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臨床實踐中，經常會使用各種不同的心功能分級，時常會碰到混淆不清、使用不當的情況。那么那么多分級，其內涵是什么，應該怎么用，本文中仔細梳理一下。

紐約心臟病協會心功能分級（NYHA 分級）

1928 年，紐約心臟病協會（NYHA）發表了基于臨床嚴重程度和預后的心臟病患者分類。并在此后的七版《心臟和大血管疾病診斷命名法和標準》中對其進行了更新。

最新為 1994 年 3 月發布的第九版標準。由于 NYHA 分級的功能狀態評估僅基于主觀癥狀，分級由醫生確定，因此在這版標準中增加了對心臟結構和功能客觀評估的分類，同樣分為四個級別，如對未進行心臟結構或功能特異性檢查，則客觀評估被歸類為未確定。

表 1 NHHA 功能狀態和客觀評估分級

NYHA 功能狀態級與客觀評估等級并非一一對應，如癥狀輕微或無癥狀但主動脈瓣壓力梯度較大或冠狀動脈左主干嚴重狹窄的患者為功能狀態 I 級，客觀評估 D 級；二尖瓣狹窄、中度勞力性呼吸困難和二尖瓣面積中度減少的患者功能狀態為 II 或 III 級，客觀評估 C 級。

NHYA 分級制定已近一個世紀，是目前用于心力衰竭（HF）患者功能評估的最為重要而普遍的分級方法，見于各種 HF 指南以及臨床試驗的納入和排除標準。

雖然應用中存在一些問題，如其標準為主觀判斷，難以標化；與客觀指標符合度差；重復性和有效性不穩定等。但其應用簡便，且明確為死亡的獨立預測因子，故仍被廣泛用于臨床實踐和研究，并用于確定患者是否有某些治療的適應證或存在禁忌。

ACC/AHA HF 分期

在 2001 美國心臟學院（ACC）/美國心臟協會（AHA）成人慢性 HF 指南中，為了兼顧疾病的演變和進展，提出了 HF 的四個階段，并在此后的指南中進行了更新，目前最新為 2022 年 ACC/AHA 中的表述（表 2）。

鑒于此前所指出的 NYHA 分級存在的不足，指南編寫委員會提出了這一分期，能夠可靠而客觀地識別患者的病程，并將其與在疾病每個階段適當的治療聯系起來，以期通過治療減緩或阻止疾病進展，降低 HF 的發病率和死亡率。

同時指出，該分類旨在補充但非取代 NYHA 分級，后者主要衡量處于 C 或 D 期的患者的癥狀嚴重程度。HF 的 ACCF/AHA 分期強調疾病的發展和進展，可用于描述個人和人群，而 NYHA 分級側重于運動能力和疾病的癥狀狀態。

2013 年 ACC/AHA 心力衰竭指南中給出了 NYHA 分級與 ACCF/AHA 分期的對應關系，A 期由于只有危險因素而無心力衰竭，因此沒有相對應的 NYHA 分級；B 期對應于 NYHA I 級；C 期可對應于 NYHA I～Ⅳ 級；D 期對應于 NYHA Ⅳ 級。因此 NYHA 分級僅用于描述有癥狀的 HF（C 期）或晚期 HF（D 期）患者的癥狀和功能。

盡管有癥狀的 HF 患者（C 期）可能會在接受治療后變得沒有癥狀（NYHA I 級），但該患者仍將被歸類為 C 期 HF。也就是說，NYHA 分級可以降低，但分期只能前進或保持穩定但不能后退。

Killip 分級

1967 年，Killip 及同事在一項針對 CCU 中 250 例急性心肌梗死（AMI）患者的研究文章中提出了 AMI 的嚴重程度分級，表述如下（表 3）。

表 3 原始文獻中的 Killip 分級

文章發現隨著分級的加重，患者的致命性心律失常的發生率、心臟驟停的發生率和死亡率均呈上升趨勢。尤其是休克患者的死亡率高達 81%。

Killip 等指出利用心力衰竭、肺水腫或休克的存在作為粗略評估心肌功能的臨床指標，與死亡率有很好的相關性。沒有心力衰竭證據的患者死亡率較低。肺水腫患者，尤其是休克患者，死亡率很高。

