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瘙癢癥是一種相對常見的癥狀，任何人任何年齡都可見，且在老年人中更為常見。老年性瘙癢癥是指65歲以上人的慢性瘙癢。尚不明確老年性瘙癢癥患者的病理生理機制，但瘙癢癥導致患者生活質量下降。一般來說，臨床上可將瘙癢癥分為六種類型：全身性疾病引起的瘙癢癥、皮膚病引起的瘙癢癥、神經性瘙癢癥、心因性瘙癢癥、多因素瘙癢癥和病因不明的瘙癢癥。老年性瘙癢癥可定義為老年患者病因不明的慢性瘙癢癥。各種神經元介質、神經元末梢的信號機制、中樞和外周神經傳遞通路以及神經元敏化都會引起瘙癢。使用了多種療法，并且正在開發新的藥物來緩解瘙癢，包括全身和局部治療。

-1-簡介

瘙癢癥是一種相對常見的癥狀，任何人在任何年齡都可見，特別是老年人群。老年性瘙癢癥是指65歲以上人群的特發性慢性瘙癢。瘙癢癥可伴有或不伴皮損。在以往的報道中，老年性瘙癢癥患病率為11-78%。老年性瘙癢癥病因不明；然而，許多老年人自述瘙癢由各種特定原因引起，不僅是因為干燥病和皮膚病，還包括一些全身性疾病。慢性瘙癢導致老年患者生活質量顯著降低。慢性瘙癢會對生活質量產生重大影響。對于大多數老年人，瘙癢不僅是一個偶然的問題；它會使人衰弱，如刺激和睡眠障礙，從而臨床上導致抑郁癥。事實上，大多數慢性瘙癢癥患者會變得非常沮喪，以至于他們不愿長壽受瘙癢癥影響，故慢性瘙癢癥對生活質量的不利影響與慢性疼痛不相上下。

-2-老年性瘙癢癥分類及病因

老年性瘙癢癥可能繼發于皮膚病和全身性疾病。引起瘙癢疾病分類表現出典型的臨床特征（表1）。

表1 老年人各種疾病中皮膚瘙癢的原因及特點

臨床上，瘙癢癥可分為全身性疾病引起的瘙癢、皮膚病引起的瘙癢癥、神經性瘙癢癥、心因性瘙癢癥、多因素瘙癢癥和病因不明的瘙癢癥六種類型。老年性瘙癢癥是老年人特發性瘙癢，無原發性皮疹。在老年患者中，確定慢性瘙癢的根本原因往往更加困難。在許多情況下，有可能確定一些可能引起瘙癢的皮膚病和非皮膚病疾病，無論癥狀出現與可能原因出現的時間關系。

此外，通常多種藥物通過引起副作用或藥物相關濕疹性皮損最終導致瘙癢。因此，確診需要包括患者病史和實驗室檢查在內的診斷性檢查。對于炎癥或擦傷皮損所致的慢性瘙癢，可能需要進行皮膚活檢以進行組織學或免疫熒光檢測。

誘發瘙癢的皮膚病主要有濕疹性皮炎、蕁麻疹、食物過敏、蟲咬、疥瘡等。除了干燥癥外，多種皮膚病與老年性慢性瘙癢癥有關。

脂溢性皮炎（SD）是一種慢性且特別常見的皮膚表現，其特征是上覆粘附的油膩鱗屑。SD主要影響身體的油性區域，例如頭皮、耳周區域、鼻唇溝、臉頰、胸骨區域和肩胛間區域，也可能影響其他身體皺褶區。在老年人中，三分之一的老年人患有SD，這與局部瘙癢癥有關。

錢幣狀濕疹（NE）是一種在老年患者中發現的極度瘙癢的炎癥性皮膚病，可以被認為是特應性皮炎的遲發形式。瘙癢程度取決于受影響的區域和患者的敏感程度。未進行治療通過嚴重抓撓或摩擦消除瘙癢。可能造成皮膚損傷，如抓傷、擦傷、紅斑、苔蘚樣變、潰瘍、色素沉著等。

