懷胎十月，寶寶呱呱墜地，準媽媽們最幸福之事莫過于此。在懷孕期間，體內(nèi)激素變化，準媽媽們可能會患上哮喘、變應(yīng)性鼻炎等過敏性疾病，或者已有的過敏性疾病出現(xiàn)加重。
鼻炎準媽媽，哮喘準媽媽們應(yīng)該如何用藥？
20 歲女性，孕 8 周，有變應(yīng)性鼻炎和哮喘病史，1 月前過敏癥狀（流涕、噴嚏、鼻塞、流淚）加重。懷孕前，采用氟替卡松鼻噴霧劑治療，可緩解鼻部癥狀。
近期開始出現(xiàn)哮喘癥狀，但患者由于懷孕，對重新開始哮喘用藥憂心忡忡。至就診時，每天使用 SABA 3 ～ 4 次，雖然有患者備有 ICS，擔(dān)心不良反應(yīng)而未使用。
雖然患者從未因哮喘發(fā)作而住院治療，但 1 年前成因哮喘發(fā)作而需要短期使用口服激素治療。體查可聞及雙肺散在的呼氣末哮鳴音，F(xiàn)EV1 為 77% 預(yù)測值，吸入 SABA 后升至 90%，血清特異性 IgE 提示對塵螨和貓毛過敏。
在考慮如何用藥前，我們先來看看了解一下哮喘和變應(yīng)性鼻炎的各種用藥。
變應(yīng)性鼻炎（AR）：AR 治療的兩大類藥物為抗組胺藥和鼻用糖皮質(zhì)激素。
糖皮質(zhì)激素：若患者使用鼻用糖皮質(zhì)激素后癥狀控制良好，在懷孕期間可以繼續(xù)使用。可選的鼻用糖皮質(zhì)激素包括布地奈德、氟替卡松、曲安奈德、糠莫米松。
大量自于吸入糖皮質(zhì)激素的證據(jù)可證明其療效和安全性，但大劑量應(yīng)用會增加致畸風(fēng)險，但不能排除疾病嚴重程度本身的影響。若準媽媽是首次接受鼻用糖皮質(zhì)激素治療，多數(shù)醫(yī)生會首選布地奈德。
抗組胺藥：抗組胺藥的療效稍遜于糖皮質(zhì)激素，尤其對鼻塞和鼻后滴流的緩解效果不如糖皮質(zhì)激素。由于二代抗組胺藥的嗜睡和膽堿能不良反應(yīng)均少于一代抗組胺藥，因此孕婦需要抗組胺藥治療時，應(yīng)首選二代抗組胺藥。氯雷他定（10 mg，qd）和西替利嗪（10 mg，qd）可作為孕婦用藥的首選。
氮卓斯汀在孕婦中的應(yīng)用尚無研究數(shù)據(jù)，但動物試驗提示高劑量會增加致畸、骨骼畸形和胎兒死亡的風(fēng)險。撲爾敏、西替利嗪、右氯苯那敏、苯海拉明、羥嗪、氯雷他定均無致畸風(fēng)險，但苯海拉明和羥嗪可能會出現(xiàn)戒斷效應(yīng)，氯雷他定可能會出現(xiàn)新生兒低體重、或胎兒過小的風(fēng)險。
鼻用抗組胺藥氮卓斯汀和奧洛他定均無病例對照研究，但奧洛他定有動物試驗數(shù)據(jù)認為其安全性和療效較好。
色氨酸鈉：作為肥大細胞穩(wěn)定劑，其安全性極佳，可作為輕度 AR 孕婦的一線用藥。
減充血劑：用于緩解嚴重的鼻塞，可短期應(yīng)用（≤ 3 天）。其中鼻用羥甲唑啉安全性好。在用藥前必須告誡患者不能超期（> 3 天）單獨使用該藥。在懷孕頭三個月應(yīng)避免使用各種口服減充血劑，以避免發(fā)生罕見的先天缺陷、先天性腹裂。
在孕第 6 ～ 9 周，無高血壓的孕婦患者可使用口服偽麻黃堿，而懷孕時應(yīng)全程避免使用苯腎上腺素。
鹽水鼻腔沖洗：在孕期，采用高滲鹽水鼻腔沖洗能夠顯著減少抗組胺藥的每日用量，且安全性好。
支氣管哮喘：若孕婦出現(xiàn)典型的哮喘癥狀，如喘息、胸悶、咳嗽和呼吸困難則要考慮哮喘的可能，因為不推薦孕婦進行支氣管激發(fā)試驗，可以采用呼出氣一氧化氮（FeNO）來監(jiān)測哮喘孕婦的病情變化。
因此，F(xiàn)eNO 值升高可支持哮喘的診斷，若 FeNO 值正常，則可對疑診但尚未確診的患者采用試驗性治療，如 ICS 規(guī)律治療 2 ～ 4 周。
除了依據(jù)癥狀、急救藥物使用情況、夜間發(fā)作、日常活動的受影響程度、急性加重和肺功能來評估哮喘的嚴重程度和控制情況外，透明質(zhì)酸水平也或有助評估孕期哮喘控制情況。
吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）：ICS 是孕期哮喘治療的主要手段，其不會增加孕婦產(chǎn)前風(fēng)險（如子癇前期、早產(chǎn)、新生兒低體重、先天畸形）。其中以布地奈德為孕期用藥的首選，其他的 ICS(倍氯米松、氟替卡松、糠莫米松、曲安奈德) 并非不安全，只是研究治療少。
若孕婦在懷孕前采用其他的 ICS 治療，且哮喘控制良好，可在孕期繼續(xù)用藥，不需要更換為布地奈德。
支氣管舒張劑：在孕期仍可繼續(xù)使用短效支氣管舒張劑作為哮喘的急救藥物，其中首選沙丁胺醇。在孕期，同時推薦對采用中等劑量 ICS 無法控制癥狀的患者加用長效支氣管舒張劑治療，福莫特羅和沙美特羅均可選用。但不應(yīng)單獨應(yīng)用長效支氣管舒張劑。
白三烯受體拮抗劑：扎魯司特和孟魯司特均為選擇性的白三烯受體拮抗劑，可用于哮喘治療，用藥劑量為 10 mg/天。但針對白三烯受體拮抗劑的研究數(shù)據(jù)遠少于 ICS，因此，建議將白三烯受體拮抗劑作為存在哮喘持續(xù)狀態(tài)孕婦的二線用藥。
口服糖皮質(zhì)激素：重癥哮喘患者需要規(guī)律服用糖皮質(zhì)激素治療。盡管口服激素會增加早產(chǎn)、低出生體重的風(fēng)險，但鑒于嚴重的哮喘急性發(fā)作后果更為嚴重（如，母親或胎兒死亡），推薦對重癥哮喘孕婦采用口服激素治療。
奧馬珠單抗：奧馬珠單抗可用于中-重度持續(xù)性過敏性哮喘的治療。但其在孕婦中的安全性尚不確定。
該患者應(yīng)繼續(xù)使用氟替卡松鼻噴霧劑，在鼻部癥狀加重時可加用西替利嗪或氯雷他定。該患者哮喘癥狀并未控制，應(yīng)使用 ICS（180 μg，2 噴，每天 2 次），并告知患者若不控制哮喘癥狀，哮喘急性發(fā)作對患者本身和胎兒危害更大。同時建議患者治療 1 月后返院復(fù)查肺功能，并評估哮喘控制水平。
編輯：王妍
