中國康復醫學會心血管病預防與康復專業委員會
通信作者：胡大一，北京大學人民醫院心血管疾病研究所 100044
【提要】 研究證據表明，以運動為核心的心臟康復對慢性心力衰竭具有眾多益處，目前均被國內外各大指南推薦，在國內臨床實踐中得到了積極推動。鑒于近年來國內外心力衰竭心臟康復在理念及方法方面均取得了最新研究進展，中國康復醫學會心血管病預防與康復專業委員會組織相關領域專家撰寫本共識，以期進一步推動我國慢性心力衰竭心臟康復的發展?！娟P鍵詞】 慢性心力衰竭；心臟康復；運動
Expert consensus on cardiac rehabilitation for chronic heart failure in ChinaProfessional Committee of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of Chinese RehabilitationMedical AssociationCorresponding author: Hu Dayi, Institute of Cardiovascular Disease of Peking University People'sHospital, Beijing 100044, China,Email:dayi.hu@hotmail.com【Summary】 Evidence shows that exercise?based cardiac rehabilitation is benefit to chronicheart failure, which has been strongly recommended by several international guidelines. Thus,cardiac rehabilitation has been actively promoted in domestic clinical practice. In view of the recentresearch progresses in the theory and methods of cardiac rehabilitation for heart failure in theworld, the present updated revision is aimed to provide guidance for cardiac rehabilitation andpromote the development of cardiac rehabilitation in chronic heart failure in China. 【Key words】 Chronic heart failure; Cardiac rehabilitation; Exercise
1964年世界衛生組織（WHO）對心臟康復的定義：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能，過主動的生活。心臟康復內容：醫學評估、運動訓練、心理咨詢、營養咨詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫療，其中運動訓練也稱為運動康復，是心臟康復的基石，因此，稱之為以運動為核心的心臟康復。
心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病的嚴重和終末期表現，具有高發病率、高住院率、高病死率等特點，給家庭和社會帶來嚴重的負擔［1］。中國高血壓調查（CHS）研究結果顯示，≥35 歲的成年人心衰患病率1.3%，左心室收縮功能障礙患病率1.4%，中度或重度左心室舒張功能障礙患病率 2.7%［2］。大量研究表明，以運動為核心的心臟康復（cardiacrehabilitation，CR）顯著改善慢性心衰患者的運動耐力，提高生活質量，改善抑郁情緒，顯著降低再住院風險，改善臨床預后［3-7］；對左心室重構及舒張功能也有改善作用［8-9］。近年在運動強度、性別因素、居家康復方面均有新的研究證據，顯示高強度間歇（HIIT）有氧運動對射血分數降低的心衰（HFrEF）左心室重構及運動耐力的影響不優于中等持續強度（MCT）的有氧運動［10］。心衰運動隨機對照研究（HF-ACTION）表明，運動康復對心衰患者峰值攝氧量（peak VO2）影響在不同性別間差異無統計學意義，但是女性患者全因死亡和住院的復合終點顯著性降低［11］。居家康復可改善慢性心衰患者運動耐力、生活質量及降低再住院率［12-13］。
