摘自 :中國醫藥導報,2014年10月 記者:吳若琪
一位來自河南的老年女性患者，被家屬用輪椅推到了北。北風濕免疫內科副主任醫師程永靜仔細詢問病史得知，這位姓余的大媽患類風濕關節炎（簡稱“類風關”）已經有十幾年了，一直在當地醫院服藥治療，但病情總是時好時壞。3年前，大媽在街上遇到一個“游醫”，號稱只要吃了他給開的中藥膠囊，包管能治好病。余大媽心想反正中藥也沒有副作用，就買了幾盒回家試試。誰知這一試，效果還挺好，關節不痛了。于是，她一下又買了好多盒，堅持吃了3年時間。近日，余大媽突然感到右大腿根部持續疼痛，走路也受到了影響。家人帶她到當地醫院檢查，發現竟然患上了股骨頭壞死。北風濕免疫科程永靜
好端端的股骨頭怎么就壞死了呢？程永靜叫家屬拿出余大媽吃過的那種膠囊，只見膠囊的包裝簡陋，生產廠家、藥物成分等信息全都沒有。再把膠囊打開，只見里面紅紅綠綠，竟是多種藥片的粉末混合而成。程永靜分析，這些膠囊顯然不是正規藥廠生產的，里面很有可能摻有不知劑量的糖皮質激素、非甾體抗炎藥等多種西藥。如果患者服用了過量的激素，雖然癥狀暫時好轉，但也容易引發嚴重藥物不良反應，甚至出現股骨頭壞死。程永靜說，患上類風濕關節炎一定要到正規醫院進行規范治療，并在醫生指導下用藥，以免貽誤病情，或對健康造成更大傷害。
規范的藥物治療是關鍵
程永靜指出，在門診經常會遇到因缺乏基本醫學常識而導致錯誤治療的類風濕關節炎（RA）患者，很多所謂的“祖傳秘方”之所以害人匪淺，就是因為患者長期服用了不知劑量的糖皮質激素，產生了諸多本不該發生的不良反應，并貽誤治療。
其實絕大多數類風濕關節炎患者經過規范治療，完全可以達到控制病情，改善關節功能和預后的目的。類風濕關節炎治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術和其他治療。藥物治療對于類風濕關節炎患者來說應是長期的，強調早期治療、聯合用藥和個體化治療的原則。目前常用治療藥物主要有5類：非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、生物制劑、糖皮質激素（俗稱激素）以及植物藥制劑。
非甾體抗炎藥即平時常說的“止痛藥”，是對癥抗炎的一線用藥，對緩解患者的關節腫痛、改善全身癥狀有重要作用。非甾體抗炎藥主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害，以及可能增加的心血管不良事件。
非甾體抗炎藥使用中應注意以下幾點：注重其種類、劑量和劑型的個體化；盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種非甾體抗炎藥，應用數日至1周無明顯療效時應加到足量，如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾體抗炎藥；對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他非甾體抗炎藥加質子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾體抗炎藥；心血管高危人群應謹慎選用非甾體抗炎藥，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應慎用非甾體抗炎藥；注意血常規和肝腎功能的定期監測。
改善病情的抗風濕藥（DMARDs）程永靜介紹說，該類藥物較非甾體抗炎藥發揮作用慢，大約需1~6個月，故又稱慢作用抗風濕藥。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。常用于治療類風濕關節炎、以改善病情為目的的抗風濕藥有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、抗瘧藥（括羥氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺。