如果全身疾病導致皮膚瘙癢，那么可能是由腎病、肝病、腸胃疾病或癌癥所致。需要額外的全面實驗室檢查，以排除相關的系統性疾病，如糖尿病、腎功能障礙、肝臟或血液疾病。在慢性腎功能衰竭中，較晚進行血液透析時，瘙癢往往比早期進行血液透析更明顯。瘙癢也可伴隨各種膽管阻塞的梗阻性膽道疾病（原發性膽道硬化、肝硬化等）。如果瘙癢少于1年，必須進行放射學和實驗室檢查以排除惡性疾病可能。這對于易患癌癥的老年患者尤其重要。霍奇金氏病是一種惡性血液腫瘤，其患者的瘙癢可能比其他全身癥狀早幾個月出現。瘙癢也可能與腸道寄生蟲、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退、糖尿病和獲得性免疫缺陷疾病有關。

此外，治療全身性疾病患者使用的藥物可能會引起過敏反應和皮疹瘙癢。詳查當前和過去詳細用藥病史對于檢測瘙癢可能的病因至關重要。

-3-老年性瘙癢癥的病理生理學

提出了幾種老年性瘙癢癥病理生理學機制：皮膚屏障功能障礙、皮膚免疫反應以及中樞和周圍神經病變。此外，多種皮膚、全身和心因性病癥與老年性慢性瘙癢癥有關。

1. 皮膚屏障功能障礙

干燥老化皮膚、干燥病被認為是老年患者瘙癢的常見原因，患病率為38-85%。多發性皮膚改變角質層（SC）屏障功能的改變，老年人蛋白酶、pH值變化、皮脂腺和汗腺活性降低與干燥癥和慢性瘙癢有關。SC是防止經皮水分流失的屏障，并保護其免受外部因素的影響。SC不斷經歷細胞更新，隨著年齡的增長，正常的脫屑過程會發生改變，導致皮膚干燥。

SC由維持正常屏障功能的細胞間脂質基質（ILM）組成。ILM由神經酰胺、膽固醇和游離脂肪酸組成，這些脂肪酸來源于顆粒層中的層狀體。老年患者的SC內ILM水平降低。此外，隨著年齡的增長，老年人皮膚的pH值變得越來越堿性化。pH值變化可能會影響SC內的酶活性。隨著酶活性的改變，由于天然保濕因子的產生減少、神經酰胺形成酶的活性降低以及層狀體分泌減少，皮膚可能變得干燥。

此外，堿性pH值會增加皮膚中絲氨酸蛋白酶的活性，導致蛋白酶激活受體2（PAR2）的激活，從而誘發瘙癢。因此，pH值的變化可能會誘發或加劇老年人群的慢性瘙癢。其他可能導致皮膚干燥的因素包括皮脂腺和汗腺活動減少，激素水平下降，特別是雌激素水平下降，女性脂質組成發生變化。

因此，皮膚屏障受損可能導致易于接觸外部過敏原和刺激物。這可能導致老年干燥癥患者發生過敏性接觸性皮炎或刺激性接觸性皮炎。此外，由于屏障功能下降，外用藥物可能導致接觸性皮炎，老年患者應謹慎使用。

2. 皮膚免疫反應

衰老引起的免疫系統轉變，稱為免疫衰老，與慢性瘙癢有關。免疫衰老影響先天性和獲得性免疫，并誘導自身反應性水平的提高。有研究報道，大皰性類天皰瘡（BP）常見于老年人，可表現為瘙癢和伴循環自身抗體的非特異性蕁麻疹皮疹。患有慢性特發性瘙癢的老年患者出現了免疫失調的證據，例如淋巴細胞減少、嗜酸性粒細胞增多和低丙種球蛋白血癥。既往報道表明，隨著免疫衰老的進展，輔助T1細胞的保護作用減弱，這導致輔助T2細胞驅動的過敏反應影響更大。這種免疫失衡增加了老年人對慢性瘙癢癥的易感性。此外，在老年人皮膚中發現的朗格漢斯細胞樹突趨于減少，數量也會減少。