研究證實，運動治療可降低交感神經活性，提高迷走神經活性，改善自主神經系統對心臟的調控，提高動脈壓力感受器敏感性［14］，及諸多對慢性心衰患者心功能和左心室重構的保護性作用［15］ 。
美 國 心 臟 病 學 學 會（American College ofCardialogy，ACC）和美國心臟協會（American HeartAssociation，AHA）及歐洲心臟病學學會（EuropeanSociety of Cardiology，ESC）均推薦采用運動康復改善心衰患者的功能狀態［16-17］。2014 年美國醫療保險系統將HFrEF心臟康復治療費用納入支付范疇。
鑒于近幾年國內外有關心衰心臟康復取得的最新研究進展，尤其是急性失代償心衰心臟康復的證據［18］，目前不少國際指南/共識均對急性失代償心衰（包括慢性心衰急性發作）推薦早期活動［19-20］。因此，中國康復醫學會心血管病預防與康復專業委員會組織相關領域專家，在《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》［21］基礎上進行更新，撰寫《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》。
本共識更新點如下：
1. 鑒于篇幅有限，運動康復部分是重點內容，其他心臟康復內容可參照已經發布的相關共識。
2. 理念更新：（1）增加了非穩定性心衰早期康復的理念；（2）多種運動負荷試驗合理化的選擇，符合當今我國心衰心臟康復開展的現狀。
3. 運動處方部分增加呼吸肌訓練及特殊慢性心衰運動處方內容。
4.增加了心衰運動康復的流程，體現醫院-社區-家庭康復閉環管理模式。
5.強調患者的自我管理能力，增加患者自我管理的內容。
一、慢性心衰心臟康復的內容及評估
慢性心衰的心臟康復包括系統評估、藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方和危險因素控制（包括戒煙處方），以及為提高患者治療依從性和自我管理能力的患者教育［22-24］。
評估是心臟康復的前提，以助于了解患者的整體狀態、危險分層以及影響療效和預后的各種因素，為患者制定優化治療策略，實現心衰的全面、全程管理。
評估時間包括 5 個時間點，分別為：初始基線評估，每次運動治療前評估，針對新發或異常體征/癥狀的緊急評估，心臟康復治療周期中每 30 天再評估以及結局評估。
評估內容包括如下幾方面：
1. 病史采集：通過問診，了解并記錄患者的心血管疾病病史和其他臟器病史、規范使用心衰藥物情況、服藥依從性和藥物不良反應、心衰癥狀等。
2.生命體征和生化檢測：通過測量患者的生命體征及血生化指標，了解患者病情是否平穩。心肌損傷標記物及B型利鈉肽（BNP）或氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）升高有助于評估其嚴重程度及預后。
3.功能學檢查：通過心電圖、X線胸片、超聲心動圖、運動負荷試驗及其他徒手評定方法等，主要了解心臟結構和收縮舒張功能、心電活動、心肺儲備功能、潛在的心血管風險、肌力和肌肉耐力、柔韌性、平衡性、協調性等。
為了實現安全有效的運動康復，運動負荷試驗是重要的評估手段。運動負荷試驗禁忌證和終止指征見《慢性心力衰竭心臟康復》［25］。
運動負荷試驗有多種，慢性心衰患者應根據病史、心功能和運動能力選擇不同的運動負荷方案，包括低水平、癥狀限制性運動負荷試驗。選擇由簡單到復雜，包括 2 min 踏步、6 min 步行試驗（6 minutes walking test，6MWT）、運動平板、心肺運動試驗（cardiac pulmonary exercise test，CPET）等。
1988 年 Janicki 等［ 26 ］ 提 出 用 CPET 中 的peak VO2和無氧閾（AT）值將慢性心衰心功能分為4 級（表 1），對心衰嚴重程度及預后判斷提供更多信息，其中 A 級患者提示預后良好，D 級患者為心臟移植適應證。
