作者：金英花，南紅梅 南 征 作者單位：1.長春中醫藥大學;吉林長春130117;2.長春中醫藥大學第一附屬醫院，吉林長春130021
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【關鍵詞】 消渴腎病;中醫藥療法;名醫經驗
消渴腎病是消渴病日久，久病入絡，腎絡損傷，腎體用俱損，導致臟腑功能失調，陰陽氣血虧虛，符合中醫“久病及腎”、“久病必虛”、“久病入絡”的病變規律。
《難經·二十四難》曰:“脾有散膏半斤”，其功能是“主裹血”、“溫五臟”。任繼學、南征認為，“絡脈循環血液。散膏病久則入絡。絡者主血，血液受邪擾則循環阻滯為瘀為毒，血瘀則津液外滲為痰為飲，其邪毒由氣街處侵犯于腎間動氣之處。”此氣街部，是指氣血交匯之處。《靈樞·衛氣》篇曰:“請言氣街。脅氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。”可謂全身皆有氣街也。腎藏精，內蘊腎間動氣，病久則精氣為毒邪所遏，腎絡損傷，氣血交會失常，氣化失司而致消渴腎病。消渴病早期，陰虛為本，燥熱為標，久而氣陰兩虛;隨著病情的不斷發展，腎之氣陰兩虛，致腎絡虛，腎體虛損勞傷，內生之痰瘀郁熱，膠結化毒，毒、痰、瘀互結，郁滯在腎絡，腎絡阻滯，諸癥叢生。痰、瘀、濕、熱膠阻絡脈，是毒邪產生的病理基礎;元陰元陽受損，五臟六腑失其溫煦、滋養，臟腑失衡，臟腑氣機失暢是毒邪形成的關鍵。毒邪傷腎絡貫穿于消渴腎病的始終。
消渴腎病臨床分證用藥時，南征教授多分為氣陰兩虛兼瘀毒證、肝腎陰虛兼瘀毒證、脾腎陽虛兼瘀毒證、心腎陽衰兼瘀毒證、濕濁兼瘀毒證加以分析。
1 氣陰兩虛兼瘀毒案
王某，女，52歲，2005年11月1日初診。患糖尿病5年。癥見:口干多飲，尿頻量多，倦怠乏力，關節疼痛，夜尿頻，自汗盜汗，舌紅隱青，苔白，脈沉細無力。血壓150.100mmHg，空腹血糖9.6mmol.L，果糖胺3.1mmol.L，尿蛋白 。診斷:消渴腎病（氣陰兩虛兼瘀毒證）。治療方法:（1）糖適平口服控制血糖，珍菊降壓片口服降壓;（2）嚴格控制飲食，適當運動，低鹽、低蛋白飲食。（3）方藥:黃芪50g，黨參10g，山茱萸15g，山藥15g，生地10g，知母10g，車前子10g，茯苓15g，澤瀉5g，土茯苓100g，白茅根50g，地榆30g，陳皮15g，連翹10g，蟬蛻15g，白僵蠶15g，益母草10g，牡蠣50g。日1劑，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前溫服。
11月10日復診，空腹血糖8.4mmol.L，尿蛋白，汗出明顯，夜尿頻，舌質隱青，苔黃膩，脈沉細無力。上方加浮小麥15g，芡實15g，金櫻子15g，蒼術10g，黃柏10g。
11月26日復診，血壓130.80mmHg，空腹血糖6.8mmol.L，尿蛋白 ，夜尿無，汗出不明顯，舌隱青，苔微黃。上方去芡實、金櫻子、浮小麥，加金銀花20g，丹參15g。至12月31日，血壓130.80mmHg，空腹血糖降至6.5mmol.L，尿蛋白（±），諸癥明顯改善。
按: 本病例由于消渴病久失治，耗氣傷津，氣陰兩虛日久，氣血運行不暢，瘀血損傷腎絡，精微外泄，致氣陰兩虛兼瘀毒之消渴腎病。治宜益氣養陰、活血祛瘀、解毒通絡，方用地黃生姜煎丸加減化裁。方中黨參、黃芪益氣升陽，鼓舞氣機，山茱萸、山藥、生地、知母滋陰補腎，陳皮燥濕祛濁，益母草活血化瘀，土茯苓、白茅根、地榆、連翹清熱解毒、化瘀止血，牡蠣固攝防精微外泄。尿少浮腫加車前子、茯苓、澤瀉以淡滲利濕，夜尿頻多加芡實、金櫻子、浮小麥收斂固攝，舌苔黃膩，有濕熱之象加二妙散以清濕熱，有蛋白尿可加蟬蛻、白僵蠶以通絡。
