一、骨科查體
1. 肌力分級（6級）：0-5
2. 各部位檢查：
肩
① square shoulder 方肩: 肩關節前脫位。
②Dugas sign：肩關節前脫位。
肘
①肘后三角：肱骨內外上髁+尺骨鷹嘴，為等腰△。可用于鑒別肘關節脫位（三點關系改變）&肱骨髁上骨折（三點關系不變）。
②Mill’s sign：見于肱骨外上髁炎（網球肘）。
腕
①鼻煙窩壓痛：見于舟狀骨骨折。
②Finkelstein sign：握拳尺偏試驗，（+）見于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。
脊柱
①Eaton sign：上臂牽拉試驗，拉患側手，頭推向健側，患肢疼痛麻木為陽性，見于頸椎病。
②Spurling sign：椎間孔擠壓試驗，頭偏向患側，加壓。頸痛并向患肢放射為（+），見于頸椎病。
③Gaenslen sign：骶髂關節扭轉試驗。患者仰臥，屈健側髖膝，患側大腿垂于床下。檢查者一手按健側膝，一手壓患側膝，出現骶髂關節疼痛為陽性。提示腰骶關節病變。
④Lasegue sign：直腿抬高試驗。
⑤Bragard sign：直腿抬高試驗加強試驗。
骨盆
①Patrick sign：4字試驗。見于骶髂關節及髖關節病變。
②Allis sign：患者仰臥，雙足對齊，雙膝不同高。見于髖關節脫位，或股骨、脛骨短縮。
③telescope test：推拉試驗，又名望遠鏡試驗。患兒下肢伸直，檢查者一手握住患兒小腿沿縱軸推拉，一手在同側大轉子感受。出現活塞樣滑動感為+。提示兒童先天性髖關節脫位。
④Trendelenburg test：單足獨立試驗，患肢站立，健側屈髖屈膝上提，健側骨盆及臀褶下降為+。見于髖關節脫位，陳舊性股骨頸骨折，臀中、小肌麻痹。
膝
①Bohler sign：側方應力試驗，提示內側/外側副韌帶損傷。
②drawer sign：抽屜試驗。患者仰臥屈膝90°，檢查者雙手握住患者小腿向前后推拉。若向前/后推拉＞0.5cm，提示前/后交叉韌帶損傷。
③Lachman試驗：10-15°的抽屜試驗，可增加陽性率。
④McMurray sign：麥氏征，半月板損傷。
⑤floating patella test：浮髕試驗，見于關節腔中等量積液（＞50ml）
3. 骨科神經系統損傷
①橈神經：運動，支配肱三頭肌，前臂及手指伸肌（背側）。感覺，支配上臂，前臂背側，手背+手指橈側半。
損傷：運動表現：垂腕（伸肌功能障礙）。感覺表現：虎口區皮膚麻木。
②正中神經：運動，支配大魚際肌，前臂大部分屈肌。感覺，支配手掌橈側，手指橈側三個半。
損傷：運動表現：猿手，不能對掌，大魚際萎縮。感覺表現：橈側三個半手指感覺障礙。
③尺神經：運動，支配前臂屈肌尺側半，小魚際肌，小指對掌肌。感覺：手掌尺側，手指尺側一個半。
損傷：運動：爪形手，為慢性損傷后小魚際肌萎縮，小指、環指指間關節屈曲所致。感覺障礙：手背尺側，小魚際，小指。
④坐骨神經損傷：感覺障礙：下肢后側，小腿前外側，足底，足背外側。運動障礙累及足踝各關節。
⑤腓總神經損傷：感覺障礙：小腿外側+足背。運動障礙：馬蹄內翻足。
⑥脛神經損傷：感覺障礙：足底。運動障礙：不能跖屈踝關節。
4. 重要反射及對應平面
①肱二頭肌反射：C5-C6（C5-C6神經根型頸椎病）
②肱三頭肌反射：C6-C7（C6-C7神經根型頸椎病）
③膝腱反射：L2-L4（L3-4腰椎間盤突出）
