無并發癥及合并癥雙胎妊娠的孕婦入院時間多在孕36～38周，分娩方式應根據雙胎兒的胎方位、胎兒體重、孕婦既往孕產史、有無孕期合并癥及并發癥、宮頸成熟度及胎兒宮內情況等綜合判斷，制訂個體化的治療方案，可適當放寬剖宮產指征，但目前沒有足夠證據支持雙胎妊娠中某一種分娩方式更好。三胎及以上多胎妊娠分娩的最佳途徑亦無定論。
雙胎妊娠經陰道分娩
雙胎妊娠孕婦經陰道分娩前應做好詳細的準備工作，與患者及家屬充分溝通交流，使其了解分娩過程中可能發生的風險及處理方案，了解剖宮產手術的近期及遠期風險，充分考慮后共同決定分娩方式。以下幾個方面是需要特殊注意的事項。
1.雙胎的膜性
與雙絨毛膜雙胎妊娠不同，單絨毛膜雙胎妊娠由于兩胎兒存在胎盤間的交通血管吻合，孕期有發生雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎貧血-紅細胞增多序列等并發癥，發生晚期流產及早期早產的可能性比DCDA明顯增多，但沒有臨床依據支持無并發癥的MCDA需要提前終止妊娠，也并非陰道試產的禁忌證，但產程中需要更加嚴密的胎心監護，尤其對于體重較小的胎兒，可能因胎盤灌注不足或臍帶因素更容易發生胎兒窘迫，不能耐受產程，試產過程中應及時發現胎心異常，及時轉為剖宮產終止妊娠。對于單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠，因臍帶纏繞的發生率較高（約40%～80%），整個孕期包括圍產期均可能因臍帶纏繞而導致突發的胎死宮內，故大多數產科醫師均建議此類孕婦避免陰道試產而選擇在34周后剖宮產終止妊娠。
2.胎方位
雙胎妊娠均為頭位時可經陰道分娩。需要注意的是，產程中胎先露可能會發生變化，腹部和陰道檢查及床旁超聲檢查對及時發現胎位異常非常重要。如第一個胎兒為頭先露，第二個胎兒非頭位、估計胎兒體重為1500～4000g，只要產科醫師擁有嫻熟的臀位接生技術，可進行陰道試產。如第二個胎兒估計體重為500～1500g，尚無有力證據支持剖宮產或經陰道分娩哪個更好。初產婦如第一個胎兒為臀先露則主張剖宮產結束分娩，經產婦臀先露并非陰道分娩的絕對禁忌，但臀位分娩過程中有發生臍帶脫垂、后出頭困難、胎兒窘迫等并發癥的風險，有學者認為對于此類孕婦，剖宮產常常優于陰道分娩。
3.人員與設備
由于雙胎孕婦的子宮過度膨大，肌纖維過度延伸，故與單胎孕婦相比，其產程可能更長，產程中的監護更加復雜，建議雙胎陰道分娩在二級或三級醫院實施，并且由有豐富經驗的產科專家及助產士共同觀察產程。分娩時需有新生兒科醫師在場處理新生兒。產時應具備能夠同時監測雙胎胎心的胎兒監護儀，嚴密觀察胎心率的變化。另外，產房最好具備床旁超聲設備，臨產后用超聲對每個胎兒的胎產式和先露做進一步評估。第一個胎兒娩出后，由于宮內的空間相對增大，第二個胎兒的胎方位及胎產式可能發生變化，增加臍帶脫垂的風險，從而發生難產。因此，分娩時臺下需要專人負責固定胎位，在第一個胎兒娩出后立即于孕婦腹部固定第二個胎兒盡可能為縱產式，以防第二個胎兒活動范圍過大而轉成橫位，同時臺下需專人負責監測第二個胎兒的胎心率。雙胎分娩前應建立有效的靜脈通道，必要時需備血，充分做好急診剖宮產手術及產后出血搶救的準備。另外，新生兒醫師（最好兩位）做好新生兒搶救及復蘇的準備工作。
產程的處理
1.第一產程
與單胎類似，第一產程中孕婦可適當活動、合理飲食以保存體力。因雙胎孕婦的子宮過度膨大，肌纖維過度拉長，其第一產程可能延長，應注意保證孕婦能量及水分的補充。若宮縮乏力致產程延長，可使用常規劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮，若催產效果不佳或有其他產科指征，宜改行剖宮產結束分娩。