2 肝腎陰虛兼瘀毒案
周某，女，58歲，退休干部，2004年11月20日初診。患糖尿病12年，2年前出現蛋白尿，服消渴丸控制血糖。癥見:口干咽燥，神疲乏力，五心煩躁，眩暈耳鳴，視物模糊，睡眠尚可，大便干結，舌質隱青，苔薄，脈弦細無力。理化檢查:GLU:11.3mmol.L，FTS:3.2mmol.L，尿蛋白+，尿糖 ，血壓140.90mmHg。診斷:消渴腎病（肝腎陰虛兼瘀毒證）。治療方法:（1）糖適平口服控制血糖，施慧達口服控制血壓;（2）嚴格控制飲食，適當運動，低鹽、低蛋白飲食。（3）方藥:枸杞子30g，生地15g，黨參10g，黃芪50g，麥冬10g，丹參15g，益母草15g，大黃5g，土茯苓100g，金銀花20g，榛花10g，日1劑，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前溫服。
11月27日復診，略見嘔惡，尿蛋白±，尿糖+，血壓140.90mmHg，上方加藿香30g，竹茹20g，姜半夏5g。12月4日復診，血糖降至7.8mmol.L，尿蛋白±，尿糖-，血壓130.80mmHg。上方去藿香、竹茹、半夏，加蟬蛻15g，僵蠶15g。12月30日復診，患者主訴小腹冷痛，上方加小茴香5g。1月22日復診，血糖降至6.8mmol.L，蛋白尿±，血壓130.85mmHg，舌質隱青，苔薄白，脈弦滑無力，上方加陳皮10g。1月29日復查尿蛋白（-），血糖6.2mmol.L，自述近日睡眠欠佳，上方加酸棗仁15g，柏子仁15g，夜交藤30g。2月5日、2月17日復查尿蛋白均為（-），諸癥均有明顯好轉。
按: 本病例由于消渴病氣陰兩虛日久，腎陰虧耗，陰精更傷。乙癸同源，肝失濡養，且陰虛血脈澀滯，瘀血邪毒內留，毒損腎絡，終成肝腎陰虛兼瘀毒之消渴腎病。治宜滋補肝腎，益氣養陰，活血化瘀，解毒通絡，方用一貫煎合地黃生姜煎丸加減化裁。方中枸杞子、生地滋補肝腎，黨參、黃芪、麥冬益氣養陰，丹參、益母草活血通絡化瘀，大黃通腹泄濁，土茯苓、金銀花、榛花清熱解毒降糖。惡心欲吐時加藿香、竹茹、半夏化濕和中止嘔，怕冷、小腹涼者可加肉桂、小茴香溫陽散寒，睡眠欠佳可加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養心肝之血而安神。
3 脾腎陽虛兼瘀毒案
米某，女，65歲，退休干部，2005年10月20日初診。主訴:患糖尿病16年，半年前發現蛋白尿，應用諾和靈30R皮注控制血糖。癥見畏寒肢冷，腰膝酸痛，面浮肢腫，乏力，大便干，舌淡紅胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦無力。GLU:9.3mmol.L，FTS:3.0mmol.L，尿蛋白±，BUN:8.8mmol.L，CRE:112μmol.L，UA:222mmol.L。血壓140.70mmHg。診斷:消渴腎病（脾腎陽虛兼瘀毒證）。治療方法:（1）胰島素控制血糖;（2）嚴格控制飲食，適當運動，低鹽、低蛋白飲食。（3）
方藥:小茴香10g，肉桂10g，枸杞子30g，黨參10g，黃 芪50g，陳皮10g，茯苓15g，車前子10g，澤瀉5g，益母草15g，丹參15g，連翹10g，僵蠶15g，藿香30g，竹茹20g，姜半夏5g，厚樸10g，大黃10g，日1劑，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前溫服。
10月27日復診:畏寒肢冷癥狀減輕，面浮肢腫改善，大便仍干，舌淡紅胖大有齒痕，苔薄白，脈沉弦。上方加芒硝10g。
