葉助君泄熱滌濕。佐藥為厚樸、枳實、法半夏行氣祛濕，消痞除滿，竹茹泄熱除煩，陳皮燥濕化痰。法半夏和竹茹同用，和胃止嘔，清心化痰之力增；陳皮和枳實配伍，溫涼并用，化痰理氣之效強。使以茯苓、白術、澤瀉健脾和中、清泄濕熱；葉天士云“初病濕熱在經，久則瘀傷入絡”，故予以桂枝溫陽化氣，益母草活血利水；黃芪、柴胡、升麻升舉陽氣，知母清熱瀉火，升降配合，意在恢復氣化功能。諸藥配伍，旨在宣利氣機，清泄濕熱，益氣溫陽、宣通三焦，分消上下。
大多人認為氣虛血瘀水停乃心衰的主要病理基礎，臨床治療也多以活血化瘀、益氣溫陽為主。關于心衰與濕熱的關系及治療，論述篇幅不多。臨床診治當秉承 “同病異治”與“異病同治”的治療原則，辨證結合，勿拘泥一病，也勿局限一證型。 臨床治療濕熱病證，正如葉桂所云“熱病救陰則易，通陽最難”。清熱多以苦寒為主，但苦寒傷陽，陽氣受損，濕濁難消；祛濕常用溫燥藥，但溫燥助熱，熱邪難除。 故必須審證求因，權衡兼顧，使清熱不留濕，化濕不助熱。