2.第一個胎兒的娩出
如果第一個胎兒為頭位，臨產后產程進展順利，其分娩過程基本同單胎妊娠。但應注意娩出第一個胎兒時不宜過快,以免發生胎盤早期剝離。第一個胎兒娩出后應立即斷臍，夾閉胎盤側的臍帶，尤其是單絨毛膜雙胎可能因胎盤之間的交通血管導致急性的胎-胎輸血，分娩時更應注意盡快斷臍，以防第二個胎兒失血。
3.第二個胎兒的娩出
根據孕周的不同，第一個胎兒娩出后，第二個胎兒胎產式自然發生變化的比例可高達20%。文獻報道，雙頭位雙胎分娩過程中，第二個胎兒需要借助臀牽引分娩的比例0.8%～3.9%。先露異常會增加臍帶脫垂的風險，因此第一個胎兒娩出后要立即于孕婦腹部固定第二個胎兒盡可能為縱產式，以防由于宮內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大、第二個胎兒活動范圍大而轉成橫位，一旦出現橫位，則會給母親和第二個胎兒帶來極大風險，需密切觀察胎心及宮縮情況。陰道檢查或床旁超聲檢查確定為頭或臀先露且胎心正常者可耐心等待。如無干預，第二個胎兒娩出的時間約有25%是在第一個胎兒娩出后的20分鐘內, 約75%在20～60分鐘娩出。若第一個胎兒娩出后立即進行手術娩出第二個胎兒，會增加胎兒創傷性損傷，而若相隔時間太長，宮口回縮也會導致難產。目前恰當的分娩間隔時間是有爭議的。在胎心監護儀及床旁超聲并未廣泛應用的時代，為避免發生宮內缺氧，大多數醫師認為雙胎分娩間隔時間應該控制在30分鐘之內。隨著持續胎心監護的應用，有學者認為只要有可靠的持續胎心監護，雙胎的分娩不存在明顯的時間界限，甚至有學者發現在持續胎心監護下間隔1小時以上分娩也無不良反應發生。但在臨床工作中應采取積極的措施縮短兩胎兒之間分娩的間隔時間，第一個胎兒娩出后超過15分鐘仍無有效宮縮，可行靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，待先露入盆后可行人工破膜。如發現臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時應立即行陰道助產，可以產鉗助產或臀牽引迅速娩出胎兒。如胎頭高浮,若短期內不能結束分娩，立即剖宮產。
對于非縱產式第二個胎兒的分娩方式也存在爭議,有學者主張不論第二個胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉成頭位分娩，也有學者主張轉成臀位行臀牽引分娩。有文獻報道對第二個胎兒橫位者行臀牽引與外倒轉為頭位分娩相比較,臀牽引所導致胎兒窘迫、中轉剖宮產術的發生率明顯低于外倒轉為頭位者?？傊?對第二個胎兒橫位者，應根據孕周和胎兒狀況，根據接生者的經驗綜合處理，并且做好隨時急診手術的準備。
如果第二胎橫位不能糾正、胎盤早剝、胎兒窘迫，短時間內無法分娩，應盡快剖宮產終止妊娠。如第一個胎兒娩出后30分鐘不能娩出者，第二個胎兒為頭位，可嘗試行人工破膜使胎頭銜接，并行胎吸或產鉗助產，如助產困難，則轉為剖宮產終止妊娠。
4.第三產程的處理
第三產程應于產婦腹部置沙袋壓迫，以防回心血量的突然迅速增加導致產婦心衰。在第二個胎兒前肩娩出時，給予縮宮素20U肌內注射，并加速縮宮素滴注，以防產后出血。胎盤娩出后,應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，臍帶的插入位置與胎盤份額的比例，并根據胎盤、胎膜的組成情況進一步判斷雙胎的膜性、卵性。
特殊情況的處理
1.胎頭嵌頓
