案一
林某內人病胸脅少腹痛，一日發厥數次，臥床不起，昏昏悶悶。醫以為虛，而用補，忽兩目不見物，勢愈沉重，六脈俱數，左關弦而搏指。予曰：此郁怒傷肝，肝氣實也。蓋目為肝竅，兩脅少腹，皆是厥陰之絡，今肝氣橫逆，而用參術補之，火勢隨之以熾。經云：“木郁達之”。當以瀉為補也。醋炒香附，生柴胡，白芍生炒各半，吳萸汁炒川連，酒炒龍膽，當歸，金鈴子，鹽炒青皮，一劑目明痛緩。三劑良已。
按：《雜病源流犀燭·肝病源流》言：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致胠肋脅痛。”本案患者，因郁而起，醫初以為虛，治用人參，白術等溫補之藥，反致病情加重。肝主疏泄，悲哀惱怒傷肝，肝失疏泄，致郁而不伸，肝絡阻痹，脅痛而作。肝開竅于目，郁火不得發散，上攻于目，故而視物不見。汪氏曾言“是知醫之臨癥，在合色脈，察其虛實，懼有伏焉。倘徒聽病者口中所述，粗心以應之，不幾于殆乎!”汪氏觀其脈象，患者六脈俱數，左關弦而搏指，左關主肝，弦示肝氣郁滯，數為火熱之象。汪氏切其脈觀其勢，四診合參后診為郁怒傷肝致肝氣郁結，木郁達之，當以瀉為補，行疏肝瀉火之法，消補并調，故一劑目明痛緩，三劑良已。香附疏肝解郁，理氣寬中，調經止痛。《本草蒙筌》中記載香附：“若理氣疼，醋炒尤妙”。香附經醋制以后，可增強其疏肝解郁理氣之效，為君藥，行消之法。吳萸汁炒川連有左金丸之意，黃連大苦大寒，入心瀉火，心為肝之子，經“實則瀉其子”而達清肝火之效。吳茱萸辛熱以制其苦寒，川連經吳茱萸汁炒后具有清肝瀉火、開郁化滯之效。龍膽草為瀉肝膽實火之良藥，龍膽草酒制后可借酒升騰之力，清頭面部熱邪治療患者視物不見，同時酒性大熱，可緩和龍膽草苦寒之性，防止損傷脾陽，共為臣藥，亦行消法。金鈴子泄氣分之熱，理氣止痛，可治療肝郁化火，胸脅、脘腹脹痛等。鹽制青皮理氣止痛。肝藏血，火郁易傷肝血，故佐以生白芍、當歸養血滋陰以制肝火，同時顧護肝體，標本兼顧，使邪去而不傷陰，四者共為佐藥。金鈴子、鹽炒青皮瀉其火消其熱，當歸、白芍滋其陰補其血，消補共用。柴胡功善條達肝氣而疏郁結，并引諸藥入肝膽經，氣郁化火，“木郁達之，火郁發之”，故用柴胡達之、發之，共為佐使藥。諸藥合用，疏肝瀉火，瀉肝而不傷肝，以瀉為補，瀉中有補，消補并調，繼而收功。如《醫宗金鑒》言：“瀉肝之劑反作補肝之藥，寓有戰勝撫綏之義”。
案二
金養泉先生與予家世交，素留心岐黃，由詞館御史巡漕瓜步二公郎，病脅痛牽引腰背痛，痛而微脹，手足微厥，食入減少，延予三漢河公館。脈之弦緩，所謂肝脈不足，令人腰背引痛也。謂胃氣本弱，木動土虛，故四末不溫而不嗜食也。以當歸、白芍養血，白術、茯苓益木，肉桂以溫經制木，陳皮、炙草以調氣和中，飲之良愈。
按：《血證論》有言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。肝主疏泄，氣機的調暢，脾胃的運化以及臟腑四肢的濡養，都與肝密切相關。本案患者，脈之弦緩，弦主肝氣郁滯，緩為血虛脾弱之象，示肝脈不足。“肝者，罷極之本”，主司全身筋骨關節之屈伸，肝不足失于柔和故令人脅痛牽引腰背痛；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。（《金匱要略》）肝木為病，易于傳脾，肝脾不和，影響脾胃消化；脾主肌肉四肢，運化無力，失于溫養，而見四肢不溫，食欲不振。肝主藏血，肝虛則血病，疏肝必養血；木盛則土衰，肝病易致脾虛，故需健脾補氣[4]，選方有逍遙散之意，肝脾同調，消補兼施。當歸甘辛苦溫，養血活血，調經止痛。且氣香可理氣，為血中之氣藥；味苦可瀉肝，透發肝中郁火；味辛散可疏理肝氣；甘味能緩肝急，亦能緩脾急。白芍既能補肝血而養經脈，又能斂陰和營泄肝熱，為肝家要藥。當歸、白芍寒溫相配，一散一收，養血斂陰，調暢氣機，以涵其肝，共為君藥，補中有行，消補并用。白術健運脾胃促生化之源使氣血充，為健脾補氣之要藥。茯苓益脾和胃，助甘、術以益土，令心氣安寧。白術、茯苓健脾益氣，既實土御木侮，又使氣血生化有源，消補兼施，共為臣藥，又合芍藥平肝，使肝木條達。《日華子本草》言肉桂：“補五勞七傷，利關節”肉桂溫中補陽，散寒止痛。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，共為佐藥。肉桂、陳皮，亦消亦補，補中兼消，消中兼補。甘草緩肝而和脾，與芍藥相配酸甘化陰，和營而止痛；與陳皮相配調氣和中，俾肝氣及脾胃之氣得以振奮而愈，同時防止消之太過。本案汪氏重視肝喜潤惡燥、脾喜燥惡濕之性，選方用藥剛柔相濟、潤燥得宜。當歸、白芍、白術、茯苓養血健脾行補之法，肉桂、陳皮溫經行氣行消之法，甘草和中。全方消補并調，使肝郁得疏，脾弱得復，血虛得養，飲之良愈。
汪赤厓對脅痛病的辨治，重視養液疏肝，消補并調。或瀉肝火疏肝氣，以瀉為補，消中有補；或滋陰血柔肝木，寓補于消，消補兼施。尤其汪氏延伸：“養液以舒肝，即是條達之義”。從滋陰潤燥以緩如當歸、白術；以柔、以靜而治肝郁如白芍，少用辛香理氣之柴胡，香附等香燥傷津之品，消補并調，不僅是對傳統“木郁達之，火郁發之”的精彩補充和延伸，更是其治療的獨特之處。汪氏臨證既重視吸收先賢的經驗，融會貫通，又能靈活化裁古法古方，三因治宜，師古不泥古而效如桴鼓。清代醫家徐靈胎嘗謂：“凡述醫案，必擇大病及疑難癥，人所不能治者數則，以立法度，以啟心思，為后學之津梁”。《廣陵醫案》多系疑難重癥，汪氏辨證選方用藥，運用之妙，卓有成效。細讀《廣陵醫案》，其經驗對脅痛諸疾的臨證治療有不可忽視的價值，其辨證精髓仍啟發當今醫家，通過整理歸納汪氏消補并調治脅痛驗案，臨證應謹守病機，圓機活法，且思且行。
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