Myers 等［27］開發了一種將主要 CPET 變量進行評分的危險分層法，用于預后的評估。其中，二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2 slope）≥34 ，記7分；心率儲備（HRR）≤16次/min，記 5分；氧攝取效率斜率（OUES）≤1.4，記 3 分 ；呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓（PETCO2）<33 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），記 3分，peak VO2≤14 ml·min-1·kg-1，記 2 分。分數范圍 0~20 分，評分≥10 分的患者的心血管事件預后與Weber心功能分級的 C級相當，評分< 10分的患者的預后與Weber心功能分級的 A類患者相當。
對 于 無 條 件 完 成 CPET 者 可 使 用 6MWT， 6MWT與日常活動量相近，可客觀反映患者日?；顒幽芰?，方法簡單、易行、重復性及安全性均較好［28］。多項研究證明，6 min 步行距離（6 minuteswalking distance，6MWD）能夠獨立預測心衰患者的預后［29］。ACC/AHA指南推薦6MWD用于評估心血管疾病患者預后和運動風險，危險分層標準如下，低危：6MWD >450 m，中危：6MWD 300~450 m，高 危：6MWD<300 m，極高危：6MWD <150 m。6WMD也可用于運動處方制定，公式如下：運動強度（km/h）=6MWD×10/1000×（0.6~0.8）。
運動負荷試驗中常用的Borg scale自感勞累分級表及呼吸困難分級表見附件1、附件2。
肌力和肌耐力徒手評估方法簡單易行，建議采用。見表2。
呼吸肌力量評估：心衰患者吸氣肌功能減退與呼吸困難、活動耐量差及不良功能狀態密切相關。吸氣肌評估包括主觀評估、經壓力測試、超聲評估。
主觀評估：正常呼吸時吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部凹陷。吸氣肌無力時出現矛盾運動，吸氣時腹部凹陷，呼氣時腹部鼓起。
經壓力測試：包括用儀器測定最大吸氣壓（吸氣肌力量）、最大呼氣壓（呼氣肌力量）及最大跨膈壓（Pdimax，吸氣肌力量）。最大吸氣壓正常值：男性為（118.4±37.2）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），女性為（84.5±30.3）cmH2O。最大呼氣壓（MEP）正常值：男性 MEP>9.81 kPa（100 cmH2O），女性 MEP>7.85 kPa（80 cmH2O）。Pdimax 正常值：8.82~20.25kPa。
超聲評估：可以采用超聲測量膈肌活動度及膈肌厚度評定膈肌功能
4. 社會心理狀態和生活質量評估：可選用健康調 查 36 條 簡 表（SF-36）、健 康 調 查 12 條 簡 表（SF-12）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）等普適量表以及明尼蘇達心衰生活質量問卷等特制量表，評估患者的日常生活能力和生活質量；通過患者健康問卷9項（PHQ-9）和廣泛焦慮問卷（GAD-7）評估患者的精神心理狀態；采用匹茲堡睡眠質量評定量表客觀評價患者的睡眠質量，對高度懷疑有睡眠呼吸暫停的患者采用多導睡眠監測儀或便攜式睡眠呼吸暫停測定儀了解患者夜間缺氧程度、睡眠呼吸暫停時間及次數。
5. 了解并記錄患者日常運動習慣、飲食習慣、液體出入量/體重管理、鹽的攝入和營養狀況以及對疾病的看法和自我管理效能；檢查患者是否有限制運動的因素，如肌肉骨骼系統疾病、貧血、電解質紊亂以及血糖水平等限制運動能力的因素。
二、運動處方
運動康復是慢性心衰患者心臟康復的核心要素，也是難點。
（一）慢性心衰運動康復適應證與禁忌證
根據國際臨床共識/指南的建議，急性失代償心衰患者（包括慢性心衰急性發作）若生命體征平穩則需早期活動（Ⅰ期康復）［19-20］。
對于紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ級生命體征平穩的慢性心衰患者建議運動康復［16，30］。
禁忌證［19］：（1）急性冠狀動脈綜合征早期（2 d 內）；（2）惡性心律失常；（3）急性心衰（血液動力學不穩定）；（4）靜息血壓>200/110 mmHg；（5）高度房室傳導阻滯；（6）急性心肌炎、心包炎或心內膜炎；（7）有癥狀的主動脈瓣重度狹窄；（8）嚴重的肥厚型梗阻性心肌?。唬?）急性全身性疾病；（10）心內血栓；（11）近 3~5 d 靜息狀態進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；（12）低功率運動負荷出現嚴重的心肌缺血（<2 代謝當量，或<50 W）；（13）糖尿病血糖未控制理想；（14）急性栓塞；（15）血栓性靜脈炎；（16）新發心房顫動或心房撲動。