3. 中樞和外周神經病變

先前的研究表明，表皮神經纖維的密度隨著年齡的增長而降低。這種現象也見于小纖維多發性神經疾病。馮等人發現了與年齡相關的默克爾細胞丟失、皮膚中的皮膚觸摸受體和老年皮膚中的同種異體之間的不尋常聯系。他們表明，Merkel細胞靶向基因缺失和皮膚中相關的機械敏感壓力通道足以產生異位運動。

老年性慢性瘙癢也可由神經性疾病引起。神經性瘙癢癥（NP）可由衰老過程中獲得的中樞或周圍神經損傷引起。已知的引起NP的最常見的感覺神經節炎是帶狀皰疹。帶狀皰疹是老年人最常見的皮膚病毒感染。據報道，超過30%的患者原發性皮疹消退后持續瘙癢。受累皮膚節中瘙癢誘導神經元的激活可能解釋這種瘙癢。糖尿病是老年人小纖維多發性神經病變最常見的原因，可發展為NP。此外，一項研究發現，糖尿病的存在與老年患者的頭皮瘙癢相關，而頭皮瘙癢可能起源于神經病變。

神經受壓是老年人慢性瘙癢的另一原因。與老年人瘙癢相關的兩種形式的神經根病是肱橈側瘙癢（BRP）和感覺異常性背痛（NP）。BRP臨床表現為上肢、肩、頸、背、胸局部瘙癢。這種形式的瘙癢通常表現為雙側并局限于上半身；然而，在極少數情況下，它可能是全身性的或單側的，也可能影響下肢。此外，在極少數情況下，中樞神經系統神經退行性疾病可能引起瘙癢。

-4-老年人瘙癢的治療

如果懷疑瘙癢是由全身性疾病引起的，應要求患者提供詳細的病史和用藥情況。應進行實驗室檢查，如腎功能和肝功能檢查，并檢查患者是否存在致病性疾病，如果存在，應適當治療致病性疾病（圖1）。

圖1 老年性慢性瘙癢癥的診斷和治療

1. 皮膚病因的治療

（1）潤膚溫和潔面乳

建議將潤膚霜作為局部瘙癢、慢性腎病患者和干燥癥患者的一線治療方法。皮膚干燥是由表皮脂質成分的變化和經表皮水分流失增加所致。當皮膚屏障功能受損時，會出現角化過度、紅斑和瘙癢發作。使用類似于生理性皮膚脂質（神經酰胺、膽固醇、脂肪酸等）的混合性保濕劑，用于滋潤角質層，恢復屏障功能，緩解瘙癢。

潤膚霜可以含有補充成分，如尿素、聚多卡醇、薄荷醇或具有抗癢特性的棕櫚酰乙醇酰胺，以針對瘙癢通路的多個成分。然而，潤膚霜中的香料和防腐劑會導致一些已經有瘙癢性皮炎的患者患上過敏性接觸性皮炎;因此，在使用之前，重復開放應用試驗（ROAT）是有用的。

此外，由于老年人對表面活性劑或堿性肥皂等刺激的皮膚屏障功能恢復緩慢，因此使用具有溫和表面活性劑的清潔劑的淋浴是合適的。頻繁訪問和長時間待在熱的地方（如桑拿浴）可能會使干燥性濕疹變得更嚴重。

（2）外用皮質類固醇和鈣調神經磷酸酶抑制劑

外用皮質類固醇可有效治療各種皮膚炎性疾病，而減輕炎癥可改善相關瘙癢。但是，它不直接控制瘙癢；因此，其有效性可能僅限于無炎癥性皮膚病的瘙癢患者。此外，皮膚屏障功能可能惡化，毛細血管擴張、老年性紫癜主要發生在長期外用強效皮質類固醇患者中。

