(一)治療目標
總體治療目標是通過長期最大限度地抑制HBV，阻止疾病進展，延緩和減少失代償期肝硬化、肝癌（HCC）或死亡等終點事件的發生，提高生活質量，延長生存時間。
代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是阻止或廷緩肝功能失代償和HCC的發生；
失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是維護或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩肝硬化并發癥和HCC的發生，減少或延緩肝移植的需求。
（二)治療指征
肝硬化患者因具有進展至終末期肝病或肝細胞癌的風險，建議早期即開始抗病毒治療，尤其是失代償期肝硬化。
1．代償期肝硬化：決定是否開始治療的唯一因素是HBV DNA水平，與ALT水平無關。中國慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)對HBeAg狀況進行了區分，HBeAg陽性者和陰性者的治療指征分別為HBV DNA≥104拷貝／ml和≥103拷貝／ml，事實上對HBeAg陰性者降低了抗病毒治療的閾值
2．失代償期肝硬化：失代償期肝硬化患者只要HBVDNA可檢出，應盡早開始抗病毒治療。中國指南提出對此類患者的抗病毒治療建議在知情同意的基礎上。HBV DNA檢測不出時，建議用國際公認的高靈敏方法復查以確認是否存在HBV復制。失代償期患者當肝臟功能嚴重受損時才開始抗病毒治療，可能已無法顯著降低死亡風險，應考慮肝移植。
（三)抗病毒治療藥物及選擇
目前的抗病毒藥物包括干擾素α(IFN a)和核苷(酸)類似物兩類。HBV相關肝硬化患者抗病毒治療藥物的選擇，應綜合考慮可能的獲益、安全風險、耐藥風險和經濟狀況等。
1．IFNα干擾素。早年研究提示，IFNα治療可改善代償期肝硬化患者的組織學，肝功能失代償的發生率<>
而對Child-Pugh B級或C級的失代償期患者，IFNα治療并未見受益，且有引起肝功能惡化、增加細菌感染的風險。因此，對失代償期肝硬化患者，IFNα是禁忌證。
2．核苷(酸)類似物：核昔(酸)類似物包括拉米夫定(1amivudine，LAM)、阿德福韋酯(adefovir，ADV)、恩替卡韋(entecavir，ETv)、替比夫定(telbivudine，LdT)和替諾福韋酯(tenofovir，TDF)。多項隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，已證實有效的抗HBV治療能夠延緩進展期肝纖維化和代償期肝硬化患者的疾病進展，并可減少HCC的發生。
(四)安全性監測
抗病毒治療過程中需高度關注抗病毒藥物的安全性。定期監測抗病毒藥物治療的不良反應，評估獲益／風險，對保障患者在整體治療中的利益最大化具有重要意義。
LAM的安全性總體較好，但耐藥發生率相對較高，曾有報道出現橫紋肌溶解。
ADV的腎臟毒性需要關注，代償期患者連續應用4～5年后
腎臟毒性的發生率為3％，等待肝移植和移植后患者的發生率更高，每3個月監測血清肌酐和血磷水平是必要的。
ETV總體耐受性良好且耐藥發生率較低。有報道ETV治療基線MELD評分≥22的HBV相關肝硬化患者中出現乳酸酸中毒，其風險與疾病嚴重性(高MELD評分)相關。因此，在高MELD評分肝硬化患者的抗病毒治療過程中，發生乳酸酸中毒的風險可能增高，應密切監測。
LdT引起肌病(包括橫紋肌溶解)、中樞及外周神經系統的安全問題和相對較高的耐藥發生率，是臨床應用的顧慮。
TDF最常見的不良反應主要是胃腸道反應，也有報道引起低磷血癥及骨代謝異常。
(五)耐藥監測及管理
耐藥是制約核苷(酸)類似物長期抗病毒治療的重要問題。
一旦耐藥發生，不僅使已取得的治療獲益喪失，還有導致肝臟病變急劇惡化，疾病加速進展為肝衰竭，增加肝移植、HCC發生的風險，使死亡風險增加。因此，對于已進展為晚期肝病階段的肝硬化患者而言，盡可能減少耐藥的發生尤其重要。
仔細了解患者既往治療史、初始選用強效和高耐藥基因屏障藥物如ETV、TDF的單藥長期治療、加強患者對疾病的認識和依從性教育、避免低耐藥基因屏障藥物的單藥序貫治療、嚴格掌握治療適應證、加強對醫務人員抗病毒治療耐藥預防和管理的教育等都是耐藥預防及管理的重要措施。
治療過程中，密切監測HBV DNA，一旦出現耐藥信號，如病毒學突破、病毒學反彈和生化學突破等，應盡快進行耐藥基因位點檢測。耐藥監測和治療中，根據完全病毒學應答、部分病毒學應答和原發無應答情況，采取繼續單藥治療、繼續觀察加藥或換藥策略。
抗病毒耐藥的挽救治療
(六)肝腎功能不全患者中的劑量調整
在肝功能不全患者中，目前無證據顯示需對核苷(酸)類似物進行相應的劑量調整。肝功能受損不影響LAM、LdT的藥物代謝過程；中度和重度肝損傷對ADV、ETV藥代動力學無影響。
腎功能不全可以在肝硬化失代償的終末期發生。因此，對伴腎功能不全的患者，建議首先進行劑量或給藥間隔的調整。其次，定期監測血清肌酐、血磷和尿液樣本。若腎功能輕度受損，可每2～3個月監測一次；若中度或嚴重受損，則需每月監測1次。尤其應嚴密監測腎功能不全已進行劑量調整的患者。第三，盡可能避免使用其他腎毒性藥物。
由于ADV和TDF均有引起腎毒性的風險，對長期服用ADV或TDF的患者，應定期監測血清肌酐和血磷水平，如肌酐水平超過基線值0.5mg／dl以上，或血磷水平低于2.0mg／dl，提示出現ADV或TDF相關的腎毒性，如腎功能受損，優先考慮換用其他核苷(酸)類似物，否則需根據腎小球濾過率或估測的。腎小球濾過率對劑量或給藥間隔進行調整。