相對禁忌證：（1）過去1～3 d內體重增加>1.8 kg；（2）正接受間斷或持續的多巴酚丁胺治療；（3）運動時收縮壓降低；（4）NYHA 心功能Ⅳ級；（5）休息或勞力時出現復雜性室性心律失常；（6）仰臥位時靜 息 心 率 ≥100 次/min；（7）合 并 有 運 動 受 限 的疾病。
（二）慢性心衰運動康復危險分層
（表3）危險分層結果有助于決策慢性心衰患者運動中監管、心電及血壓監護的要求。
（三）運動處方原則
遵循運動處方制定的總原則，包括 6 大要素：運動種類、運動強度、頻率、時間、運動進度、注意事項。運動種類以改善心肺功能的有氧運動為主，輔助抗阻運動、柔韌性運動、平衡運動及呼吸肌訓練，柔韌性運動可以作為熱身和整理運動。對大多數慢性心衰患者，在3~4周內逐步增加運動強度、時間、頻率，目標運動總量逐步達到3~7 MET-h/wk［24，31］。
（四）運動處方具體內容
1. 有氧運動：
（1）有氧運動種類：步行、跑臺、功率車等，也可以結合自身的條件，選擇太極拳、八段錦、舞蹈、體操等。
（2）有氧運動強度：可參照運動試驗測得的峰值心率、HRR（HRR=最大運動時心率-靜息時心率）、peak VO2、儲備攝氧量（VO2）（儲備 VO2=peak VO2-靜息VO2）、AT或自主疲勞指數（RPE）制定。
以心率為標準制定運動處方，需考慮 β 受體阻滯劑及其他影響心率的藥物影響，一般情況下不推薦峰值心率作為運動強度的參照標準。推薦心率儲備法，常用公式如下：運動靶心率=%HRR +靜息心率，百分數的設定從 40% 開始逐漸增加到80%［24］。
以 VO2為標準制定運動處方，運動強度參照常用儲備 VO2 百分數（%VO2R）+靜息 VO2，百分數 從 40%~50% 開 始 ，逐 步 增 加 到 70%~80%；以peak VO2的百分數為標準，從 40%~50% 開始，逐步增加到70%~80%［19］。目前臨床上較少使用此方法制定運動強度。
推薦以 AT 為標準制定運動強度，AT 值可直接 在 心 肺 運 動 試 驗 結 果 中 獲 取 ，相 對 于 通 過VO2計算更直接，AT 相當于 50%～60% peak VO2，研究顯示安全有效［32-33］。按照 Borg scale 自感勞累分級確定運動強度，推薦 RPE 12~14（6~20 級表） 或 5~6（10 級表）（見附件 1）［31］。
（3）有氧運動時間和頻率：目標水平分別為20~60 min/次和≥5 次/周［30］。對于最初運動耐量極差的患者，開始可用間歇性運動代替持續性運動，例如將一次連續30 min的運動分解為3或4次的單獨運動。經過幾周后，隨每次運動時間延長，休息時間相應縮短，直至可完成連續的30 min運動。無論選擇哪種方法，在增加運動強度之前，運動持續時間和頻率都應增至目標水平。運動時間中須包括5～10 min的熱身和整理運動。
（4）運動進度：通常經過 6～8 周左右的運動，運動耐力等有所改善。可考慮運動強度和運動時間逐漸加強。一般情況下，每 4 周復測運動試驗，根據運動試驗的結果調整運動處方，直至完成36 次運動治療，以后半年或 1 年復測運動試驗調整。
（5）安全注意事項：①認真評估，運動中注意熱身與整理階段，高度重視患者運動中不適主訴及癥狀、體征的變化，做好應急預案。②學會識別高?；颊?，危險分層為C、D級患者要求運動時佩戴心率監測設備，必要時佩戴血氧飽和度監測設備，以保證運動治療的有效和安全。③正確處理糖尿病患者運動與藥物相互作用的關系，運動時間應避開降糖藥物血藥濃度達到高峰的時間，在運動前、中或后，可適當增加飲食，避免出現低血糖。
2. 抗阻運動：抗阻運動是有氧運動的有效補充，Gary 等［34］報道，有氧運動與抗阻運動結合可增加運動康復的效果。慢性心衰抗阻運動適應證：在慢性心衰患者急性發作期待生命體征平穩后早期活動建議低強度的抗阻運動。非低強度抗阻運動建議穩定期慢性心衰經歷3～4周有氧運動后方可進行［35］。對符合行抗阻運動訓練的慢性心衰患者，首先進行肌力測試，并據此制定抗阻運動處方?？棺柽\動處方同有氧運動一樣包括運動強度、頻率、持續時間、方式、進展、注意事項6個方面。
（1）抗阻運動種類：等張訓練、等長訓練和等速訓練?？棺柽\動方式多樣，可采用克服自身體質量訓練，或借助于使用各種設備，包括自由舉重/啞 鈴，踝部重量袋，彈力帶，滑輪或力量訓練機。應指導患者正確的方法（即通過全方位的移動緩慢控制運動），不屏氣或無 Valsalva 動作，一次訓練一個主要肌肉群：主要有推胸練習、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。
