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正文字數4609

麻黃升麻湯方證要點：（1）手足厥逆，下部脈不至：仲師云“陰陽氣不相順接便為厥”，尤在涇、汪苓友等認為本證之厥是由于大下之后陰液已有所損傷，陰陽俱有不足，二者不相順接而致。由此可見本證的“手足厥逆，下部脈不至”雖與陰盛陽衰之“四逆湯證”相類，但本證實為于大下之后，陽氣內陷，郁而不達所致。（2） 喉咽不利，吐膿血：喻嘉言云：“咽喉不利，唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗”。成無己等醫家認為陽氣內陷，邪犯厥陰，足厥陰肝經上貫膈，布脅肋，循咽喉之后；其支者，復從肝別貫膈，上注肺。因此咽喉不利、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰，熏蒸上焦所致。而曹穎甫認為：因肝藏陰虛而膽火上逆，胃底膽汁生燥，上沖肺部，以至咽喉不利而吐膿血。（3）瀉利不止：本證若為熱迫之泄利不止，下后熱邪得退利應自止，仍不止者，知應非濕熱下迫之證。本證既有非熱之厥，又見脈沉遲而短之陽虛跡象，則泄利不止應為中陽受損，脾虛氣陷無疑[1]。

若把麻黃升麻湯的組方用藥，按用量大小做一排列（按東漢之1兩等于4分，1分等于6銖計算），則可發現其用量最大的前6味藥分別是麻黃、升麻、當歸、黃芩、知母、葳蕤。此6味藥，有宣清肺熱、養陰生津的作用，也就是說，仲景此方所針對的核心病機很可能是熱郁于肺。但從此方運用干姜、桂枝、白術、炙甘草等藥來看，本方所針對病機，非僅實熱，而尚有脾陽不足的情況。在《千金翼方》及《脈經》里，此條文無“寸脈沉而遲”的“寸”字。仲景此方中既能以宣清肺熱之藥為主，即代表其病雖陽氣不足，但還不到用（通脈）四逆湯，或“脈沉而遲，手足厥逆”的程度。由此，筆者認為本條文應該從兩個部分來看。第一部分是“傷寒六七日，大下后，脈沉而遲，手足厥逆”。傷寒六七日，大下后，脾陽虛極，寒邪中阻，故見“脈沉而遲，手足厥逆”，除此以外，應尚可見下利清谷、飲食入口即吐、心中溫溫欲吐、干嘔、惡寒等癥。仲景云：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”（《傷寒論·辨太陰病脈證并治篇》），故在此情況下，可用四逆湯溫中散寒。第二部分是“傷寒六七日，大下后，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。傷寒六七日，大下后，損傷脾陽，脾氣下陷，故泄利不止；脾陽不足，清陽不升，虛火上炎，郁于肺絡，肺絡受傷，氣血腐敗，故咽喉不利，唾膿血。在此所言之“下部脈不至”，是把右關脈與右寸脈作一比較而言。右寸脈主肺，右關脈主脾，今火邪郁于肺，且在脾陽不足的情況下，右關脈應比右寸脈要微或虛。由于此時肺有郁火，若一味地用附子、干姜等辛熱之品溫補脾腎，反有火上加油之嫌，又本脾陽已虛，泄利不止，若徒清熱瀉火，又恐更利下不止，故用麻黃升麻湯，另舉他法治之[2]。

麻黃升麻湯是治療上熱下寒，正虛陽郁之證，此方既有上下的寒熱錯雜（即肺熱脾寒證），又有中焦虛寒表陽郁遏。陽郁上熱，則咽喉不利，唾膿血，手足厥逆；脾陽虛寒則泄利不止。劉渡舟指出：“此證陰陽上下并受其病，而虛實寒熱又復混淆不清，故治其陰則必傷其陽；若補其虛，則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治，清上溫下，務使陰陽自和而愈”。本方藥物繁多，所致病情寒熱錯雜，虛實混淆。雖然方劑出于《傷寒論》厥陰篇，但是該病病機正如高學山所說“此亦太陽誤下之壞病，而非厥陰之證”。本方主要功效為發越郁陽，清上溫下。從方藥組成來看，重用麻黃，合以石膏、炙甘草，是越婢湯之意，而發越郁陽；芍藥、桂枝、甘草三味藥，是桂枝湯的主藥而調和營衛；茯苓、桂枝、白術、甘草四味藥，即苓桂術甘湯，可運脾利水；干姜、白術、甘草，是理中湯的主藥，可溫中散寒；升麻、知母、黃芩、葳蕤、天冬滋陰清熱，清肺利咽；當歸、白芍養血和陰，也有制約發散之意。此方正如《張氏醫通》曰“邪遏經脈，非兼麻黃、桂枝之制不能開發肌表以泄外熱，非取白虎、越婢之法不能清潤肺胃以化里熱，更以芍藥、甘草、參、黃芩湯寒因寒用，謂之應敵。甘草、干姜合腎著湯，熱因熱用，謂之向導。以病氣龐雜，不得不以逆順兼治也” [3]。