局部鈣調神經磷酸酶抑制劑主要用于炎癥性皮膚病，例如特應性皮炎和脂溢性皮炎。除了抗炎作用外，它們被認為通過激活周圍C神經纖維中的TRPV（瞬時受體電位通道）1，并隨后脫敏，從而有效減輕瘙癢。首次涂抹后48小時內瘙癢會有所改善，繼續涂抹將持續減輕瘙癢。由TRPV1激活引起的初始刺痛是一種常見的副作用，但反復使用幾天后，刺痛癥狀通常會改善。長期使用優于類固醇，因為即使長期使用也不會出現皮膚萎縮的副作用。

（3）H1抗組胺藥

口服H1抗組胺劑阻斷傳入C神經纖維上的H1受體。當給予高劑量時，它們還能抑制肥大細胞介質的釋放。H1抗組胺藥是全身性藥物，由于這些藥物的相對安全性、廣泛可用性和經濟性，被用作瘙癢患者的主要治療藥物。然而，關于全身性抗組胺藥對瘙癢的有效性的數據有限。到目前為止，來自隨機臨床研究的數據并未證明抗組胺藥物對蕁麻疹以外的疾病有效。

抗組胺藥包括經典的第一代抗組胺藥和新的第二代抗組胺藥。第一代抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏和羥嗪，容易穿過血腦屏障，導致鎮靜和抗膽堿能副作用，使老年人嚴重不適。抗膽堿能的副作用包括口干、復視、視野障礙和尿路不適。此外，羥嗪特別親脂，在老年患者中可能具有延長的半衰期。美國老年病學會（AGS）標準強烈建議在老年人中慎用，因為它具有高抗膽堿能活性，和發生譫妄和阿爾茨海默病的風險。推薦將較新的第二代抗組胺藥（例如非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、盧帕他定和依巴斯汀）作為大多數皮膚病的一線治療藥物。與第一代相比，這些藥物產生的鎮靜作用較弱，抗膽堿能活性較低，藥物相互作用較少，需要的劑量也較低。

（4）免疫調節劑

環孢霉素和硫唑嘌呤是治療炎癥性皮膚病，如神經性皮炎、慢性蕁麻疹和自身免疫性疾病的有效藥物，這些疾病幾乎不受抗組胺藥物的影響。環孢霉素的副作用是高血壓、感染、尿素氮/肌酐的增加，或腎毒性。腎毒性通常是無癥狀的，需要仔細監測。硫唑嘌呤可引起惡心、嘔吐、貧血、過敏反應，包括頭暈、腹瀉、疲勞和皮疹。霉酚酸酯通過特異性阻斷淋巴細胞增殖和抗體產生而具有免疫抑制作用。據報道，它發生在嚴重的特應性皮炎、慢性特發性蕁麻疹和成人自身免疫性疾病中。從安全性的角度來看，毒性的發生率低于環孢霉素。甲氨蝶呤對淋巴細胞和中性粒細胞具有抗炎作用，被認為可有效治療瘙癢。它被證明對治療濕疹和慢性蕁麻疹有效。

據報道，氨苯砜對幾種慢性蕁麻疹和血管性水腫有效，但也有副作用，如劑量相關性貧血、皮疹、周圍神經病變、胃腸道副作用、肝毒性和高鐵血紅蛋白血癥。由于罕見且副作用嚴重，需要仔細監測。

（5）TRPV1抑制劑和TRPM8激動劑

局部神經性瘙癢，如感覺異常性背痛、肱橈側瘙癢和皰疹后瘙癢，可通過辣椒素緩解，辣椒素激活TRPV1，使皮膚脫敏。然而，許多患者使用后會出現燒灼感。最近，一種并非通過激活TRPV1而拮抗和減少瘙癢的外用藥物，目前正在特應性皮炎患者中進行臨床試驗（PAC-14028，AMOREPACIFIC）。