（2）抗 阻 運 動 強 度 ：1 次 重 復 最 大 力 量（1-repetition maximum，1-RM）定義：單次運動完成所能耐受的最大重量，為抗阻運動強度的參照。由 于 1-RM 測量可能對心衰患者增加心血管風險，目前并不常用。慢性心衰患者由于多數合并肌肉力量下降和肌肉減少癥，建議早期可以采用小啞鈴、彈力帶簡單器具或抬腿等克服自身體質量訓練（心率增加<20 次/min，RPE <12）。病情穩定后通常在數周至數月內，逐漸增加抗阻運動訓練強度，上肢從 40% 1-RM 至 70% 1-RM，下肢從 50% 1-RM 至70% 1-RM，分別重復8~15次，RPE<15，并須確保每次訓練的正確實施，以避免肌肉骨骼傷害的可能性［35］。通過使用>60% 1-RM重負荷的訓練，可獲得更大的力量優勢，但對于增加肌肉的維度的效果沒有優勢［36］。但太低的運動強度同樣存在弊端，研究表明，在沒有有效的血流限制的情況下，至少需要超過30％1-RM的強度才能起到對Ⅱ型肌纖維的活化作用［37］。因此，抗阻運動的處方強度，需要在準確評估肌肉衰減是以肌肉力量為主還是肌肉維度為主，從而個體化的為患者制定抗阻運動的強度。
（3）抗阻運動的頻率：每周應對每個肌群訓練2～3次，同一肌群練習時間應間隔至少48 h。
（4）抗阻運動的持續時間：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可在不同日期交替訓練；每次訓練 8～10 個肌群，目標為每個肌群每次訓練 1～3 組，從 1 組開始循序漸進，每組 10～15 次，組間休息 2～3min。
（5）抗阻訓練的進展：當患者每個肌肉群能夠輕松完成 3 組訓練并每組重復 10~15 次，重量可增加約 5%，重復次數從一組開始，每組次數10~15 次，最終增加到 70% 1-RM，重復 10~15 次。老 年 心 衰 患 者 可 增 加 每 組 重 復 次 數（如 15～25 次/組），減少訓練強度。
（6）抗阻運動的注意事項：①注意調整呼吸模式，運動時避免Vasalva動作。②抗阻運動前、后應做充分的準備活動及整理活動。③運動時保持正確姿勢，抗阻訓練不應引起明顯肌肉疼痛。④若患者出現癥狀，如頭暈，心悸或呼吸急促等，應停止運動。⑤在抗阻運動期間，因心率和收縮壓上升，可致每搏輸出量的輕微變化和心輸出量的適度增加。因此對抗阻運動可能存在風險的慢性心衰患者，應從低強度開始，并監測血壓和心率。
3.柔韌性運動：
（1）柔韌性運動種類：動力拉伸和靜力拉伸。
（2）柔韌性運動強度：柔韌性運動強度包括牽拉某關鍵肌肉群和肌腱的次數和持續的時間。一般關鍵肌肉群牽拉3~5次，每次20~30 s。
（3）柔韌性運動時間：牽拉肌肉群和肌腱每次持續20~30s。
（4）柔韌性運動頻率：2~3次/周。
（5）運動進度：循序漸進增加肌肉群的牽拉次數。
（6）柔韌性運動的注意事項：①應根據動作的難度、幅度等，循序漸進、量力而行。②防止拉傷。
4.呼吸肌訓練：慢性心衰患者由于心排量降低導致外周骨骼肌（包括呼吸?。┑牡凸嘧⒓把艿氖湛s，從而產生代謝和結構的異常，導致呼吸肌的萎縮，進一步加重呼吸困難。因此呼吸肌訓練對慢性心衰患者尤為重要。
（1）縮唇呼吸訓練：練習時嘴唇半閉（縮唇）時呼氣，類似于吹口哨的嘴形，使氣體緩慢均勻地從兩唇間緩緩吹出，吸氣時閉嘴用鼻緩慢吸氣，稍屏氣后行縮唇呼氣，吸與呼時間比為 1∶2。這種方法可增加呼氣時支氣管內的阻力，防止小氣道過早塌陷，有利于肺泡內氣體排出。
（2）腹式呼吸訓練：患者舒適位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸氣，盡力將腹部鼓起，然后以口呼吸，盡量將腹內收（此時口型為魚口狀），呼吸要深，盡量延長呼氣時間，10 min/次左右。
（3）人工對抗阻力呼吸訓練：可借助呼吸訓練器，患者含住氣球吸嘴，收攏嘴唇，使吸嘴將舌體下壓，保持口腔及呼吸道通暢，緩慢用力吸氣，自我調節吸氣流速，直至浮標球全部吸起，要循序漸進，以不疲勞為度，盡量將吸氣時間保持較長，使浮標球在相應的高度停留時間長，然后將吸嘴拔出，緩慢縮唇呼氣，放松休息 2 min 后下次鍛煉。以上方法強度要循序漸進，注意防止過度換氣，出現頭暈、目眩、氣急。2～3 次/d，10 min/次左右。有 研 究 顯 示 ，采 取 35%～60% 最 大 吸 氣 壓 力（PImax）進行吸氣肌訓練，平均每日進行 20～30min，每 周 5 次 ，持 續 8 周 ，可 以 提 高 peak VO2、 6MWD，降 低 二 氧 化 碳 通 氣 當 量 斜 率（VE/VCO2slope），改善呼吸困難及增加 PImax［38］。對于慢性心衰患者建議長期進行呼吸肌訓練。
