在世界腎臟病大會（WCN）舉行的糖尿病、高血壓和血管疾病主題會議上，美國的庫什曼（Cushman）根據(jù)控制糖尿病心血管風險行動試驗（ACCORD試驗）結(jié)果做了最佳抗高血壓治療策略的專題報告，而英國的湯姆森（Tomson）則介紹了國際改善腎臟病預(yù)后委員會（KDIGO）新修訂指南中有關(guān)糖尿病患者高血壓管理部分。

　　ACCORD研究提示 140 mmHg可能是糖尿病患者收縮壓的合理目標值

　　流行病學研究顯示，2型糖尿病患者收縮壓增高則其心血管疾病（CVD）風險增加，但目前有關(guān)將糖尿病患者血壓降低至135 mmHg以下的臨床證據(jù)力度明顯不足。ACCORD降低血壓（ACCORD-BP）試驗探討了強化血壓管理（以收縮壓降至＜120 mmHg為靶目標）是否可降低2型糖尿病CVD高危患者主要心血管事件風險。

　　研究者將4733例2型糖尿病患者隨機分至強化降壓組與標準降壓組（收縮壓目標值＜140 mmHg），平均隨訪4.7年。主要終點事件包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中或CVD所致死亡。

　　結(jié)果為，在隨訪1年時，強化降壓組與標準降壓組患者的平均收縮壓分別達到119.3 mmHg與133.5 mmHg。在隨訪結(jié)束時，強化降壓組與標準降壓組患者每年主要終點事件發(fā)生率分別為1.87%與2.09%[風險比（HR）為0.88，95%可信區(qū)間（CI）為0.73～1.06，P=0.20]，每年全因死亡率分別為1.28%與1.19%（HR為1.07，95%CI為0.85～1.35，P=0.55），每年卒中發(fā)生率為0.32%和0.53%（HR為0.59，95%CI為0.39～0.89，P=0.01）。強化降壓組抗高血壓治療引起的嚴重不良事件發(fā)生率顯著高于標準降壓組（3.3%對1.3%，P＜0.001）。基于年齡、性別、種族、CVD病史、血糖干預(yù)、基礎(chǔ)糖化血紅蛋白水平、收縮壓、舒張壓或抗高血壓藥物數(shù)量等的亞組分析顯示，各亞組間的主要終點事件均無顯著差異。

　　ACCORD試驗結(jié)果提示，與140 mmHg的降壓目標相比，將CVD風險較高的2型糖尿病患者血壓降低至120 mmHg以下并不能降低主要復合心血管終點事件發(fā)生率，但顯著增加了治療相關(guān)不良反應(yīng)事件。

　　雖然此研究顯示強化降壓組患者卒中發(fā)生率較標準降壓組降低59%，但在本研究中這意味著89例患者治療5年方能避免1次卒中事件。既往其他糖尿病臨床試驗中患者的收縮壓水平大部分亦被設(shè)定為135～145 mmHg，因此140 mmHg可能是糖尿病患者收縮壓的合理目標值。

　　KDIGO發(fā)布糖尿病CKD患者高血壓管理指南

　　與之前的指南相比，此次發(fā)布的慢性腎臟病（CKD）患者高血壓KDIGO治療指南草案更為“保守”，其主要原因在于① 既往所訂指南的依據(jù)多為觀察性研究結(jié)果，但最新的隨機對照試驗（RCT，如貧血、抗氧化、激素替代治療）結(jié)論提示，觀察性研究證據(jù)可能會誤導治療。② ACCORD試驗表明，將2型糖尿病患者的收縮壓降低至120 mmHg以下并未獲得額外益處。將于2018年完成的收縮壓干預(yù)試驗（SPRINT）可能將進一步提供相似證據(jù)。③ 將血壓靶目標設(shè)定為較低水平將須多種藥物聯(lián)合治療，但從醫(yī)療經(jīng)濟學角度出發(fā)堅持降壓治療的效價比很重要，這在資源匱乏的地方尤其明顯。

　　針對尿白蛋白排泄量和靜息血壓值的差異，新指南提出了不同的治療策略。但由于缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，指南并未根據(jù)CKD分期而提出不同的治療策略（新指南的要點見表）。