第201天
培恩青年疼痛醫生學習之
《臨床診療指南》
疼痛學分冊
上一本書《疼痛診療學》已經講完了，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學分冊。關于這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學》重復的部分，從第二章開始我們的學習。
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恩
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學
第十一章
軟組織和骨關節疼痛
第四節 髖、膝骨性關節炎
概述
骨性關節炎特征是能動關節的關節軟骨發生原發性或繼發性退行性變，并在關節緣有新骨形成，退行性變的速度超過修復和再生的速度。
該癥可分為原發性和繼發性兩種，
原發性骨性關節炎無明顯致病原因；
繼發性骨性關節炎系在原有病變的基礎上，促使一些關節發生骨性關節炎。
常見的因素有：先天性關節解剖異常，損傷或機械性磨損等。
臨床表現
１．疼痛骨性關節炎的最顯著癥狀是關節疼痛，為持續性鈍痛，或為活動時突然劇痛。疼痛一般具有活動多加重，休息減輕的特點。
２．受累關節常有關節膠著現象，即關節在某一位置較長時間靜止不動以后，開始活動時比較困難，且伴有疼痛；短時間活動后膠著現象才消失。
３．體格檢查活動時關節有摩擦音，局部壓痛。
４．Ｘ線表現在早期Ｘ線片常為陰性，以后可見關節間隙狹窄、軟骨下骨板致密、關節邊緣及關節內結構尖銳、邊緣性骨刺形成。軟骨下骨質內可見囊性改變。晚期可見關節畸形及半脫位。
５．實驗室檢查無特殊異常。
６．髖關節骨性關節炎主要癥狀及體征
主要的癥狀是在活動或負重時，腹股溝處有疼痛，并向大腿或膝關節內側放射。患側髖關節常有輕度屈曲內收畸形。
７．膝關節骨性關節炎主要癥狀及體征
多見于女性，主要為疼痛、關節交鎖、關節膠著和運動受限。關節腫脹較明顯，活動時可聽到或摸到骨摩擦音。以膝關節的內側室最為顯著，造成膝內翻畸形。
診斷要點
根據疼痛特點、體征、Ｘ線檢查可作出診斷。
應與類風濕性關節炎鑒別，后者常伴有全身性病變，手部與腕部關節對稱性受累。而骨性關節炎的血沉正常，類風濕因子陰性，關節滑液很少異常。
治療方案及原則
（一）適當休息
減少受累關節的應力和承重，應避免過多地步行和上下樓梯，股四頭肌鍛煉對膝關節的骨性關節炎特別重要，過分肥胖的患者應減輕體重，減輕對受累關節的壓力。
（二）理療
適當行理療、按摩等治療可緩解癥狀。
（三）藥物治療
沒有任何藥物能抑制關節退行性變的發展。一般疼痛較輕者，不需服用止痛藥物。在發作期可用消炎止痛和解除肌肉痙攣的藥物。
（四）關節腔注射治療
藥物以小劑量糖皮質激素和局麻藥為主，還可以根據情況選擇透明質酸制劑注射。
（五）手術治療
根據患者的病變嚴重性、年齡、職業以及對生活質量的要求，結合全身情況來確定手術方法。
１．關節清理
適用于關節內有游離體，邊緣骨刺比較明顯，但關節負重面尚比較完整的病例，可在關節鏡下完成手術。
２．截骨術
適用于具有明顯的膝內、外翻畸形和髖屈曲內收畸形，但關節軟骨面仍有一部分比較完整的病例。
３．閉孔神經切除術
對于髖關節疼痛明顯，但關節破壞較少的患者，可行閉孔神經切除術。
４．關節融合術
適用于單發的下肢負重關節，關節破壞嚴重而患者又較年輕，需要多走路或站立工作的患者。
５．人工關節置換術
適用于疼痛嚴重，關節破壞較多的老年人。隨著手術技術的提高，已無特別嚴格的年齡限制。，
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