（五）慢性心衰患者運動康復流程
目前傾向于心衰的早期活動，對于慢性心衰急性發作期，在生命體征平穩情況下，除糾正誘發因素、優化藥物治療外，若患者不存在活動禁忌的情況下（如傷口活動性出血、譫妄狀態等），建議早期活動（Ⅰ期康復），建議低強度抗阻運動（小啞鈴、彈力帶、沙袋）、關節松動、呼吸肌訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸），目標是早日離床、減少臥床帶來的不利影響及并發癥［19］。待功能狀態逐步改善、病情穩定后，進行再次康復評定，以進入到下一階段（Ⅱ~Ⅲ期康復）。下一階段的運動康復方案包括在醫院及基層醫院門診進行運動康復（可以根據危險分層評估結果確定是否需要心電與血壓監護以及監護的次數）（Ⅱ期康復），以及家庭康復（Ⅲ期康復），家庭康復階段在條件允許下患者可選擇家庭遠程監測，開展運動治療。隨訪形式可以電話隨訪或門診隨訪形式，也可以建立電子隨訪系統及微信群等。危險分層為B、C級患者需要心電與血壓監護，危險分層為 A 級患者可以不需要監護下運動。圖 1 為心衰（包括慢性心衰急性失代償階段）運動康復流程［19］。
慢性心衰患者抗阻訓練也分三階段：指導適應階段、抗阻/耐力訓練階段、力量訓練階段，各階段具體運動強度、重復次數，訓練頻次見表4［19］。
（六）特殊慢性心衰患者運動處方及注意事項
1. 植入型心臟復律除顫器（ICD）/心臟再同步化治療（CRT）/心臟再同步化治療心臟復律除顫器（CRT-D）植入患者：Smolis-B?k 等［39］最新研究表明，經過 6個月運動康復可顯著改善 CRT/ICD 患者的 peak VO2，顯著改善左心室內徑、右心室內徑、左心室射血分數（LVEF）。日本心臟康復指南把ICD/CRT 患者運動康復列為Ⅰ級推薦（B 級證據），以提高ICD/CRT患者的運動耐力和生活質量；而對于 CRT 患者運動康復以提高心臟功能列為Ⅱa 級推薦（B級證據）［40］。
盡管有關 ICD/CRT/CRT-D 運動康復的有益證據越來越多，但國際上心臟康復指南均未明確提出ICD/CRT/CRT-D 運動康復的開始時間。除常規心臟康復評估內容之外，著重了解起搏心率設定的閾值及ICD放電設定的心率閾值，必要時需了解動態心電圖（Holter）及心臟電生理檢查的結果 。通過運動負荷試驗結果了解心率對運動的變時性反應（若患者的心率在運動測試過程中沒有增加，提示運動訓練需要謹慎），有無運動誘發心律失常及藥物治療的效果，是否達到ICD放電的閾值等。運動負荷試驗對醫患心理起到積極作用。
對于從事 ICD/CRT/CRT-D 運動康復的醫學專業人員來說，建議學習起搏器相關知識。
運動處方制定：
運動形式：建議有氧運動，避免爬高、游泳等運動形式，以防 ICD 放電造成不良后果。因抗阻、柔韌性運動證據不足，目前暫不建議。
運動強度：低-中高強度（起初采用低中強度，RPE11~14，然后逐步增加至 50%~80% peak VO2）；心率低于ICD放電設定的心率20次。
運動時間：起始 10~15 min，逐步增加至 30~60min /次。
運動頻率：3~5次/周。
建議起初在監護下運動。每 30 天再評估，循序漸進調整有氧運動強度、時間、頻率等。
2.接受心臟移植患者：日本心臟康復指南對于接受心臟移植患者運動康復以提高運動耐力列為Ⅱa級推薦（B級證據）［40］。
接受心臟移植患者運動康復分3個階段：①術前預康復。②術后急性期：建議盡早運動，需在心電、血壓監護下進行。包括進行體位管理，起初被動活動強度以心率增加<20 次/min，Borg RPE 11~13 為宜。然后從被動活動逐漸過渡到主動活動、離床活動。呼吸肌訓練（可以從 30%PImax 逐漸達到 60%PImax，每 7~10 天 調 整 ，20~30 min/d，3~5 次/周；縮唇呼吸、呼吸器輔助訓練、膈肌起搏都可選擇）。急性期康復注意事項：呼吸頻率<30次/min；指脈氧飽和度（SPO2）>90%；排異反應嚴重的情況下停止早期運動康復。③恢復期：為常規建議，以改善運動耐力、生活質量、改善心理狀態、恢復自信，早日回歸社會 。運動處方見表5。