11月3日復診:怕冷消失，乏力明顯改善，無浮腫，大便不干，舌淡紅胖大，苔薄白，脈沉弦。BUN:8.6mmol.L，CRE:82μmol.L，UA:211mmol.L。腎功略改善，上方去小茴香、芒硝，加肉蓯蓉20g，當歸20g。
至12月1日復查，尿蛋白降至（-），血糖6.4mmol.L，BUN:6.6mmol.L，CRE:52μmol.L，UA:198mmol.L。主癥漸消，療效顯著。
按: 本病例由于消渴病陰虛日久，陰損及陽，脾腎陽虛，致脾不化濕，腎不化氣，痰濕內停，久則血脈瘀阻，毒邪內生，毒損腎絡，終致脾腎陽虛兼瘀毒之消渴腎病。治宜溫腎健脾，活血化瘀，解毒利水，方用真武湯、實脾飲合地黃生姜煎丸加減化裁。方中小茴香、肉桂溫補脾腎之陽，枸杞子補益肝腎之陰以陰中求陽，黨參、黃芪、茯苓、陳皮健脾益氣，丹參、益母草、連翹、僵蠶活血化瘀、解毒通絡，車前子、澤瀉淡滲利濕。該患腎功有改變，在此用承氣湯通腹泄濁、下氣寬中、化瘀解毒，藿香、竹茹、半夏化濕醒脾、和胃降逆。若病情發展，瘀血濁毒益甚，腎功進一步變化可配合灌腸藥達到泄毒的目的。
4 心腎陽衰兼瘀毒案
馬某，女，41歲，家庭主婦，2005年5月26日初診。糖尿病病史3年（服消渴丸），1年前發現蛋白尿。癥見:口干乏力，畏寒肢冷，腰膝酸痛，下肢浮腫，心悸氣短，尿少，大便干，舌體胖大有齒痕，苔白，脈沉弱。理化檢查:空腹血糖8.31mmol.L，尿潛血，尿蛋白，UA:219mmol.L，CRE:74μmol.L，腎功正常，血壓160.95mmHg。診斷:消渴腎病（心腎陽衰兼瘀毒證）。治療方法:（1）糖適平口服降糖，施慧達口服降壓;（2）嚴格控制飲食，適當運動，低鹽、低蛋白飲食;（3）方藥:人參5g，黃芪50g，五味子30g，麥冬15g，桂枝10g，茯苓15g，澤瀉5g，車前子10g，益母草15g，丹參15g，土茯苓100g，白茅根50g，仙鶴草30g，蟬蛻15g，僵蠶15g，連翹10g。日1劑，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前分溫服。（4）補心氣口服液，早1支，日1次口服，滋心陰口服液，晚1支，日1次口服。
6月2日復診:空腹血糖降至8.0mmol.L，尿潛血，尿蛋白 ，血壓150.90mmHg，心悸氣短、惡心明顯，上方加藿香30g，佩蘭10g，另服銀杏葉片，每次1片，日3次。
6月9日復診:血壓140.90mmHg，舌質隱青，邊有瘀斑瘀點，脈沉澀，上方去藿香、佩蘭，加桃仁10g，紅花10g。6月23日復診:患者自覺發熱，心煩，空腹血糖6.8mmol.L，尿潛血 ，尿蛋白 ，血壓120.80-mmHg。上方去人參加黨參10g，地骨皮20g，青蒿20g。7月14日復診:空腹血糖7.3mmol.L，尿潛血，尿蛋白，血壓120.80mmHg。尿血、尿蛋白改善不明顯，重用解毒通絡之品，上方去桂枝、茯苓、澤瀉、車前子、青蒿、地骨皮，加地榆30g，茜草10g，大小薊各10g，金銀花20g。7月21日復診:患者自述夜間尿頻，起夜3次。上方加肉桂5g，小茴香5g，芡實10g，金櫻子10g。7月28日復查尿潛血+，尿蛋白+，空腹血糖6.5mmol.L，血壓120.80mmHg，患者時有心煩口渴，舌質紅隱青，苔微黃。上方去肉桂、小茴香，加牡丹皮10g，生地10g，葛根10g。8月18日復診，空腹血糖6.3mmol.L，尿潛血+，尿蛋白（-），療效明顯。
