奔豚病出自《金匱要略》“從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止”。豚者，小豬也。以奔豚為證候名是以小豬的奔跑狀態來形容患者自覺有氣由下向上奔走，如豚之奔，發作憋悶欲死、痛苦異常、時發時止的證候。《金匱要略》治療奔豚病主要是在三方(苓桂術甘湯、奔豚湯、桂枝加桂湯)的基礎上加減化裁，從肝郁氣火上逆、陽虛水寒上凌兩方面辨治。根據臨床病機證治特點，辨證選用桂苓五味甘草湯治療奔豚病亦獲得良好療效。
1 治案
張某，女，71歲。初診于2015年08月23日。患者平素膽小易驚、情緒急躁，自覺乏力、短氣、周身自腳起轉筋、下身轉氣嚴重，有氣包亂竄感，自訴有氣從腳趾上沖至咽喉，疼痛難忍，右脅部疼痛，矢氣后自覺好轉。面紅如妝，手腳冰涼，雙足紅，時心煩，上半身潮熱，自覺發熱但摸之冰涼，口吐涎沫伴黏膩感，口咸，舌尖辣，大便干結，小便頻數量少，夜尿2～3次/晚。舌紅滿布裂痕，無苔，脈沉細。患者一年以來長期規律于門診隨診。以桂苓五味甘草湯為主方(桂枝30 g，茯苓30 g，炙甘草20 g，大棗30 g，五味子20 g，熟大黃5 g)加減用藥，服用數劑后患者諸癥較前多有緩解。面紅減輕，足背感覺包塊減少，氣從足上轉好轉，潮熱、煩躁、焦慮好轉，胃口較前稍有增加，大便較前好解，舌嫩紅，少津少苔有裂紋，尺脈較前有力。
按：結合臨床表現分析病機如下。患者為老年女性，“女子七七腎氣衰，太沖脈衰少，地道不通，故天癸竭”。該患者乃腎氣不能固守下焦，沖氣夾虛陽上逆，故自覺有氣從少腹起上沖胸咽；虛陽外浮，故見面紅如妝、自覺發熱但摸之冰涼；小便氣化不利故可見小便頻數而量少；虛熱擾心神故見心煩；火不暖土、氣血不足，脾病不能主四肢肌肉，故見手腳冰涼；母病及子、腎病及肝，久至肝氣郁結，故見煩躁、右脅部疼痛；津液輸布不暢、水飲內結故見口干，脈沉；舌為心之苗，咸為腎之味，結合舌脈故可辨證為陽虛飲停，沖氣上逆。選用桂苓五味甘草湯加減化裁。方中桂枝平沖降逆，茯苓引水飲之邪從小便而去，甘草合桂枝辛甘化陽，補益脾胃，五味子重用收斂浮陽歸腎。
桂苓五味甘草湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，其中三十六條“青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯(茯苓四兩，桂枝四兩(去皮)，甘草三兩(炙)，五味子半升)，治其氣沖”。通過辨證臨床應用于氣上沖之奔豚病且療效良好，要理解其中玄機，首先要區分何為奔豚病，何為痰飲。
奔豚病，中醫主要通過收集病人四診資料從而辨證施治，病名多以癥狀表現綜合概括，比如心悸、胃痛、咳嗽等。通過對本病例的觀察，從癥狀上講該患者以氣往上沖感為主要表現，故認為上述病案理應屬于奔豚病范疇。一部分醫家認為奔豚病屬陽虛、陽氣不足。比如奔豚湯主證是在脾氣虛基礎上，土虛木乘，肝脾不調，肝郁化火，沖氣上逆而致；苓桂棗甘湯是汗后損傷心脾陽氣，水飲內動，引動沖氣上逆而欲作奔豚；桂枝加桂湯是汗后心陽不足，加之外寒侵襲，陰寒之氣乘虛上逆而發奔豚。而桂苓五味甘草湯則是由于腎陽不足，沖氣夾虛陽上逆所致，從此角度講也可屬于奔豚病范疇。但筆者認為奔豚病主要還是在于氣機的不調暢，其對應于西醫圍絕經期綜合征、神經官能癥、自主神經功能紊亂等系列表現，此期婦女因經、孕、產、乳數傷于血，肝為藏血之臟，“體陰而用陽”，血傷則肝失所養。加之驚恐惱怒七情致病，肝氣郁結化熱、氣逆沖上，故以氣郁、氣逆為主要病機，臨床上多有情緒易怒、郁結、頭暈、自覺有氣往上沖等癥狀體征。奔豚病的病位涉及心肝腎，不論選用哪種方劑治療，其病變臟腑都不能離開心肝腎，治病因素不離氣。奔豚湯乃肝氣郁結化熱引動沖氣上逆，苓桂棗甘湯乃汗后傷陽、水飲內動，欲引動沖氣上逆，桂枝加桂湯乃腎中寒氣挾沖氣上逆，而桂苓五味甘草湯乃腎中虛陽浮越引起沖逆。故桂苓五味甘草湯理應適用于奔豚病范疇。