注意事項：術后6~8周行運動負荷試驗（心肺運動試驗、6MWT）；在移植最初幾個月內，移植患者心臟自主神經功能欠缺，表現出靜息心率較快，運動峰值心率多出現在恢復期的最初幾分鐘內（因為運動時心率調節主要依賴于循環兒茶酚胺）；運動強度監測最初不宜采用心率；需要在監護下運動。
三、藥物處方
心衰藥物使用的適應證、禁忌證和具體使用方法可參見《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》［41］ 和《2017ACC/AHA心力衰竭管理指南》［42］。
四、心理處方
慢性心衰患者常合并抑郁、焦慮等精神心理問題，是導致心衰患者治療不依從、預后不良的重要因素［43-44］。心理處方可參照《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》［45］。
五、營養處方
慢性心衰營養處方是根據慢性心衰患者生理、心理特點及病理、病情制定特定的膳食處方并通過適宜的途徑給予，以改變其營養狀況并糾正營養失衡、增強機體抵抗力、促進組織修復，達到輔助治療的目的。
慢性心衰營養處方原則可參照《心血管疾病營養 處 方 專 家 共 識》［46］及《慢 性 心 力 衰 竭 心 臟康復》［25］。
六、提高慢性心衰患者心臟康復依從性和自我管理的方法
1.確定隨訪時間：出院 3個月內建議患者每個月隨訪1次，以后可延長為每3個月隨訪1次。
2. 體重管理：應指導患者學會通過自測體重和記錄尿量調整利尿劑用量。體重增加通常是在肺淤血或體循環淤血癥狀之前出現液體潴留。建議每天液體入量不超過1.5 L，每2周檢測一次電解質。24 h體重增加>1.5 kg 或者 3 d體重增加>2.0 kg，表明液體潴留正在加重，需增加利尿劑使用劑量，患者可根據液體出入量調整利尿劑用量。
3.健康教育：通過健康教育以加強慢性心衰患者自我管理能力的培養。第一次與患者接觸時，明確告訴患者復診的時間，應該服用的藥物和劑量，血壓心率的監測方法和次數，記錄液體出入量以及監測體重的方法，對教育效果進行評價和反饋，了解患者認知和執行的薄弱環節，并在后續接觸中持續調整和改進。健康教育課程包括：什么是心衰，引起心衰發生和加重的病因和誘發因素，心衰應該服用的藥物，心衰的非藥物治療，心衰的運動治療，心衰的營養支持，心衰的心理恢復。
七、慢性心衰心臟康復核心內容慢性心衰心臟康復核心內容
總結見表6。
執筆：沈玉芹 丁榮晶 孟曉萍專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：布艾加爾 .哈斯木（南京醫科大學附屬明基醫院老年科）；卜培莉（山東大學齊魯醫院心內科）；才曉君（山東大學附屬濟南市中心醫院心內科）；曹鵬宇（吉林大學第一醫院心內科）；常翠青（北京大學第三醫院運動醫學研究所）；陳桂英（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科）；戴若竹（福建醫科大學附屬泉州第一醫院心內科）；丁榮晶（北京大學人民醫院心內科）；董少紅（深圳市人民醫院心內科）；董吁剛（廣州中山大學附屬第一醫院心內科）；范志清（大慶油田總醫院心內科）；高海青（山東大學齊魯醫院干部保健科）；郭航遠（紹興市人民醫院）；郭建軍（國家體育總局體育科學研究所）；郭蘭（廣東省人民醫院心血管病研究所）；郭琪（上海健康醫學院康復學院）；洪華山（福建醫科大學附屬協和醫院心內科）；胡大一（北京大學人民醫院心血管疾病研究所）；孔永梅（山西省心血管病醫院心臟康復中心）；李秀麗（南昌大學第二附屬醫院心內科）；梁軍（北京大學第六醫院精神科）；梁莉雯（云南省第一人民醫院心內科）；梁崎（廣州中山大學附屬第一醫院康復科）；劉達瑾（山西醫科大學第一附屬醫院心內科）；劉慧（河南省安陽地區醫院心內科）；劉美霞（河北省人民醫院心內科）；劉培良（遼寧省金秋醫院心血管康復中心）；劉遂心（中南大學湘雅醫院康復科）；劉興德（貴州中醫藥大學第二附屬醫院心內科）；陸峰（山東中醫藥大學附屬醫院）；陸曉（南京醫科大學第一附屬醫院康復科）；孟繁波（吉林大學中日聯誼醫院心血管內科）；孟曉萍（長春中醫藥大學心內科心臟康復中心）；銘勇（西藏林芝市人民醫院心內科）；潘燕霞（福建醫科大學健康學院康復醫學系）；任愛華（浙江醫院心臟康復科）；沈琳（山東大學齊魯醫院老年醫學科）；沈玉芹（同濟大學附屬同濟醫院心臟康復科）；孫興國（中國醫學科學院 北京協和醫學院 