三步三位九法治療腰椎間盤突出癥技術
一、概述
腰椎間盤突出癥又稱腰椎纖維環破裂癥，是中老年常見病之一，是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內外壓力平衡所致腰椎纖維環破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀。
目前腰椎間盤突出癥的治療方法有非手術治療和手術治療兩種途徑。一般認為腰椎間盤突出癥僅有約10-20%的患者需要手術治療，其他均可采用保守治療的方法使癥狀得以緩解。因此深入研究、發掘各種保守治療的方法，提高療效具有重要的臨床意義。
“三步三位九法”系甘肅省著名骨傷科專家宋桂杰教授傳承治療腰椎間盤突出癥的一整套系統手法，通過四十多年臨床實踐過程中加以篩選和逐步完善，現技術操作已成熟，在甘肅中醫學院附屬醫院和甘肅省中醫院應用“三步三位九法”治療腰椎間盤突出癥患者已達8000多例，其臨床療效肯定，安全性可靠。“三步”是指準備、治療、結束三個步驟，“三位”是指俯臥位、側臥位、仰臥位三種體位，“九法”是指腰椎拔伸按壓手法、按腰后伸扳腿手法（俯臥位），腰部斜扳手法，推腰扳腿手法（側臥位），屈膝屈髖施壓外旋外展手法、直腿抬高背屈手法、屈髖屈膝旋腰手法、屈髖屈膝足法和對抗牽引手法（仰臥位）。
二、疾病情況簡介
1病因學
（1）腰椎間盤的退行性改變：髓核的退行性變主要表現為含水量的降低，并可因失水引起椎節失穩松動等小范圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。
（2）外力的作用：長期反復的外力造成的輕微損害，日積月累地作用于腰椎間盤，加重了退變的程度。
（3）椎間盤自身解剖因素的弱點：椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環，修復能力差。
腰椎間盤突出癥誘發因素可以有：
(1) 突然的負重或閃腰是形成纖維環破裂的主要原因；
(2) 腰部外傷使已退變的髓核突出；
(3) 姿勢不當誘發髓核突出；
(4) 腹壓增高時也可誘發髓核突出；
(5) 受寒與受濕。寒冷或潮濕可引起小血管收縮，肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤斷裂。
2腰椎間盤突出癥好發人群：
（1）從年齡上講：腰椎間盤突出癥好發于青壯年；
（2）從性別上講：腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發病率高于女性，一般認為男性與女性的比例為4-12：1；
（3）從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出；
（4）從職業上講：以勞動強度較大的產業工人多見，但目前來看，腦力勞動者的發病率也并不很低；
（5）從姿勢上講：工作姿勢不良，排外伏案工作人員及經常站立或負重的售貨員，搬運工人等較多見；
（6）從生活和工作環境上講：經常處于寒冷或潮濕的環境，都在一定程度上成為誘發腰椎間盤突出癥的條件；
（7）從女性的不同時期講：產前、產后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期；
（8）先天性腰椎發育不良或畸形的人：甚至過于緊張的人容易患腰腿痛；吸煙的人可能與咳嗽會引起椎間盤內壓及椎管內的壓力增高，使其易于發生退行性改變有關。
3臨床表現
（1）腰痛和一側下肢放射性痛是該病的主要癥狀；
1） 放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。
2）一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3）活動時疼痛加劇，臥床休息后減輕。
