照慣例，2023版美國糖尿病診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes—2023）即將頒布。這一指南性文件在血糖管理領域具有很高的權威性，被視為糖尿病診斷與治療的風向標，因此每次更新都備受關注。新版ADA診療標準將會有哪些變與不變勢必是國內外學者所廣泛關心的話題。作為一個外行，我從旁觀者的角度對此做一個預測，各位同仁不必當真，看罷一笑而已，等新指南頒布后再去研讀。概括地講，與上版指南相比，新版指南不會有太大的、實質性的改變，其原因有二：其一，去年12月1日2022版ADA診療標準頒布后，ADA于今年5月底對第10節（心血管疾病與危險因素管理）和第11節（慢性腎病與危險因素管理）做了部分更新，增加了關于晚近發表的EMPEROR-Preserved、RESERVED-HF、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD以及PROMINENT研究相關結果。在此之后發表的關于降糖藥物的RCT只有DELIVER研究，鑒于此前已有相似的研究結論（EMPEROR-Preserved研究），因此增加這一研究信息并不會對糖尿病診療策略產生明顯影響；其二，今年9月份EASD年會期間頒布了新版ADA/EASD專家共識。與既往的指南性文件相比，新共識在2型糖尿病患者的管理理念做出了全面更新，實現了從“以控制血糖為中心”向“以改善患者臨床預后為中心”的根本性轉變。這兩大重量級學術機構聯合出臺的指南性文件在很大程度上反映了ADA專家最新的學術觀點與傾向。基于上述原因，個人推測2023版ADA診療標準將會有以下幾個特征：1、治療性生活方式干預的基石地位不會改變。有效的生活方式干預不僅有助于血糖控制，還可以對血壓、血脂產生有益影響，有助于全面降低心血管病風險，所以被視為糖尿病患者綜合管理的重中之重；2、二甲雙胍的廣泛適用性不會變。與既往版本相比，2022版ADA診療標準在一定程度上下調了二甲雙胍在糖尿病治療中的地位，但此藥降糖效果肯定、安全性和耐受性以及可及性好、低血糖風險小、不增加體重、價格低廉，因此新版指南仍將推薦二甲雙胍為不合并ASCVD和CKD及其高危因素的2型糖尿病患者的基礎用藥；3、對于合并ASCVD和CKD及其高危因素的2型糖尿病患者，會更加強調GLP-1受體激動劑與SGLT-2抑制劑的一線地位，這是由“以改善患者臨床預后為中心”的主導思想所決定的；4、更加重視糖尿病患者的體重管理，對于糖尿病的緩解與逆轉將會著墨更多。控制體重與2型糖尿病的緩解/逆轉是密不可分的。隨著關于GLP-1受體激動劑（特別是司美格魯肽）與GIP/GLP-1雙受體激動劑（Tirzepatide，替爾泊肽）研究證據的不斷積累，為糖尿病患者的體重管理提供了更為安全有效的治療手段，有助于幫助更多患者實現緩解/逆轉，所以新版指南將會更為重視這一話題；5、更加突出非奈利酮（Finerenone）的臨床地位。腎臟并發癥是影響糖尿病患者微血管預后的主要原因。去年FDA已經批準了該藥對于2型糖尿病腎臟保護適應證，FIGARO-DKD研究和FIDELIO-DKD研究結果有力證實了該藥的腎臟保護作用；6、其他。血糖的控制目標不會改變，但將會更加重視TIR（血糖達標時間）的問題。新型胰島素、特別是胰島素與GLP-1受體激動劑的不同復合制劑會更受推崇。對于血壓和膽固醇管理策略不會有大的變化，但不排除對血壓控制目標提出更嚴格的要求（將＜130/80 mmHg作為大多數糖尿病患者的血壓控制目標，上版指南推薦10年心血管風險＜15%者血壓控制目標為＜140/90mmHg）。膽固醇也同樣如此，對于心血管高危及以上的糖尿病患者或將提出更低的LDL-C控制目標。以上只是個人預測、甚至臆測，反正新指南快頒布了，等等看吧。（河北省人民醫院 郭藝芳）
