01
冠狀動脈血流儲備分數（FFR）作為一項創功能學評價指標，對冠心病的治療策略具有重要指導意義，前期研究證實FFR指導介入治療策略不僅安全、經濟，并能改善患者的預后。近日，親自接觸了2例FFR手術過程，對于FFR的流程有了直觀的認識，手術后再次閱讀2016年發表的《冠狀動脈血流儲備分數臨床應用專家共識》，對FFR的理解更加深入，現總結如下：
01
在了解FFR的原理之前，我們先看看FFR的定義：
FFR即fractional flow reserve的縮寫，中文名稱為“”冠狀動脈血流儲備分數“”。
FFR的定義：指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區域能獲得的最大血流與同一區域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。
看到FFR的定義之后，似乎更加不理解了，接下來再來看看FFR的原理：
正常心臟冠狀動脈循環由心外膜冠狀動脈（coronary artery）、心肌微動脈前血管（pre-arteriolar vessel）及心肌內微循環血管（arteriolar vessel）組成，我們平時做冠狀動脈造影僅能看到心外膜冠狀動脈及部分心肌微動脈前血管，而龐大的心肌內微循環血管我們并未看到。
心外膜冠狀動脈為傳導性血管（conductive vessels），正常情況下，血流經心外膜冠狀動脈傳導時并不產生明顯的阻力，即血管內壓力由近至遠保持恒定。隨著血流向下游循環，阻力逐漸增加，壓力逐漸下降。
根據流體力學公式，壓力(P)=流量（Q）x阻力(R)，推出心肌組織血流量（Q）=壓力(P)/阻力(R)。從以上公式可知，心肌組織的血流量與灌注壓呈正比，而與心肌內微循環阻力呈反比。
臨床上采用血管擴張劑誘發心肌微循環最大程度充血，可使心肌微循環阻力（R）小到忽略不計且恒定，以上公式簡化為Q=P，即心肌血流量僅受灌注壓的影響。
在這樣的前提下，我們再來看FFR的定義
FFR定義為心外膜狹窄冠狀動脈提供給支配區域心肌的最大血流量與同一支冠狀動脈正常時提供給心肌的最大血流量的比值。就可以簡化為心肌最大充血狀態下的狹窄遠端冠狀動脈內平均壓（Pd）與冠狀動脈口部主動脈平均壓（Pa）的比值。
02
FFR的規范操作流程
從以上FFR的定義及公式我們知道，FFR是微循環最大充血狀態下Pd與Pa的比值，那么FFR的測量主要在于以上三點：微循環最大充血、Pa測量、Pd測量。
FFR概念的基礎是假設在微循環血管最大充血狀態下，灌注壓的變化可反映血流量的變化，因此，使用血管擴張劑確保誘發微循環最大程度充血，對FFR的準確測量至關重要。
1.血管擴張劑的選擇
目前常用的藥物為腺苷和三磷酸腺苷（ATP），兩者等效。
禁忌證：（1）二度及以上房室傳導阻滯，或病態竇房結綜合征（人工心臟起搏器植入者除外）；（2）血液動力學不穩定；（3）痙攣性支氣管哮喘；（4）腺苷或ATP超敏。
腺苷靜脈滴注是目前公認的誘發充血反應的標準方法，標準滴注速率為140 μg/（kg·min）。一般在滴注后60 s左右腺苷作用達到高峰，停藥后約60 s作用消除。
腺苷的半衰期<20s，最大充血相出現在1～2min。
其他藥物還有：
罌粟堿（有嚴重室性心律失常等不良反應，目前已較少使用）
硝普鈉、多巴酚丁胺、尼可地爾等也可誘發心肌充血，但臨床應用較少。
2．給藥途徑
給藥途徑包括靜脈輸注和冠狀動脈內注射。
2016FFR專家共識推薦采用靜脈途徑給藥。
由于其半衰期短，為了保證藥物能迅速到達冠狀動脈起效，靜脈輸注推薦采用中心靜脈（肘正中或股靜脈）（手背靜脈不能作為給藥替代途徑），建議用18 G針頭經高流速靜脈輸液泵持續恒速給藥。靜脈給藥幾乎可使所有的患者均能獲得最大充血狀態，允許進行連續壓力測量，且安全、不良反應少，是目前公認的FFR測量給藥途徑的'金標準'。靜脈給藥適合所有病變的FFR測量，特別是左主干等開口部、單支串聯或彌漫性病變、多支血管病變。
3.最大充血狀態表現
Pa下降10%～15%
Pd曲線'心室化'并下降，壓差增大
Pa經造影導管或指引導管，通過液體壓力感受器測量。推薦選用指引導管，優點是導管壓力曲線質量好，在需要進行PCI時，不需要更換導管和導絲。最好不用帶側孔的導管。
Pd必須應用壓力導絲測量，導絲壓力感受器須跨過病變遠端至少3～5 cm。
壓力導絲為0.014‘，距離其頭端3cm處有一微型壓力感受器，尾段固定在連接器（PIM）內，測量結束后，可以旋開PIM，進行PCI操作，并再次連接PIM進行FFR測定。如果斷開導絲尾端后需要重新測量時，須用濕紗布擦干凈尾端3個電極處，然后用干紗布擦干，將導絲尾端與連接器連接，插到底擰緊，即可恢復壓力導絲壓讀數。
壓力導絲操控性稍差，建議使用torque
壓力導絲的制作極為精細，在壓力導絲的內芯有3條電子導線，因此，從螺環盤內取出和拿放均應格外小心，以免導絲打折，造成損壞，操作輕柔，頭端塑型時，避免損壞傳感器，方向指向壓力窗口
1. 注意體外壓力感受器的高度，一般置于腋中線水平，內無氣泡，固定勿移動。
2. 指引導管選擇，盡量使用7 F以下，過大容易引起冠狀動脈嵌頓，FFR值會被高估；不宜使用帶側孔的指引導管
3. 壓力平衡和最大充血狀態壓力記錄期間，應撤出導引針，關緊Y閥，以免人為降低Pa，假性高估FFR值
4. 測量前用生理鹽水沖洗指引導管，冠狀動脈內注射硝酸甘油，避免殘留對比劑和（或）冠狀動脈痙攣，影響FFR值
5.須在達到最大充血狀態才能進行FFR值判斷，否則會高估FFR值
6. 測量結束時回撤壓力導絲，使其感受器位于冠狀動脈口部，記錄的Pa和Pd兩條壓力曲線應完全彌合，若偏差>3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），則應重復所有步驟，重新測定FFR
7.充血狀態下Pd壓力波形呈“心室化”現象，若壓力曲線出現短暫的“尖峰脈沖”，提示壓力感受器可能貼住冠狀動脈管壁，此時可稍微回撤或前送壓力導絲數毫米。
03
04
FFR的理論正常值為'1'。所有FFR<0.75的病變均可誘發心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80病變不會誘發心肌缺血。
DEFER研究：FFR<0.75的病變進行PCI，可明顯改善患者的長期預后，FFR≥0.75的病變不能從PCI中獲益
FAME和FAME Ⅱ研究均使用0.80作為判斷心肌缺血的界值。
FFR專家共識指出：
目前'0.80'是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準，FFR<0.75的病變宜行血運重建，FFR>0.80的病變為藥物治療的指征。FFR 0.75～0.80為'灰區'，術者可綜合患者的臨床情況及血管供血的重要性，決定是否進行血運重建。