按: 該病例由于消渴病氣陰兩虛日久，陰損及陽，陽虛水犯，水氣凌心，加之瘀血阻滯，毒損腎絡，致心腎陽衰兼瘀毒之消渴腎病。治宜益氣養陰，通陽利水，活血通絡，解毒降糖。方中人參、黃芪、五味子、麥冬益氣養陰，桂枝、茯苓、澤瀉、車前子通陽利水，益母草、丹參活血化瘀，土茯苓、白茅根、仙鶴草、連翹、蟬蛻、僵蠶解毒化瘀、通絡降糖。心悸氣短明顯時，加用銀杏葉片活血化瘀通絡，早晨服用補心氣口服液補益心氣、理氣止痛，睡前服用滋心陰口服液滋養心陰、活血止痛。惡心欲吐加藿香、佩蘭化濕醒脾、和中止嘔;舌質隱青有瘀斑瘀點可加桃仁、紅花活血化瘀;五心煩熱加青蒿、地骨皮清熱除煩;夜尿頻多加芡實、金櫻子收斂固攝;口渴加生地、葛根生津止渴。
5 濕濁兼瘀毒案
李某，男，40歲，大學教師，2005年3月8日初診。患糖尿病4年，口服消渴丸治療，2年前發現蛋白尿，開始用胰島素，近1個月發現腎功改變，服包醛氧化淀粉、愛西特，療效欠佳。就診時癥見腰酸膝軟，惡心欲吐，腹脹，手足心熱，時有四肢厥逆，氣短乏力，浮腫，夜尿增多，消瘦，舌紅隱青，苔黃膩，脈沉細無力。血壓130.90mmHg，血糖6.5mmol.L，尿蛋白 ，潛血，BUN:14.6mmol.L，CRE:300μmol.L。診斷:消渴腎病（濕濁兼瘀毒證）。治療方法:（1）胰島素控制血 糖;（2）嚴格控制飲食，適當運動，低鹽、低蛋白飲食。 （3）方藥:藿香30g，竹茹20g，半夏5g，大黃10g，厚樸15g，枳實10g，黨參10g，黃芪50g，車前子10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹參20g，益母草20g，金銀花20g，連翹15g，土茯苓100g，白茅根50g，地榆30g，日1劑，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前分溫服。（4）灌腸:大黃10g，黃芪50g，土茯苓100g，丹參30g，金銀花20g，連翹10g，厚樸15g，枳實10g，牡蠣50，水煎取汁灌腸。3月15日復診:患者浮腫、腹脹略改善，惡心明顯，上方加紫蘇葉10g，黃連10g。3月29日復診:惡心改善，患者尿蛋白，潛血，原方加入澤蘭30g化瘀通絡。4月12日復診:上方連服14劑后，尿蛋白，潛血±，BUN:7.1mmol.L，CRE:320μmol.L。患者浮腫消，惡心不明顯，乏力減輕，舌暗紅，苔黃膩，上方加蒼術15g，黃柏10g。4月19日復診:尿蛋白（-）、尿潛血（-），患者自覺肢端微麻，上方加水蛭10g，地龍10g。4月26日復查尿蛋白（-），尿潛血（-），4月30日尿蛋白（-），尿潛血（-），BUN:7.0mmol.L，CRE:240μmol.L。諸癥漸消，療效明顯。
按: 本病例由于消渴病日久，臟腑功能失調，肺失通調水道，脾不能運化水濕，腎損不能得開，膀胱氣化不利，肝受損疏泄失職，從而水濕內停，日久與瘀毒相合，從寒化致濕濁兼瘀毒之消渴腎病。治宜益氣保腎、除濕降濁、解毒通絡。方用益腎解毒通絡湯加減。方中大黃、厚樸、枳實通腑蕩滌、除濕濁邪毒，藿香、竹茹、半夏化濕醒脾、和胃止嘔，黨參、黃芪益氣保腎，車前子、茯苓、澤瀉甘淡滲泄利水濕，丹參、益母草活血化瘀，土茯苓、白茅根、地榆、金銀花、連翹解毒通絡止血。配合灌腸藥通腑泄濁以助排毒。惡心明顯，可加黃連、紫蘇葉清熱燥濕、寬中止嘔，肢端麻木疼痛可加水蛭、地龍化瘀通絡。
6 討論
消渴腎病的基本病機特點是本虛標實。本虛為氣血陰陽五臟虧虛，以腎為根本;標實多為血瘀、痰凝、濕阻、濁毒內生等毒邪入絡，膠著痼結，病機核心是毒損腎絡。毒寓于邪，毒、虛并存，正虛邪毒交爭是消渴腎病的基本病理，毒損腎絡、腎元虧虛、腎之體用俱病是消渴腎病遷延難愈的根本原因。在消渴腎病中把握毒邪致病的環節，就是抓住了消渴腎病的共性發病環節，也就是抓住了矛盾的主要方面，并當結合虛實緩急的不同，根據毒邪的性質特點、停留部位、兼癥、病勢的發展情況及正氣驅邪情況，綜合考慮、判斷、立法組方，隨癥治療，可獲得滿意的療效。