（2）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的下方，軀干一般向患側彎。
（3）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限，前屈或后伸時可出現向一側下肢放射。
（4）腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側棘突旁有壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛。
三、治療
腰椎間盤突出癥的治療主要分為手術治療和非手術治療。考慮到經濟及風險因素，患者一般首選非手術治療，非手術治療有臥床修養，中西藥內服，外用，牽引，針灸，理療，推拿等方法，比較而言，推拿手法因其具有臨床療效好，安全，副作用少，病人易接受等優點，又是患者最易接受的非手術治療。
1 推拿手法治療原則
（1）降低椎間盤內壓力，促使突出物回納，為纖維環的修復，創造有利條件。
（2）改變突出物的位置，松懈粘連，解除或減輕對神經根的壓迫。
（3）加強局部氣血循環，促使受傷的神經根恢復正常功能。
2 手法治療的適應癥
（1）年輕，初次或反復發作者；
（2）休息后癥狀可自行緩解者或病程較長但癥狀體征較輕者。
（3）經特殊檢查（CT,MRI）提示突出物較輕者。
（4）未經過其他保守治療或手術治療者。
（5）意識清晰，能夠配合治療。
3 手法治療的禁忌癥
(1) 中央型，游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，需經手術治療者；
(2) 骨質增生明顯，合并嚴重的腰椎管狹窄，腰椎滑脫或椎弓根狹部裂者；
(3) 可疑或已明確診斷有脊柱及軟組織腫瘤，脊柱結核，骨質疏松等骨病患者；
(4) 有嚴重心，腎，肺，腦疾病的患者不能耐受手法者；
(5) 有出血傾向的血液病患者；
(6) 手法部位有嚴重皮膚缺損或皮膚病患者；
(7) 年紀較大，體質較弱或孕婦等；
(8) 有精神疾患，有不能和醫生合作的患者。
四 手法操作
1 準備手法
準備手法的目的在于讓患者放松心情，緩解因疼痛而痙攣的肌肉組織，術者應運用輕而不浮，重而不滯的手法，循序漸進，由輕到重，由表及里的不斷向深部組織滲透力量，做到 “機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法出手中“，為下一步治療階段做好鋪墊。
患者俯臥位，囑咐患者充分放松。術者立于患側。
搓法：術者單手掌自然放松置于患者腰背部及下肢自上而下擦拭。兩側各做3次。本手法作用在于使患者局部血液加快，并能逐漸適應術者手法。
揉法: 術者單手用掌根分別置于兩側腰骶部自上而下按揉，逐漸用力。兩次各做3次。本手法可溫通腎陽，通暢氣血。
推法：術者以兩手交叉用掌根自腰部中線自上而下左右兩側分推。連續3次。本手法可放松腰背部肌肉的緊張，起到舒筋活血的作用。
滾法：術者用手背掌指關節的突出分別部著于腰骶部自上而下的滾動，逐漸加大力度，每側各做3次。本手法有溫經通絡，榮養筋脈的作用。
點法: 術者用肘尖或拇指分別點按腎 ，環跳，承扶，委中，承山等穴以及腰臀部壓痛點。每個穴位點按數秒即可。本手法可調陰陽，和氣血，并能起到緩急止痛的作用。
捋法：術者運用手掌根部自患者腰部自上而下沿膀胱經走向施以推捋手法3遍。本手法可是經絡疏通，氣血調暢。
總共操作時間10-15分鐘。
2 治療手法
（1）腰部拔伸按壓手法：
患者側臥位，頭頸肩部伸過床頭。一助手呈蹲位在床頭雙臂繞過患者腋部至背部兩手環抱固定患者，讓患者兩手分別緊握床頭；另兩助手分別雙手緊握患者兩踝部呈半蹲位；助手在向相反方向作對抗拔伸牽引的同時，術者立于患者一側雙手重疊用手掌垂直按壓椎旁壓痛點處。按壓時囑患者大口呼氣，按壓時力由輕到重，每次按壓十至十五下后一直保持靜止按住腰部，同時助手緩緩放松對抗拔伸牽引。每次治療重復兩遍。