徐氏曾提出“腎氣奔豚”，認為驚恐傷腎而引發典型奔豚表現，以苓桂棗甘湯、桂枝加桂湯為主方，本案患者年老腎氣虛衰，每易因情緒影響引動腎氣致沖氣夾虛陽上逆而引發奔豚。其次奔豚三方中桂枝的用量都較大，其主要意圖就在降氣降逆，誠如《神農本草經》所云: “桂枝味辛溫。主治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”。奔豚湯中李根白皮代替桂枝降逆氣，又可清肝熱。“氣”可始于胸以下各處，該病例患者自覺周身自腳起轉筋、氣包亂竄，下身轉氣嚴重，有氣從腳趾上沖至咽喉，結合發病年齡及其他臨床表現綜合判斷屬于腎氣不能固守下焦，沖氣夾虛陽上逆病機，而桂苓五味甘草湯中桂枝四兩降逆平沖，正好契合奔豚湯之病機特點。另外陽虛、陽氣不足則精血津液運行受阻，停滯而為痰為飲，故認為奔豚病一部分病機中其實包含了痰飲的病機特點。苓桂棗甘湯之茯苓六兩、桂枝加桂湯之生姜三兩、桂苓五味甘草湯之茯苓四兩健脾蠲飲、溫化水濕，桂枝又可溫助陽氣逐飲，后世醫案中亦有許多用治氣始于腿、踝等沖氣上沖。
痰飲，痰飲廣義是指水飲停蓄于身體某處而引起的疾病。水飲的產生在于“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行”。飲好流動，為病廣泛復雜；飲又屬陰、飲邪有形，常擾亂氣機。劉渡舟老先生認為：水氣上犯于頭面之清竅，則眩暈、耳聾、目瞕、鼻塞、口失滋味；水氣上沖從臍下起者其癥為氣從臍下上沖咽喉，來勢突然，其行甚速，凡氣之所過，或脹，或窒息，少頃則氣下行，其癥隨之而減，亦謂之“奔豚”。而氣上沖與水氣上沖有區別，水氣上沖的原因在于下焦飲動。心者君主之官，為陽中之太陽，坐鎮于上，使下焦水氣安伏不動。脾胃中土，運化水濕，像堤壩居中，可保護心陽不被下焦水寒之氣所犯。心腎不交，水火不濟，心陽不能下濟溫暖腎水導致腎水上逆，挾沖氣翻越中焦脾樞，心脾陽虛鎮守不利，導致中下焦水飲一并上逆。下焦素有飲邪，又遇心陽受傷，水飲上逆，此乃水氣上沖之病機，而水為陰邪，水性驅下，又非肝氣不能使其往上沖逆。若飲邪不上逆，而變見為水犯溢肌膚、水停胃腸，則隸屬于水腫、溢飲、痰飲等范疇。故認為痰飲與奔豚氣又有關聯交叉。再辨脾腎陽虛孰輕孰重。若以脾陽虛為主，則選用苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯，白術健脾燥濕，炙甘草、大棗培土制水；若以腎陽虛為主，則選用桂苓五味甘草湯，方中五味子重用斂氣歸原；其病位一在脾一在腎。桂苓五味甘草湯所治奔豚病的病機乃是在水氣上沖的前提下又出現了腎不斂藏。
《黃帝內經》言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”。氣在人體生命中擔任著重要角色，病理多呈現少氣與氣郁改變。《黃帝內經》亦言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行”，人乃天氣以生養，飲食五谷入味，不外乎水液代謝變化，西醫病理生理也證實人的主要組成成分來源于水。所以，疾病侵擾人體，不外乎水病與氣病。關鍵氣病還是水病？若是以氣上逆為主可以加減奔豚湯、旋復代赭湯等，若是水飲夾沖氣上逆，則選用苓桂劑、真武湯一類。故痰飲與奔豚氣既有區別，又有關聯交叉。
另外我們必須認識到該患者疾病本質是腎氣衰退為本，沖氣上逆為標，“急則治標，緩則治本”，患者雖有不足之癥，補益藥物亦應該適當使用，但不應是首選方藥，補不是當前的施治方法，首即應“調、降”，后才“補、益”，該患者病情復雜，不僅存在腎陽不足、肝氣郁結，同時還有肝腎精血不足。臨床以導龍入海，引火歸元法組方，如：參芪六味地黃丸、四逆散疏肝解郁、一貫煎、甘麥大棗湯、黃連阿膠湯、封髓丹、二至丸、升陷湯等，宗仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
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