該分類標準簡單易行，但 B 和 C 類的定義劃分不明確。此外，如果心原性休克，無論有無肺淤血的患者都可以歸入 D 類，然而這兩個亞組是否預后相同卻不清楚。

此外文中對 AMI 的診斷標準如下：臨床病史、出現具有診斷意義的 Q 波或心電圖上異常 S-T 段和 T 波的演變，以及系列血樣中谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶和乳酸脫氫酶活性的特征性變化。該分類后來被證實可用于預測接受再灌注治療患者的死亡率。

但隨著 AMI 定義的演變，尤其是急性冠脈綜合征概念的提出，AMI 分為 ST 段抬高型（STEMI）和非 ST 段抬高型（NSTEMI），適合早期 AMI 定義的 Killip 分級對預后的判斷是否還適合目前 AMI 定義下對預后的判斷呢？

2003 年 JAMA 發表的 Khot 等人的文章中，分析了 26090 名非 ST 段抬高型 AMI 患者的數據，評估 Killip 分級與 30 天和 6 個月全因死亡率的關系。結果表明 Killip 分級越高，30 天和 6 個月死亡率越高；在多因素分析中，Killip III/IV 級是 30 天和 6 個月死亡率的最有力預測因子。

因此在 NSTEMI 中，Killip 分級同樣可用于判斷預后。但與其他心功能分級方法不同，Killip 分級僅用于 AMI。

Forrester 臨床和血流動力學標準

1977 年，Forrester 等為了描述 AMI 的臨床和血液動力學狀態之間的關系，針對 200 名 AMI 患者根據臨床和血液動力學標準進行了評估。根據外周低灌注（低血壓、心動過速、意識模糊、紫紺、少尿）和肺淤血（啰音、胸片異常）對患者進行臨床分類。定義了四類與心臟指數（CI）和肺毛細血管壓力（PCP）相關的臨床類型。研究發現，臨床檢查預測血流動力學異常的準確率為 83%。臨床和血流動力學分類的死亡率相似。

表 4 Forrester 臨床和血流動力學分級

同 Killip 分級一樣，Forrester 臨床分級基于臨床標準，容易在床旁進行常規觀察，方便快捷實用。此外，這一分類可預測血流動力學參數，并可能預測和評估臨床和血流動力學對治療的反應。

Killip 分級與 Forrester 分級均產生于對 AMI 患者的研究中，但是，二者均產生于五六十年前，隨著醫療水平的快速進展，當目前通過 Killip 和 Forrester 分類評估 AMI 患者時，預計觀察到的死亡率將比最初報告的死亡率低得多。其對死亡率預測的準確性可能低于目前的新的預測工具。

有研究表明，Killip 分級預測的實際死亡率遠低于當時報告的死亡率，而使用 Forrester 分級進行的相同比較顯示，I、II、IV 級的實際死亡率和預測死亡率幾乎相同。

另一方面，Forrester Ⅲ 級的預測死亡率和實際死亡率存在差異。上述比較表明 Forrester 分級較 Killip 分級的穩定性更高。

在當前醫療條件下重新評估 Killip 和 Forrester 分類的應用并進行修改可能會使它們在預測結果方面更加穩健，與其他更復雜更耗時的預后工具不相上下。

此外，上世紀 90 年代提出根據患者臨床上「干」（無淤血）、「濕」（存在淤血）、「冷」（存在低灌注）、「暖」（無低灌注）來確定進一步的藥物治療和患者預后。實際上這一方法也源于 Forrester 臨床分級。

多項研究已證實了這一分類方法對晚期心力衰竭患者有預后意義，在 2016 年 ESC 心力衰竭管理指南中對于急性心力衰竭的評估也推薦了這一分類方法，指出其有助于指導初始階段的治療可提供預后信息，而未將其使用范圍限制于 AMI 所致急性心力衰竭。

以上就是目前臨床常用的心功能分級方法，它們產生背景、分級方法及適用的臨床情況各有不同，如用于未經驗證的情況，可能會影響其準確性，因此，使用時應當予以注意。

策劃：yl

投稿：wangliya1@dxy.cn

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