歷代傷寒注家對本方證的理解分為兩大類。（1）寒熱錯雜，陽氣內陷：認為本方證的形成原因在于大下之后，陽氣內陷，導致寸脈沉而遲；里氣虛弱，出現下部脈不至及泄利不止的表現。對于手足厥逆的成因，這些醫家大多數認為是由于陽氣內陷，郁遏而不能外達，導致四逆癥狀。尤在涇、汪苓友在此基礎上又提出由于大下之后陰液已有所損傷，陰陽具有不足，二者不相順接從而致厥，這種說法似乎更加深入。需要指出的是由于上述一系列癥狀易與陰盛陽衰所致四逆相混淆，一些醫家則特意進行提示：如喻嘉言云：“寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬，故雖手足厥逆，下部脈不至，泄利不止，其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利，唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗”，明確說明了寸脈沉遲癥狀不是由于陰寒內盛所致。對于咽喉不利，唾膿血之解釋，上述醫家的解釋有所分歧，即該癥狀病機是否涉及厥陰經脈。其中以成無己、方有執、吳謙為代表的注家認為大下之時，除了陽氣內陷之外，外邪亦隨之下陷，并且內犯厥陰。由于足厥陰肝經上貫膈，布脅肋，循咽喉之后；其支者，復從肝別貫膈，上注肺。因此認為咽喉不利、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰所致。其中成氏、方氏又均通過引用《金匱要略》原文“肺痿之病，從何得知？??重亡津液，故得之”，提出唾膿血的另外一個原因是大下后亡津液所形成肺痿的癥狀。此外程應旄在《傷寒論后條辨》中提出此證肺痿的形成乃是由于大下后腎陰先虛，水不涵木，木火刑金所致?？傊?，上述醫家認為本方證病機必然涉及到厥陰經脈的病變，沈目南更是引用東垣“下部無脈，木郁是也”來加以強調。究其原因，可能是諸醫家認為本方證既然出現在厥陰篇，必然應與其經脈有所關聯。然而六經之病不一定涉及其經脈，同時本方證條文中亦未出現“厥陰病”字樣，只是說“傷寒六七日”，且云“大下后”，可見患者當時尚有可下的癥候表現，不完全符合厥陰病的診斷。因此諸注家強調厥陰經脈，恐有失偏頗，但其說理清晰直白，層次分明，尚可借鑒。而程氏對于下后亡津液所致痿證的解釋，借用五行生克，將簡單問題復雜化，不免有舍近求遠、畫蛇添足之嫌。另外一些注家如高學山、程知等認為咽喉不利、唾膿血之證是由于下后陰傷虛火上炎所致。如程知曰：“咽喉不利，吐膿血，傷其陰而熱內逼也”；高學山亦指出“陰傷則下焦濁陰之火上逆，故下部脈不至，咽喉不利，唾膿血”。這樣陽氣陷于下，陰液不足而虛火上炎導致本證病機錯綜復雜，“為難治”。更為重要的是高學山明確提出本證非厥陰之證，而是太陽誤下之壞病。這一觀點，頗有見地：眾所周知，張仲景同樣是利用六經對外感熱病進行闡述，但不同于《素問·熱論》的是，張仲景并不將患病時日作為疾病傳變的依據，而是根據脈證的變化確定疾病是否發生傳變。條文中“傷寒六七日”并不一定代表病邪已進入厥陰，而大下之后造成了寒熱錯綜復雜的變證，確屬壞病。然為何將此方證列入厥陰病篇，恐是后世醫家認為其主證寒熱錯雜，具有上熱下寒的病機而歸類至此，乃是錯簡使然。（2）陰寒內盛，格陽于外：柯韻伯、鄭壽全等個別醫家認為本方證之病機為陰盛格陽，應屬少陰虛寒重證，其治療方法應迅速回陽救逆。麻黃升麻湯用藥雜亂、重表散輕溫補，非張仲景原方，乃是后世所加，不堪取法。如柯氏認為本證“寸脈沉遲，氣口脈平矣，下部脈不至，根本已絕矣”。同時認為手足寒乃是六腑氣絕于外之象；下利是五臟氣絕于內之象；咽喉不利是水谷之道已絕之象。并且根據以上諸候再加上患者唾膿血判斷其已是下厥上竭之證。仔細分析柯氏之論：寸脈沉遲遠較氣口脈平為輕，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，括萎薤白白酒湯主之”?？梢?，胸痹一病也可見到寸脈沉遲之象，那據此是否可以說胸痹病也都是氣口脈平；咽喉不利就說明谷道已絕，未免有些過甚；而下厥上竭是指少陰病誤用汗法的危候。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，但厥無汗而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目擊者，是名下厥上竭，為難治”。陽亡于下，故稱下厥，陰竭于上，故稱上竭。其上竭之證乃是由于發汗過多，汗血同源，汗被發盡，血出代汗所致。而本證雖云大下，但尚未到如此嚴重程度，因此，筆者不是很贊同此說。何況柯氏評價麻黃升麻湯方藥雜亂，藥味數多而用量較小，認為其為“粗工之技”。其實，本方雖然藥味較多，但其法度嚴明，與病機相合絲絲入扣，可堪效法[4]。