本手法多適用于X線平片示椎間隙狹窄或左右不等寬，或腰椎生理曲度減小、消失甚至反弓，伴有腰椎向后滑脫者。本手法可拉寬椎間隙，降低椎間盤內壓力，增加椎間盤外壓力，促使突出物還納，擴大椎間空。
（2）按腰后伸扳腿手法：
患者取仰臥位，軀體伸直。術者立于健側位，以一手掌根按壓于病椎部，另一手掌托抱于患肢膝關節稍上方并緩緩上抬，使其腰部后伸，當后伸至最大限度時，兩手協調用力，以“巧力勁”做一增大幅度的下按腰部于上抬下肢的相反方向向施力的快速扳動，扳動3-5次。
本手法多適用于X線片示腰椎生理曲度減小、消失甚至反弓者，椎間隙變窄或左右不等寬并腰椎向后滑脫者；CT示椎間盤向后外側突出者。
（3）腰部斜板手法：
患者側臥位，臥側下肢自然伸直，上側下肢屈髖屈膝自然放于臥側腿上。術者站立其面前，以一肘抵住其肩前部，另一肘抵于臀部。兩肘同時協調用力，先做數次腰部小幅度的扭轉活動。待腰部完全放松后略停片刻，然后施以“巧力寸勁”，做一個突發的、增大幅度的快速扳動，常可聞及“喀喀”的彈響聲。
對于體型較肥胖者，可讓一名立于患者臀部后，兩手按住臀部，術者立于患者胸前，兩手按住上側肩部，同時作反向推肩推臀旋腰活動，操作時囑患者大口呼氣，每次操作7次。
本手法多適用于小關節紊亂，腰椎失穩者，X線平片示脊柱側彎；CT示椎間盤后外側突出或與神經根及周圍組織粘連者。
（4）推腰扳腿法：
患者取側臥位，術者立于患者身后，以雙手使上側下肢屈髖屈膝到最大限度時，旋髖數下，再在屈髖屈膝到最大限度時向腹側按壓小腿數下，然后一手掌頂推患者腰椎向前，另一手握住踝部使下肢后伸，先轉動髖關節2-3圈后順勢將髖關節在外展30°位置下作后伸活動3-5次。
本手法多適用于X線片示腰椎生理曲度減小、消失甚至反張者，椎間隙變窄或左右不等寬并腰椎向后滑脫者；CT示椎間盤向后外側突出者。
（5）屈髖屈膝施壓外旋外展伸腿手法
患者取仰臥位，健肢伸直，術者站于患側，一手緊握患肢踝關節，另一手緊握患肢膝關節，作屈髖屈膝到最大限度時，用肘部按壓患者小腿同時，另一手按住對側膝部，按壓2-3次后，外旋外展髖關節后伸直患肢，連續重復2-3次。
本手法多適用于本手法多適用于X線片示腰椎生理曲度減小、消失甚至反張者，椎間隙前后不等寬并腰椎向前滑脫者；CT示椎間盤中央型突出較輕者。
（6）直腿抬高足背屈手法
患者取仰臥位，健肢伸直，術者一手握患肢膝關節，作直腿抬高至最高位時，再用一手臂托住患肢，另一手用力將踝關節背屈到最大限度，連續重復2-3次。
本手法多適用于直腿抬高試驗陽性和加強試驗陽性者，神經根有粘連者。
（7）屈髖屈膝旋腰法
患者取仰臥位，術者立于患者旁側，令患者雙側下肢并攏，并屈髖屈膝至臀部離床，一手掌托住腰骶部，另用前臂按壓患者雙下肢膝部下方，下壓同時，于托于腰骶部的手掌相輔左右旋轉按壓，按壓6次。
本手法多適用于腰椎向后滑脫或小關節紊亂，腰椎失穩者。
（8）屈髖屈膝蹬足法
患者取仰臥位，術者一手緊握患側下肢踝關節后方，一手扶住膝關節上方，使其在屈髖屈膝最大限度時，用力快速向下拔伸，重復3次。
本手法多適用于CT示椎間盤后外側突出或于神經根及周圍組織粘連者。
（9）對抗牽引牽抖手法
患者取仰臥位，助手立于患者頭部，兩手緊握患者腋窩以固定，術者雙手分別緊握患者踝關節，對抗牽引雙下肢的同時分別上下抖動活動6次。
本手法適用于腰椎失穩者，X線示椎間隙變窄者。
3 結束手法
患者取俯臥位。術者立于患側，重復準備手術的動作后，再施以腰部拍擊等整理手法，操作約10分鐘。目的在于使因治療而緊張的肌肉得到放松，加速血液循環，使神經根及周圍組織水腫的吸收，以鞏固治療效果。
五．治療時間及療程
每次治療約45分鐘，兩周為一個療程。
六．注意事項
1. 切忌生硬粗暴的手法操作
2. 手法治療結束后，指導患者掌握正確的活動姿勢及功能鍛煉，避免不當運動造成疾病的反復。
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