④跟腱反射：S1-S2
二、骨折總論
1. 骨折愈合過程
①血腫機化
②骨痂形成：骨痂形成有膜內成骨&軟骨成骨兩種。膜內成骨為原有內外骨膜成骨細胞進行成骨，軟骨成骨先在機化血腫內形成軟骨，再鈣化成骨。膜內成骨速度更快，故臨床應防止較大血腫的形成。
③骨痂塑形
2. 骨折愈合的形式
①一期愈合：骨斷端對合緊密，一端的毛細血管及骨單位直接進入另一端，不形成骨痂。
②二期愈合：微動對合，通過內外骨痂形成及改建進行愈合。
3. 骨折臨床愈合標準
①查體：無反常活動，無壓痛，無縱向叩擊痛。
②X線：骨折線模糊，可見連續骨痂通過骨折線。
③功能：上肢可平舉1kg物體1min，下肢可不扶拐連續步行3min以上，至少30步。+連續觀察2周骨折不變形。
4. 功能復位標準
①旋轉、分離移位：必須完全糾正。
②縮短移位：成人上肢2cm以內，下肢1cm以內。生長發育期的兒童下肢2cm亦可自行矯正。
③成角：本身有弧度的骨干，允許10°以內與弧度一致的成角。側方成角必須糾正，否則可繼發創傷性關節炎。
④側方移位：長骨干橫行骨折，至少對位1/3。干骺端骨折至少對位3/4。
5. 清創術的實施時間
傷后6-8h為清創的黃金時間，清創縫合術后絕大多數可以一期愈合。
超過8h感染可能性增大。但8-24h內在有效使用抗生素的情況下也可進行清創。
6. 骨折的早期并發癥
感染；休克；重要臟器損傷；重要血管損傷；神經損傷；脂肪栓塞綜合征；骨筋膜室綜合征。
7. 骨折的中晚期并發癥
①墜積性肺炎。
②褥瘡
③下肢深靜脈血栓形成
④骨化性肌炎：骨折后血腫機化，累及周圍肌肉軟組織，在其中形成廣泛骨化，影響關節活動功能。多見于肘關節。
⑤急性骨萎縮：骨折后反射性交感神經性骨營養不良。
⑥關節僵硬
⑦創傷性關節炎：骨折側方移位，畸形愈合，致關節兩側受力不均。
⑧缺血性骨壞死：常見股骨頸骨折后股骨頭壞死。
⑨缺血性肌攣縮：骨筋膜室綜合征的嚴重后果。爪形手。
⑩骨發育障礙：小兒骨折，骺板受破壞。
8. 延遲愈合，不愈合，畸形愈合
①延遲愈合delayed union：超過通常骨折愈合所需時間（4-8m）仍未出現骨折連接。
②不愈合nonunion：超過通常愈合時間后再延長治療時間至骨折8m后，仍達不到骨性愈合。X線見骨折端硬化，髓腔閉合為不愈合的先兆。
③畸形愈合malunion：未達到功能復位要求，存在成角、旋轉、重疊、縮短等畸形者。
9. 骨筋膜室綜合征要點
Osteofascial Compartment Syndrome
常見部位：小腿、前臂掌側
最早期癥狀：進行性加重的劇烈疼痛。
肢體遠端動脈搏動可觸及不能除外該診斷。
晚期（缺血性肌攣縮）的5P表現：無痛，蒼白，感覺異常，肌肉癱瘓，無脈。
10. 脊髓損傷
①脊髓震蕩：脊髓無器質性損傷，數小時至2-3周可恢復。表現為損傷平面以下感覺、運動、反射完全消失。
②脊髓休克：脊髓與高級中樞聯系中斷，斷面以下脊髓支配部位感覺、運動喪失，血管擴張，血壓下降。數周-數月后可恢復原始反射。
③不完全性脊髓損傷：
脊髓半切綜合征：損傷平面以下，同側運動及本體感覺、精細觸覺喪失；對側痛溫覺喪失。
④完全性脊髓損傷：損傷平面以下感覺、運動完全喪失。
⑤脊髓圓錐綜合征：S3-S5損傷，會陰、骶部馬鞍區感覺障礙；尿道括約肌，肛門括約肌，逼尿肌癱瘓；肛門反射消失，跟腱反射消失。
⑥馬尾損傷：同相應周圍神經損傷。
三、骨折及脫位個論
1. 上肢近端骨折
肱骨近端骨折：可合并肱骨頭缺血壞死。