阜外醫院心內科）；斯琴高娃（內蒙古自治區人民醫院心內科）；蘇津自（福建醫科大學附屬第一醫院心內科）；陶貴州（錦州醫科大學附屬第一醫院心內科）；王寶蘭（新疆醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心）；王東偉（鄭州大學附屬鄭州中心醫院心內科）；王樂民（同濟大學附屬同濟醫院心臟康復科）；王磊（南京中醫藥大學江蘇省老年醫院康復科）；王一波（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院心內科）；王瑛（大連慢病醫療專家工作站-恩希地診所）；王越暉（吉林大學第一醫院老年病科）；魏瑾（西安交通大學第二附屬醫院心內科）；吳延慶（南昌大學第二附屬醫院心內科）；蕭長江（湖南省中醫藥研究院附屬醫院心內科）；許丹焰（中南大學湘雅二醫院心內科）；薛偉珍（山西醫科大學太原中心醫院心內科）；依馬木（喀什地區第一人民醫院心律失?？疲?；喻鵬銘（四川大學華西醫院康復科）；岳瑞華（重慶大學附屬中心醫院心內科）；張國林（廣東省人民醫院心血管病研究所）；張輝（鄭州大學第二附屬醫院心內科）；張慶（四川大學華西醫院心內科）；張守彥（洛陽市中心醫院心內科）；張嘯飛（清華大學附屬北京清華長庚醫院臨床流行病和生物統計室）；趙冬（首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病學研究所）；趙文華（中國疾病預防控制中心營養與健康所）；趙明中（鄭州市第九人民醫院心內科）；鄭揚（吉林大學第一醫院心內科）；鄭茵（海南省腫瘤醫院成美國際健康管理中心）；壯可（云南省第一人民醫院心內科）
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
參 考 文 獻：
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·讀者·作者·編者·
本刊對來稿中統計學處理的有關要求
1.統計研究設計：應交代統計研究設計的名稱和主要做法。如調查設計（分為前瞻性、回顧性或橫斷面調查研究）；實驗設計（應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等）；臨床試驗設計（應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等）。主要做法應圍繞4個基本原則（隨機、對照、重復、均衡）概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。 2.資料的表達與描述：用 xˉ ± s表達近似服從正態分布的定量資料，用 M（P25，P75）表達呈偏態分布的定量資料；用統計表時，要合理安排縱橫標目，并將數據的含義表達清楚；用統計圖時，所用統計圖的類型應與資料性質相匹配，并使數軸上刻度值的標法符合數學原則；用相對數時，分母不宜小于20，要注意區分百分率與百分比。 3.統計學分析方法的選擇：對于定量資料，應根據所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統計學分析方法，不應盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數所具備的條件以及分析目的，選用合適的統計學分析方法，不應盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應結合專業知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數據的回歸分析資料，不應簡單化處理；對于多因素、多指標資料，要在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統計學分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內在聯系進行全面、合理的解釋和評價。 4.統計結果的解釋和表達：當P<0.05（或P<0.01）時，應說明對比組之間的差異有統計學意義，而不應說對比組之間具有顯著性（或非常顯著性）的差別；應寫明所用統計學分析方法的具體名稱（如：成組設計資料的t檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數之間兩兩比較的q檢驗等），統計量的具體值（如t值，χ2值，F值等）應盡可能給出具體的P值；當涉及總體參數（如總體均數、總體率等）時，在給出顯著性檢驗結果的同時，再給出95％可信區間。