瞬時感受器電位M（melastatin）通道8（TRPM8）是溫度敏感神經纖維的主要通道，該神經纖維參與檢測身體表面的溫度，如皮膚。TRPM8激活可以通過多種方式緩解瘙癢。首先，它激活κ阿片止癢受體。與TRPM8相關的鈣流入神經元，增加了瘙癢的閾值。含爐甘石或薄荷醇的保濕劑通過激活冷受體（TRPM8或TRPA1）通道來緩解瘙癢癥狀，讓皮膚感覺自己在工作。

Cryosim-1是一種合成物質，作為TRPM8的選擇器，在不改變組織溫度的情況下冷卻皮膚，并抑制瘙癢等癥狀。冷卻所需時間不足一分鐘，與薄荷醇這樣的天然物質不同，可以持續2-4小時。在一項隨機、雙盲、對照研究中，局部應用Cryosim-1蕁麻疹瘙癢癥狀立即改善。

（6）生物制劑和小分子

不僅開發了口服JAK（Janus激酶）抑制劑，也開發了外用制劑。臨床試驗正評估新的外用療法，如磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑（apremilast、 crisaborole）和JAK抑制劑（delgocitinib、托法替尼、魯索替尼），治療瘙癢性皮膚病的有效性和安全性。

Dupilumab是一種全人源單克隆抗體，可阻斷特應性皮炎患者的白細胞介素-4和白細胞介素-13。它被證明對嚴重的特應性皮炎和瘙癢癥有效。除了治療特應性皮炎外，dupilumab也被證實用于其他有瘙癢癥的疾病（如錢幣狀濕疹、接觸性皮炎、結節性癢疹）有效。需要對其治療其他疾病的用藥時間和劑量進行進一步的研究。

此外，特應性皮炎的特征是TH2介導的免疫反應。TH2細胞活化后，患者IL-31水平升高，皮膚IL-31水平升高。Nemolizumab可阻斷IL-31，在前兩周內顯著減輕了特應性皮炎患者的瘙癢。

Janus激酶（JAK）信號通路影響特應性皮炎相關細胞因子的信號通路，如IL-4、IL-13、IL-31和IL-17。JAK抑制劑，針對不同的激酶，有不同的作用機制。根據最近發表的臨床前和臨床研究，神經元JAK1激活發揮了重要作用。目前正在評估多種Janus激酶抑制劑（baricitinib、upadacitinib、 abrocitinib、 tofacitnib）治療特應性皮炎的有效性和安全性。

神經激肽-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦、Tradipitant）很重要，因為它們不僅局限于特定的疾病，而且通過減少一般瘙癢通路影響非特異性瘙癢。它們可用于多種疾病，如特應性皮炎、慢性瘙癢癥和瘙癢癥。

重組人單克隆IgG抗體奧馬利珠單抗與游離IgE結合，降低肥大細胞的功能。基于慢性蕁麻疹的臨床療效和穩定性，歐洲蕁麻疹治療指南建議，如果蕁麻疹對抗組胺藥無反應，應優先考慮環孢霉素。與其他治療一樣，在慢性蕁麻疹中，停用奧瑪珠單抗4-10周后癥狀可能緩慢復發。阿普斯特（PDE4抑制劑）通過指導炎癥/非炎癥細胞因子的產生來調節銀屑病瘙癢癥。

（7）紫外線光療

紫外線（UV）-B單獨或聯合UV-A治療可減輕慢性腎病和皮膚病（如銀屑病、特應性皮炎和其他類型濕疹）引起的瘙癢。此外，它可用于有基礎疾病的患者，并避免藥物相互作用或依從性問題。在這些情況下，全身藥物難以使用，而紫外線除了短暫的曬傷樣反應外幾乎無副作用。由于老年人經常服用其他藥物治療全身性疾病，因此如果出現癥狀，紫外線治療通常是首選治療方法。

