患者59歲，男性，吸煙有30余年歷史，每天吸一包到一包半；2型糖尿病史8年，5年前無(wú)任何癥狀，之前去過(guò)省內(nèi)某大學(xué)附屬醫(yī)院體檢，做冠狀動(dòng)脈CT時(shí)發(fā)現(xiàn)左前降支中遠(yuǎn)段有70%狹窄，右冠狀動(dòng)脈血管中段80%狹窄。做造影的醫(yī)生對(duì)患者及家屬說(shuō)需要植入兩個(gè)支架，預(yù)防患者出現(xiàn)心肌梗死和猝死，如果不及時(shí)手術(shù)治療，危險(xiǎn)隨時(shí)可能發(fā)生。當(dāng)時(shí)患者表示自己不懂醫(yī)學(xué)，尊重醫(yī)生的建議。
患者問(wèn)醫(yī)生：“我沒(méi)有任何癥狀，是否真的需要植入支架？”醫(yī)生答：“你患有糖尿病，發(fā)生心肌梗死時(shí)也可能沒(méi)有癥狀。”最后患者接受了支架植入手術(shù)。
術(shù)后他繼續(xù)吸煙，但是喝酒少了，每天散步，但不敢“大動(dòng)”。3年后，復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT，醫(yī)生看完片子，順口說(shuō)出，你的冠狀動(dòng)脈彌漫鈣化，很糟糕啊，將來(lái)需要搭橋時(shí)都沒(méi)地方搭！
患者開始不時(shí)出現(xiàn)左側(cè)胸痛，但是與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。他多次到醫(yī)院做心電圖，結(jié)果都正常。
患者服用黛立新（氟哌噻噸美利曲辛片）藥物后胸痛癥狀有所緩解。患者支架手術(shù)后服用阿托伐他汀（阿樂(lè)）藥物，低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（LDL-C）降至1.0毫摩爾/升以下，藥物減少為每次5毫克后一個(gè)半月復(fù)查，LDL-C為0.8毫摩爾/升。患者找醫(yī)生咨詢，醫(yī)生讓他暫停服用他汀藥物，現(xiàn)在已經(jīng)停藥3周。
3周前，患者腳踝部皮下出血，他自己決定停用阿司匹林，現(xiàn)在瘀斑已經(jīng)消失，但是仍未恢復(fù)服用阿司匹林。
從上述情況來(lái)看，這位患者5年前真需要放置支架嗎？為什么放置支架前不做一個(gè)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)核素檢查評(píng)估呢？
放置支架能在無(wú)癥狀的臨界病變或穩(wěn)定型心絞痛預(yù)防心肌梗死或猝死嗎？顯然不能！支架是血管內(nèi)金屬異物，在植入過(guò)程中和放置后的早期、遠(yuǎn)期都存在支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)，不但不能預(yù)防心肌梗死或猝死，反而是上述事件的危險(xiǎn)因素。
醫(yī)生不經(jīng)意地講血管糟糕，不能進(jìn)行搭橋手術(shù)，又講糖尿病患者得了心肌梗死也無(wú)癥狀，對(duì)患者造成了極大心理陰影。患者對(duì)自己的病和放置支架的后果心中完全無(wú)數(shù)，備感糾結(jié)，因而產(chǎn)生一些焦慮情緒，從而導(dǎo)致軀體出現(xiàn)癥狀——胸痛。用抗焦慮藥物治療后，癥狀緩解。這又是一個(gè)需要“雙心”服務(wù)的典型病例，也表明“雙心”服務(wù)的現(xiàn)狀與模式已經(jīng)走進(jìn)了縣級(jí)醫(yī)院。
不能只賣汽車，不辦4S 店！
這位患者顯然迫切需要放置支架后的康復(fù)、二級(jí)預(yù)防的管理服務(wù)以及關(guān)愛，他需要藥物處方。踝部瘀斑并無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，患者卻停服了3周的阿司匹林，這明顯增大了支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。服用他汀藥物后LDL-C降至小于1.0毫摩爾/升，根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)新指南指出，應(yīng)減少藥物或停藥，但是美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）的指南卻指出，即使服用他汀后LDL-C小于1.0毫摩爾/升，如果患者耐受性良好，不一定需要將他汀減量或停用。
