張耀南
北京大學副教授醫學碩士，主任醫師
中華醫學會骨科分會會員；
中國醫師協會骨科分會會員；
亞洲肩關節外科協會會員；
中國肩肘外科協作組委員。
臨床上OA的治療藥物多樣，其目的為減輕、控制和防止關節進一步損傷，延遲關節置換時間?？诜﨨SAIDs藥物雖能緩解急性期關節疼痛，但因其胃腸不良反應，長期應用存在局限。關節腔注射糖皮質激素可緩解疼痛減少滲出，但長期應用會易造成骨折、骨質疏松等并發癥?？诜被咸烟蔷哂幸欢ǖ目寡住⒅雇春捅Ｗo關節軟骨的作用，但起效相對緩慢，療效和機制尚未得到RCT研究證實。就當前臨床骨關節炎治療而言，長效緩解關節疼痛、改善關節功能、延緩關節置換的藥物選擇仍存在爭議。
玻璃酸鈉（hyaluronic acid, HA）在OA中可通過多重作用機制，減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨，效果可持續數月。大量的研究及Meta分析結果證實，HA有效降低關節腔內IL-1β、TNF-α等多種炎癥介質水平，持久鎮痛，療效長達六個月。與糖皮質激素對照研究證實，HA治療OA的療效較激素更持久，長期應用更安全，不會引起激素相關的不良反應。與NSAIDs抗炎鎮痛藥物相比，膝關節腔內注射HA二者療效相當，HA并發不良反應十分少見，安全性更佳（圖2）。臨床應用HA聯合NSAIDS藥物治療OA時，可減少NSAIDs的用量，降低NSAIDs帶來的不良反應事件發生。經濟學評估研究證實HA聯合NSAIDs較傳統治療方式，人均每年節約1093美元，治療費用更低。
圖2 關節腔注射玻璃酸鈉
HA廣泛存在于人體的不同組織內并發揮著不同的作用。2011年9月，國家食品藥品監督管理局、國家藥典委，聯合修訂質量標準，明確規定用于骨科HA分子量應為60萬-150萬Da。相關的研究證實藥典標準HA相較于其他分子量能夠更快更深滲透至滑膜，從而在促進軟骨組織修復、減少滑膜組織增生以及抗炎方面更具有優勢。此外，藥典標準HA分子結構中抗原決定簇極少，很大程度上避免了注射后發生免疫反應。從全球首個用于骨關節炎治療的關節腔注射HA上市至今，HA的臨床應用已有三十年歷史，積累了豐富的臨床數據和用藥經驗，其有效性及安全性也得到了廣泛的認可。大量證據表明，HA對于輕中度變形性膝關節病、肩關節周圍炎療效確切。2012年中國《HA在骨關節炎治療中的應用專家共識》指出關節腔注射HA治療髖、膝、踝輕、中度OA能明顯緩解疼痛，改善關節功能，并提高OA關節清理術后療效。2016年中國《骨關節炎臨床路徑》進一步明確HA對輕、中度的OA具有良好的療效且安全性佳。日本、歐洲和美國的相關指南共識均對HA治療OA給出推薦應用的建議（表）。
表 全球專家共識對HA治療OA的推薦
2016年交聯HA在中國上市，其質控和管理的標準與藥典標準HA是不同的，應視為兩個種類的藥物。因此基于藥典標準HA的循證證據并不能推廣到交聯HA。由于交聯HA在中國上市時間較短，臨床療效及安全性尚待觀察，期待其更豐富的臨床應用數據豐富骨關節炎關節腔注射治療路徑。目前尚無臨床多中心對照研究，對藥典標準HA和交聯HA在有效性和安全性方面進行評價。臨床選擇不同種類HA治療OA時，需結合臨床實踐及患者個體差異進行選擇。
在中國，骨關節置換手術與人工關節費用昂貴，無法被廣泛應用于臨床。人口老齡化和健身運動普及的趨勢下，龐大的OA患者人群中未滿足的治療需求極大。OA患者需要直面OA長期的慢病自我管理需求，患者的疾病教育至關重要，OA治療過程中，患者充分了解自身關節損傷的程度，積極規范配合治療，避免自行中斷HA治療OA的療程，是獲得滿意療效的重要環節。臨床醫生根據OA患者的個體化病情情況，選擇安全有效、性價比高的HA治療OA逐步成為臨床常規選擇。
內容轉載自：COA會訊