肱骨干骨折：可合并橈神經損傷：垂腕，掌指關節不能背伸，手背橈側3個半皮膚感覺障礙。
肱骨髁上骨折：多發生于10歲以下兒童，肘后三角關系正常。易合并肱動脈、正中、尺、橈神經損傷。合并橈側/尺側移位未糾正者骨折愈合后可出現肘內/外翻畸形。分型：伸直型，屈曲型。伸直型：肘關節于過伸位跌倒，手掌著地；遠折端向后上移位，近折端可壓迫/刺破肱動脈，引起骨筋膜室綜合征。屈曲型：肘關節屈曲，肘后方著地，遠折端向前移位。
2.上肢遠端骨折
尺橈骨骨折：尺橈骨間由堅韌的骨間膜連接，尺骨/橈骨骨折時暴力可由骨間膜傳導至另一骨干，引起不同平面的雙骨折；或一側骨折，另一側脫位。分型：Monteggia骨折；Galeazzi骨折。
Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭脫位。（尺橈骨近端1/3同時骨折屬于孟氏骨折特殊型）多數兒童孟氏骨折可手法復位外固定，成人孟氏骨折手法復位困難者應行切開復位內固定。
Galeazzi骨折：橈骨遠端1/3骨折合并尺骨小頭脫位。（尺橈骨遠端1/3同時骨折屬于蓋氏骨折Ⅲ型）。蓋氏骨折分型：Ⅰ型：橈骨遠端橫行骨折。Ⅱ型：橈骨遠端斜形骨折/粉碎性骨折。Ⅲ型：尺骨、橈骨遠端雙骨折。治療：Ⅰ型可臂叢麻醉下手法復位外固定。Ⅱ、Ⅲ型切開復位內固定。
橈骨遠端骨折：分型：Colles骨折（伸直型骨折），Smith骨折（屈曲型骨折）。
Colles骨折（常見）：腕關節背伸，手掌著地。遠折端向背側、橈側移位，骨折端向掌側成角。正面：槍刺刀畸形（遠折端橈側移位）；側面：銀叉畸形（遠折端背側移位）。治療：手法復位外固定為主。
Smith骨折：腕關節屈曲，手背著地。遠折端向掌側、尺側移位，骨折端向背側成角。治療：手法復位外固定為主。
手部肌腱損傷：手部四指屈指深肌腱止于遠節指骨，屈指淺肌腱止于中節指骨，而屈指淺肌腱走行于深肌腱淺部，因此深肌腱需從淺肌腱中穿出。無人區（no man’s land）：指淺屈肌腱中節指骨止點?掌指關節平面屈肌腱鞘起點，此區域內單純指淺屈肌腱損傷可不修復，否則形成瘢痕后反而影響指深屈肌功能。
3. 下肢骨折
股骨頸骨折：關節內骨折，易發生不愈合，晚期可出現股骨頭壞死。癥狀體征：下肢縮短，外展，外旋（外旋角度近90°時應懷疑轉之間骨折）。Bryant三角底邊較健側縮短，大轉子高于Nelaton線。治療：手術治療為主。
股骨頭血供：主：旋股內側動脈后支（支持帶血管）。次：股骨頭圓韌帶動脈。
分型
Garden分型：Ⅰ型，不完全骨折，外展位嵌插型骨折。Ⅱ型：完全骨折，無移位。Ⅲ型：完全骨折，不完全移位。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。
按骨折線傾斜角（Pauwels角）分類：＜30°，外展型，穩定性好。30-50°，穩定性中等。＞50°，內收型，穩定性差。
股骨轉子間骨折（粗隆間骨折）：股骨頸基底→小轉子之間的骨折。血運豐富，很少不愈合或股骨頭壞死。臨床表現與股骨頸骨折相近，但由于為關節外骨折，局部疼痛腫脹更為明顯，大腿近端外側可有瘀斑，下肢外旋、縮短較股骨頸骨折更為明顯。治療：手術內固定。
浮膝損傷：同側股骨+脛骨同時發生骨折，膝關節與股骨、脛骨的連續性中斷，失去穩定性。
脛骨平臺骨折：關節內骨折，應早期手術治療。
脛腓骨干骨折：警惕骨筋膜室綜合征。
脛骨Pilon骨折：脛骨遠端骨折，累及脛距關節面。多由高能損傷致暴力骨折。