麻黃升麻湯方中有方、層疊成方。其中含有《傷寒論》八個方劑。計有：①麻黃湯去杏仁：散寒發表、暢達營陰，治太陽表實證；②桂枝湯去生姜、大棗：解肌發表、調和營衛，治太陽中風證；③越婢湯去姜棗：疏風清熱宣肺，與桂枝湯合用治太陽陽明并?。虎?/span>苓桂術甘湯：溫陽散寒健脾、化飲利水降逆，治表虛、陽不足水停證；⑤理中湯去人參：溫中散寒，健脾化飲，治太陰虛寒證。⑥黃芩湯：黃芩加芍藥，和解表里、清熱止利，治太陽與少陽合病。⑦白虎湯去粳米：苦寒散陽郁之熱，治陽明經證；⑧當歸配桂枝、芍藥，寓當歸四逆湯之意，養血溫經、散寒通脈，治厥陰血虛寒厥證。本方麻黃升麻湯條文列在《傷寒論》“辯厥陰病脈證并治法第十二”之中，發病六七日為病傳至厥陰，因此麻黃升麻湯治療厥陰病無疑。因病家平素衛表不足外感寒邪，發病六七天后仍存在太陽病經證。醫家錯用大下療法后出現變證，說明已并發陽明經、腑兩證，大下后陽明腑證得到解決，但陽明經證仍存在，誤治是導致變癥根本所在。錯下使陽郁內陷，手足厥逆，寸脈沉而遲；陽熱灼陰耗血于上，咽喉痛，唾膿血；中陽虛寒，水濕下注腸道而瀉利等。由此可見麻黃升麻湯證病因病機較為復雜，虛實并存、表里不和、寒熱夾雜、上熱下寒、血虛津虧、氣機升降失調等。從六經辨證論，病位在太陽經證、陽明經證，且煎服法中服藥后“汗出愈”也是病位的一個指征，說明病尚在太陽經證。條文說“寸脈沉而遲，……下部脈不至”，無“寸脈微細、但欲寐”等少陰病征象，表明誤治后其傳變進入厥陰病而呈并病狀態，由于麻黃升麻湯證屬于正虛無陰陽衰竭，故“為難治”而非不治。綜上，筆者認為本證是：病家素體虛弱患太陽病表實證后，并發陽明經、腑兩證，醫者嚴重誤治使其經過陽明經證進入少陽病，侵及太陰、厥陰，而成為五經并病，即太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰五經并病。五經并病仲景立法和解治之。用麻黃升麻湯辛溫解表和營衛、升陽解毒清上焦、育陽健脾利水溫下焦，佐以育陰養血、調暢氣機，以達到表里上下同治、寒熱補瀉并用之目的。使風寒表邪疏散，并使內陷的陽熱之邪外透，通達表里上下之陽氣，交通陰陽水火，防止陰厥陽脫[5]。

參考文獻：

[1]魏丹蕾.麻黃升麻湯方證思考及臨床應用體會[J].陜西中醫，2015，36(06)：751-752.

[2]李凱平，李致重.麻黃升麻湯方證淺析[J].江蘇中醫藥，2011，43(05)：79-80.

[3]王濟梅，趙文娟.《傷寒論》寒熱并用法探析[J].光明中醫，2014，29(11)：2260-2262.

[4]申曉偉，馬明越.麻黃升麻湯方證析疑及運用舉隅[J].中華中醫藥雜志，2014，29(02)：489-491.

[5]宋一惠.論五經并病專方——麻黃升麻湯[J].云南中醫中藥雜志，2015，36(03)：103-104.

整理丨菟絲子

校對丨石靜

圖片丨菟絲子

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