患者需要“雙心”服務(wù)，即心理處方。
患者需要運(yùn)動(dòng)處方，他不知道自己應(yīng)該做什么類型、什么強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。
營(yíng)養(yǎng)評(píng)估診斷與處方也必不可少。患者需要戒煙處方。
如果沒(méi)有全面全程的康復(fù)或 二級(jí)預(yù)防的跟進(jìn)，植入支架的治療效果難以持久，危險(xiǎn)也會(huì)隨時(shí)發(fā)生。焦慮也會(huì)使患者對(duì)支架治療效果產(chǎn)生疑問(wèn)與不滿意。
這位患者的就醫(yī)經(jīng)歷折射出當(dāng)前心血管醫(yī)學(xué)中的兩大問(wèn)題：
1.規(guī)范醫(yī)療行為，不要在患者身上做得過(guò)多！
2.要大辦“4S”店，建立以患者為中心，以全新團(tuán)隊(duì)服務(wù)為模式，對(duì)患者提供全面全程管理、 服務(wù)以及關(guān)愛，大力推動(dòng)中國(guó)的心臟病學(xué)和二級(jí)預(yù)防事業(yè)。
心臟康復(fù)的理念已有近百年的歷史，在西方國(guó)家正規(guī)開展也有50多年的歷史，已構(gòu)建起比較完整的理論和實(shí)踐體系。心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防已經(jīng)與心血管疾病臨床醫(yī)療連為一體。
但在中國(guó)，心臟康復(fù)雖經(jīng)歷了20余年的發(fā)展，仍處于起步階段。心臟康復(fù)對(duì)大多數(shù)心血管醫(yī)生還是一個(gè)相對(duì)陌生的領(lǐng)域，他們還不完全了解心臟康復(fù)能給心血管病患者帶來(lái)的益處，且開展心臟康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)很少。
我國(guó)人口快速老齡化，心血管疾病預(yù)防基礎(chǔ)薄弱，患病年齡年輕化，心血管病患者急劇增多，面對(duì)的是中國(guó)心血管疾病的“堰塞湖”。如何讓心血管病患者得到更好的治療、康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，延緩疾病進(jìn)展，減少心血管事件的急性發(fā)作，延長(zhǎng)患者生命，讓生活質(zhì)量變得更好，減少反復(fù)住院和不必要的手術(shù)，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生資源經(jīng)費(fèi)，是廣大學(xué)者和公眾都關(guān)注的問(wèn)題。然而，對(duì)心血管疾病的預(yù)防和患病后的管理和康復(fù)，目前我們投入的力度非常不夠。
現(xiàn)在大家把心血管疾病治療過(guò)多地看成是一種生物技術(shù)的研發(fā)、推廣、傳播，出現(xiàn)病前不防，病后不管，發(fā)生急性心肌梗死救治為時(shí)已晚的尷尬局面。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推動(dòng)健康中國(guó)2020中遠(yuǎn)期規(guī)劃這一歷史進(jìn)程中，我們應(yīng)充分重視預(yù)防和康復(fù)。沒(méi)有康復(fù)的心臟治療是殘缺的。有康復(fù)與沒(méi)有康復(fù)的心臟治療比較，死亡率降低20%，再次住院率降低30%。目前的醫(yī)療模式是對(duì)患者“大修”，而不是維護(hù)健康和預(yù)防疾病。對(duì)保健的重視程度還不如汽車保養(yǎng)，因?yàn)槿狈Α氨ｐB(yǎng)”機(jī)制，患者面臨術(shù)后需要不斷返診的尷尬局面。因此，建立符合中國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)體系勢(shì)在必行。
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