2. 神經性瘙癢

（1）TRPV1激活劑

辣椒素是一種從辣椒中提取的物質，可激活TRPV1。TRPV1的激活會刺激與瘙癢或疼痛相關的外周神經，釋放某些神經蛋白肽，包括P物質，并最終導致缺失。它還誘導神經元對各種刺激持續脫敏，從而阻斷瘙癢傳播通路。辣椒素可減輕局部神經性瘙癢，如感覺異常痛、臂橈側瘙癢和帶狀皰疹后神經病變。最初的灼熱感可持續數天，是其主要副作用。在治療開始時，先局部麻醉，然后使用辣椒素兩周，可減少燒灼感。最近開發的8%辣椒素貼劑僅需單藥治療。

（2）神經藥物

神經遞質γ-氨基丁酸的結構類似物（即加巴噴丁和普瑞巴林）對各種類型的瘙癢有效。其作用機制尚不清楚，但這些似乎可有效降低中樞神經系統的敏感性，因此治療慢性瘙癢有效。在一項針對慢性腎病引起的瘙癢患者的對照研究中，低劑量加巴噴丁（每周3次，每次 100-300mg）在減輕瘙癢方面優于安慰劑。雖然沒有對照研究，但有一例報道使用這些藥物減少神經性瘙癢，如肱橈肌瘙癢。加巴噴丁對慢性腎病瘙癢也有效。副作用包括嗜睡、體重增加、共濟失調、腿部腫脹、視力模糊和便秘。此外，突然停藥，普瑞巴林可能會引起戒斷癥狀，如出汗、心動過速、高血壓、震顫、腹瀉、躁動、偏執、幻聽和自殺傾向。因此，應逐漸減量治療。

3. 全身/心因性瘙癢的治療

全身性疾病引起的瘙癢最重要的是對潛在疾病的管理。例如，缺鐵性貧血，處方補鐵藥物，甲狀腺功能減退，則給予甲狀腺激素。慢性腎臟病相關瘙癢，給予適當的治療，如血液透析；膽汁淤積性瘙癢，首先治療膽道疾病，同時考來烯胺可控制瘙癢。保濕劑和非鎮靜抗組胺藥可用于治療所有瘙癢。

（1）阿片類激動劑和拮抗劑

阿片類激動劑和拮抗劑對膽汁淤積癥、慢性蕁麻疹、特應性皮炎和慢性腎病有效。隨機對照試驗顯示，阿片類藥物拮抗劑（納曲酮、納美芬、納洛酮）對慢性蕁麻疹、神經性皮炎、濕疹和膽汁淤積癥患者具有止癢作用。副作用為惡心、食欲不振、胃痙攣和腹瀉等。此外，一項隨機、安慰劑對照的臨床試驗顯示，K阿片類激動劑鹽酸納呋芬可顯著減少慢性腎病患者的瘙癢。據報道，Kappa阿片類類似物和mu阿片類拮抗劑（布托啡諾）可減少與非霍奇金淋巴瘤、膽汁淤積和其他難治性瘙癢相關的瘙癢癥狀。

（2）抗抑郁藥

據報道，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明和氟西汀）可減少各種類型的全身瘙癢以及心因性瘙癢。副作用包括抗膽堿能作用和性功能障礙。三環類抗抑郁藥如阿米替林和多塞平偶爾用于治療慢性瘙癢，但無隨機研究。老年患者特別容易受到該藥物的抗膽堿能副作用的影響，如尿潴留、便秘、頭暈、口干、心臟傳導異常和視力模糊。

-5-結論

老年性瘙癢癥是一種常見癥狀，不僅見于皮膚病患者中，也可見于其他疾病中，如繼發性、全身性或精神性疾病。若未經適當治療，患有瘙癢癥的老年患者會極度痛苦，生活質量降低。誘發瘙癢的因素和癥狀程度會影響治療。緩解瘙癢的方法多種多樣，但由于數據有限，無法直接比較這些治療方法的有效性。已經開發了多種用于治療瘙癢的藥物，如果針對患者對癥治療，可能有用。

注：本文內容僅供參考。

來源：皮科周訊、梅斯皮膚前沿【整理摘編：時英平】

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-1-簡介

-2-老年性瘙癢癥分類及病因

-3-老年性瘙癢癥的病理生理學

-4-老年人瘙癢的治療