雙頭位分娩時，如孕婦的骨盆較寬大而兩胎頭均較小，兩胎頭可同時進入骨盆從而發生相互碰撞，表現為產程延長、第一個胎兒胎頭俯屈不良、胎頭或胎體內旋轉困難、胎先露下降緩慢，甚至宮口開全胎先露仍位于坐骨棘上或者棘平面，宮縮頻繁時可能導致胎兒宮內缺氧等，故一旦診斷胎頭嵌頓，可行床旁超聲檢查，如第二胎頭最寬的部分已位于恥骨聯合下，應由經驗豐富的產科醫師采取一手向宮體一側推移胎體，另一手在宮體另一側上推第二胎頭的方法，使第一胎頭得以下降。如上推胎頭失敗或出現胎兒宮內窘迫表現，應立即改行剖宮產術。
2.胎頭交鎖
當第一個胎兒為臀位、第二個胎兒為頭位，分娩時可能發生胎頭交鎖，多表現為臀位胎兒出頭困難、胎兒窘迫。需要床旁超聲進行診斷，如懷疑胎頭交鎖，有經驗的醫師可嘗試手法松解，胎兒情況良好者可行剖宮產終止，如第一胎已死，則行斷頭術以利第二個胎兒順利娩出。因此，如果雙胎妊娠胎方位為一臀二頭時，通常建議剖宮產終止妊娠。
3.臍帶脫垂
如第一個胎兒發生臍帶脫垂，處理原則同單胎妊娠的臍帶脫垂，若不能盡快分娩，應抬高床尾, 讓患者保持合適的體位，同時一名醫護人員手入陰道，以溫鹽水紗布托臍帶，盡量避免臍帶在先露部和骨盆之間受壓，盡快進行剖宮產術。雙胎妊娠的臍帶脫垂更容易發生在第二個胎兒。當第一個胎兒娩出后，第二個胎兒由于常有胎位異常，破膜后易發生臍帶脫垂。若發現臍帶脫垂時，應爭取時間盡快娩出胎兒：若第二個胎兒為頭先露，胎頭已銜接，則行產鉗或胎頭負壓吸引術，迅速娩出胎兒，同時做好新生兒搶救準備；如胎頭浮動或為其他胎位,應做內倒轉或臀牽引術娩出胎兒，不宜做臍帶還納手術以免延誤胎兒娩出。
4.雙胎的延遲
分娩延遲分娩指在胎兒和母親沒有其他分娩指征時，對雙胎妊娠中發生一胎流產或早產后（24～28周早產）的剩余胎兒進行保胎, 將第二個胎兒保留在子宮內繼續維持妊娠數天至數周后出生，以提高尚未娩出的第二個胎兒的生存機會。
在第一胎分娩后，應該在宮頸處用可吸收線將臍帶盡可能高位結扎，殘端留在宮頸內口上方。實施延遲分娩時應該考慮第一個胎兒分娩的孕周、有無絨毛膜羊膜炎、存活胎兒是否存在胎膜早破、有無胎盤早剝和母親情況等。一般認為首次妊娠、早產或者流產發生于中孕后期或晚育早期是延遲分娩的相對適應證，一般用于雙絨毛膜雙胎。有學者報道，在第一個胎兒娩出后高位結扎宮頸管內的臍帶并行宮頸環扎手術，絕對臥床，預防性應用抗生素并在孕24周后應用糖皮質激素,新生兒存活率可達40%。但在延遲分娩過程中存在發生嚴重母胎感染的風險,產科醫師需向患者及其家屬詳細告知風險利弊，慎重決定。
【經驗分享】
1.單絨毛膜雙胎孕婦的分娩方式需綜合患者意愿、胎兒宮內情況、NICU實力等制訂個體化方案。
2.應配備能同時監測雙胎胎心的胎兒監護儀及床旁超聲設備,臨產后需對每個胎兒的胎產式和先露做進一步評估。
3.雙胎妊娠均為頭位時可經陰道分娩。如第一個胎兒頭先露，第二個胎兒為非頭位，接產者需擁有嫻熟的助產技術。
4.第一個胎兒臀先露時，通常建議行剖宮產終止妊娠。
5.雙頭位分娩時，如果胎先露下降情況與宮口開大程度不相符，需警惕有無胎頭嵌頓。
6.第一個胎兒娩出后應有專人于孕婦腹部固定第二個胎兒盡可能為縱產式，接生者盡快行陰道檢查判斷第二個胎兒的胎位及先露位置。
7.第一個胎兒娩出后超過15分鐘仍無有效宮縮，可行靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，待先露入盆后可行人工破膜。
【本節關鍵點】
1.雙胎的膜性及胎方位對于雙胎妊娠分娩方式的選擇均很重要。
2.雙胎的陰道分娩應在二級或三級醫院實施，由有豐富經驗的產科專家及助產士、新生兒科醫師共同處理。
3.盡量縮短兩胎兒之間分娩的間隔時間，如發現臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時應立即行陰道助產，若短期內不能結束分娩，立即轉為剖宮產。