對于類風濕關節炎患者應強調早期應用改善病情的抗風濕藥。病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預后不良因素者，還應考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯合應用。“都要用、及早用、長期用”是程永靜對此類藥在類風濕關節炎治療中的重要作用的概括。“因為類風濕關節炎對人們最大的危害就是關節破壞和致殘，而這一類藥可以有效防止關節骨破壞，抑制病情進展，治療有效性可以達到95%。”
生物制劑當使用改善病情抗風濕藥治療3個月到半年仍不見緩解時，或有預后不良危險因素時，可加用生物制劑。治療類風濕關節炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。
這一類藥物可以明確抑制類風濕關節炎的骨破壞，抑制病情進展，并且起效較快，是近年來發展起來的很有前景的藥物。但由于價格昂貴且自費，在臨床上的應用受到限制。另外，對于應用此類藥物的患者，要警惕患結核病及腫瘤的風險。
糖皮質激素 “像街邊賣的很多號稱能治類風濕關節炎的所謂‘祖傳秘方’，其實都是添加了或多或少的激素。”程永靜說，糖皮質激素雖然能迅速改善關節腫痛和全身癥狀，但由于長期使用副作用明顯，激素治療類風濕關節炎的原則是小劑量、短療程，并不作為類風濕關節炎治療的常規用藥。只有重癥類風濕關節炎且伴有心、肺或神經系統等關節外受累的患者，才考慮使用，使用時必須同時應用改善病情的抗風濕藥，并注意補充鈣劑和維生素D。
此外，糖皮質激素的應用及減藥、停藥都有嚴格的指征及規律。一般遵循早期足量、逐漸減量、越減越慢、小劑量維持的原則。切忌長期大劑量應用及突然停藥。
植物藥制劑程永靜指出，臨床常用的雷公藤對緩解關節腫痛有效，但是否能減緩關節破壞尚缺乏研究。其主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經，因此一般不用于生育期患者。其他植物藥還有白芍總苷、青藤堿等。
避免治療誤區保安全
除了類似余大媽這種迷信偏方游醫，上當受騙的情況，我國患者在類風濕關節炎治療的認識上還存在很多誤區。北京大學人民醫院風濕免疫科主任醫師賈園向記者介紹了臨床上常見的幾種情況。
誤區一：吃不吃藥、治不治都一樣。
有患者認為類風濕關節炎是“不死的癌癥”，吃不吃藥、治不治都一樣，所以干脆就不治療了。賈園指出，類風濕關節炎所帶來的關節破壞往往是不可修復的，盡管每個人的病情進展快慢不一樣，但如果不治療，關節最終多會變型、致殘。曾有調查顯示，如果不接受治療，類風濕關節炎的致殘率兩年可達50%，3年達70%。但是，規范化的藥物治療可以明顯延緩病情進展，阻止關節破壞，避免殘疾發生。
誤區二：不痛就即時停藥。
一些人服藥一段時間后，癥狀得到緩解，關節沒有那么痛了，就以為關節炎治好了，不再繼續服藥，這是不對的。類風濕關節炎是一種慢性疾病，關節的腫痛經過藥物治療雖然可以很快消退，但并非表示疾病已經根治，關節內的骨質破壞仍然可能長期存在，因此藥物治療不能一蹴而就。賈園強調，經過長期藥物治療后，有一部分患者的病情得到控制，才可以酌情減量，甚至停藥觀察。
誤區三：只治“標”不治“本”。
所謂治“標”，是指類風濕關節炎治療只用消炎止痛藥，不用改善病情的抗風濕藥，即沒有治“本”。類風濕關節炎患者應避免長期依賴非甾體抗炎藥進行止痛治療，此類藥長期服用有很多不良反應。一是對胃腸道的刺激，嚴重的可以引起消化道出血；二是在心血管方面有副作用，如引發冠心病、心肌梗死等；三是對腎臟有損害。
誤區四：只能且必須用激素。
一些患者認為只要得了類風濕關節炎，就要用激素治療，而激素的副作用又很多，所以不愿意到醫院接受正規治療。賈園對此解釋說，其實并不是每一個患者都要用激素治療，臨床強調的是個體化治療方案。一般對于重癥以及全身癥狀突出的患者，初始治療時，在應用改善病情抗風濕藥的基礎上加用激素，可以迅速改善患者癥狀。激素也可以用于關節內的局部注射，其對全身的副作用就少多了。
誤區五：藥物有副作用，能少吃就少吃。
還有些人總是擔心藥物的不良反應，用藥的依從性差。比如醫生讓吃兩片，自己只吃一片。這種不規范治療的效果并不好。賈園認為，總的來看，類風濕關節炎治療藥物中比較突出的副作用是肝功能損害、胃腸道刺激以及對血象的影響，因此患者在接受長期治療時，可以定期監測肝腎功能和血象，并關注胃腸道不適等，以及時發現藥物不良反應并處理。
“總之，一定要按時、按量、足療程的治療，延誤治療和錯誤治療是類風濕關節炎患者致殘的主要原因。”賈園強調。