踝關節骨折：關節內骨折，強調解剖復位，腓骨下端10cm以內的骨折須行手術治療以免踝關節不穩定。
4. 關節脫位
肩關節脫位：最常見的關節脫位，前脫位多見。體征：Dugas征，方肩畸形。治療：手法復位：Hippocrates法。手法復位失敗可切開復位。
肘關節脫位：后脫位多見。肘后三角關系改變。治療：閉合復位。
橈骨頭半脫位：小兒（2-3歲）多見。X線無陽性發現。手法復位。
髖關節脫位：后脫位多見。體征：患肢屈曲，縮短，Bryant三角底邊縮短，大轉子平/高于Nelaton線（同股骨頸骨折）。患肢內收，內旋（不同于股骨頸骨折）。
四、其他
1. 周圍神經卡壓綜合征
胸出口綜合征：最常見類型①頸肋綜合征；②前斜角肌綜合征。
頸肋：第七頸椎發出的肋骨，為一種先天畸形。
正常解剖：前中斜角肌與第一肋構成△，臂叢神經和鎖骨下動脈從△中通過。
表現：臂叢神經受壓+鎖骨下動脈受壓。
神經受壓：頸肩痛，前臂及手部尺側感覺障礙；骨間肌、魚際肌萎縮。前斜角肌緊張試驗：頭偏向健側，仰頭，將患側手臂向下牽拉，引起患肢疼痛加重并向遠端放射為（+）。
動脈受壓：高舉雙手時橈動脈細弱/觸不到。Adson試驗：患者端坐，雙手置于膝上，頭偏向患側，抬頭使頸伸直，深吸氣屏氣，檢查患肢橈動脈搏動，減弱/消失為（+）。
鑒別：①頸椎間盤突出癥/頸椎病：二者均無血管受壓表現。頸椎間盤突出癥常有外傷史，癥狀局限于一個神經根，棘突旁有壓痛。頸椎病可有退行性改變表現。②腕管綜合征：癥狀局限于手部，壓迫腕管引起正中神經支配去麻痛。
肘管綜合征：尺神經受壓，引起：①手背尺側+尺側一個半手指麻木不適，可夜間疼醒。②精細動作不靈活，尺側腕屈肌，環、小指屈肌肌力弱，可有輕度爪形手畸形。③屈肘試驗陽性：屈肘加重。④Tinel征陽性：叩擊尺神經引起癥狀。
腕管綜合征：正中神經受壓，引起：①手掌橈側+橈側三個半手指感覺障礙。②拇指不能對掌，大魚際萎縮。③屈腕試驗（Phalen征）陽性。④Tinel征陽性：叩擊正中神經。
2. 頸椎病
神經根型頸椎病：頸椎退變，壓迫/牽拉神經根，引起其支配區域感覺運動障礙。上肢腱反射減弱/消失。可有頸項痛。表現：①C4-C5，C5受累，表現為三角肌無力&萎縮。②C5-C6，C6受累，肱二頭肌肌力↓，肱二頭肌反射↓。③C6-C7，C7受累，肱三頭肌肌力↓，肱三頭肌反射↓。
脊髓型頸椎病：表現：上肢/下肢麻木無力，足踩棉花感，足尖不能落地；雙手精細動作笨拙，后期可出現大小便障礙。查體：存在感覺障礙平面，肌力減退，腱反射亢進，病理征+。脊髓型頸椎病確診后應及時手術治療。
3. 頸椎間盤突出癥
發病前可無癥狀/有頸項痛病史，多在外力作用下突發頸肩痛/上肢痛，臨床以壓迫頸神經根癥狀多見，壓迫脊髓少見。
4. 腰椎間盤突出癥
L4-L5：累及L5神經根，大腿、小腿后外側疼痛；小腿外側、足背麻木（足母趾）。典型運動障礙：足母趾背伸無力。
L5-S1：累及S1神經根，大腿、小腿、足跟、足外側疼痛；小腿、足外側麻木（外側3趾）。運動障礙：足跖屈無力，屈足母趾無力，踝反射↓。
L3-L4：累及L4神經根，大腿前內側，小腿前側疼痛；小腿前內側麻木。運動障礙：伸膝無力，膝腱反射↓。
5. 腰椎管狹窄：退行性腰椎管狹窄多見，故多發于中老年人&重體力勞動者。間歇性跛行，癥狀重，體征輕，腰椎無側彎，直腿抬高試驗（—）。可有：腰椎背伸受限，后伸時腰骶部疼痛或下肢疼痛，跟腱反射可減弱/消失。
