鐵在人體代謝、蛋白發揮功能及酶活性等過程中扮演著非常重要的角色。糾正鐵缺乏和維持鐵充足狀態在治療慢性腎臟病（CKD）患者的貧血中同樣發揮重要作用。
作為發布循證指南和制定有益于改善英國健康標準的國家組織——英國國家健康與保健卓越研究院 (NICE)，最近更新了兒童和成人慢性腎臟病患者中鐵缺乏與貧血處理指南（不包括孕婦）。該指南主要闡明了鐵缺乏相關性貧血的兩個重要方面：（1）用于預測對補鐵治療反應的診斷測試；（2）如何進行補鐵治療，包括對不同補鐵方法的療效評估。
來自英國布里斯托大學的 Laura E.K. Ratcliffe 醫生等在最近一期的 AJKD 雜志上，跟我們一起解讀了 NICE 指南中有關 CKD 患者鐵缺乏的診斷和處理。概括來說，更新包括以下內容：
1. 單一鐵蛋白或單一轉鐵蛋白飽和度不再被推薦為評估鐵缺乏的診斷測試。紅細胞相關標志物（低色素紅細胞百分比 %HRC、網織紅細胞血紅蛋白含量 CHr 或網織紅細胞血紅蛋白等價物 RET-He）在預測靜脈用鐵反應度時優于鐵蛋白。當不能提供血紅細胞標志物時，同時存在轉鐵飽和度小于 20% 和鐵蛋白小于 100ng/mL 可作為替代指標。
2. 在各種檢測鐵狀態的測試中，低色素紅細胞百分比大于 6%， 無論在血透或者非血透患者都是最具性價比的指標。
3. 在沒有接受促紅細胞生成素和沒有接受血液透析治療的 CKD 患者中，推薦口服補鐵。
4. 接受促紅細胞生成素，但沒有進行血透的兒童，應考慮口服補鐵。
5. 在接受促紅細胞生成素，和 / 或接受血液透析的成人和兒童，應給予靜脈補鐵。靜脈補鐵時，推薦使用高劑量、少頻次。
6. 所有接受中心血透的成人和兒童，低劑量、多頻次給藥可能更合適。
其中推薦紅細胞相關標志物代替單一鐵蛋白或單一轉鐵蛋白飽和度是本指南的更新亮點。這其中涉及鐵代謝的生理過程。
鐵是亞鐵血紅素的核心組成成分。人們每天丟失 0.5-1mg 鐵（一般人主要從腸道，絕經前婦女包括從月經丟失）。每天的就是需要從飲食中吸收以彌補丟失，達到平衡狀態（圖 1）。大部分紅細胞內鐵是從舊血細胞（約 25-30mg/ 天）中循環利用。骨髓和肝臟中的巨噬細胞在血紅細胞循環和鐵儲存中發揮重要作用。鐵缺乏是在鐵吸收和丟失的平衡被打破時出現的。
圖 1 為鐵代謝基本生理過程。 三價鐵（Fe3 ） 以白色球表示; 二價鐵（Fe2 ）以黑色球表示
圖中縮寫注釋：Cer, Ceruloplasmin, 血漿銅藍蛋白；Dcyt B, Duodenal cytochrome B, 十二指腸細胞色素 B；DMT1, Divalent metal transporter 1, 二價金屬離子轉運蛋白 1；FerR, Ferrireductase, 鐵離子還原酶；FPN, Ferroportin, 膜鐵轉運蛋白；HO, Heme oxygenase, 亞鐵紅素氧化酶；HPC1, Heme protein carrier 1, 亞鐵紅素蛋白載體 1；HepH, Hephaestin, 亞鐵氧化酶；MHE, Mitochondrial heme exporter, 線粒體血紅素輸出體；Mit, Mitoferrin, 線粒體轉鐵蛋白；TrR1, Transferrin Receptor 1, 轉鐵蛋白受體 1
飲食中的鐵（Dietary iron）和亞鐵紅素（Dietary heme）通過腸上皮細胞（enterocyte）吸收，以鐵蛋白形式儲存在巨噬細胞當中。鐵蛋白（ferritin）是一種 450-kDa 細胞內蛋白，能儲存 4500 三價鐵離子。
值得注意的是膜鐵轉運蛋白（ferroportin，FPN）是鐵輸出通道。FPN 的活動受一種由肝臟分泌、含有 25 個氨基酸的多肽激素海帕西啶（hepcidin, 3kDa）抑制。 鐵離子由轉鐵蛋白（transferrin，80 kDa) 轉運至骨髓（Bone marrow）。 轉鐵蛋白有兩個結合位點，一個與鐵結合，一個與自身受體結合，通過胞吞作用成為釋放鐵離子循環中的一部分。
檢測鐵缺乏的金指標是測量骨髓鐵儲備，但在臨床常規中并不實用。其實，臨床中最常見問題是：補鐵治療能否升高患者的血紅蛋白?
傳統上對鐵缺乏的檢測（血清鐵，轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白） 頂多只能反映可供生成紅細胞的鐵儲存量。轉鐵蛋白飽（TSAT）和度是血清鐵占總鐵結合力（轉鐵蛋白水平）的比例。一般認為 TSAT 低于 20% 提示鐵缺乏，但不同的指南中對 TSAT 的數值有所不同。
血清鐵蛋白可以為存在鐵缺乏的可能性提供額外的信息。低血清鐵蛋白水平（如小于 30 ng/mL）用于提示 CKD 患者存在“絕對”鐵缺乏。 但是，不同血清鐵蛋白水平所提示的鐵缺乏，需要考慮其敏感性和特異性。血清鐵蛋白水平在不同個體和分析中存在較大的變異性。其實，它是一種與炎癥密切相關的急性期標志物。在炎癥狀態下，即時正常或甚至升高的血清鐵蛋白不能可靠地排除鐵缺乏。如果其他炎癥指標升高，如 C 反應蛋白升高，血清鐵蛋白水平不能作為鐵狀態的可靠指標。
如果紅細胞中鐵是鐵平衡的重要組成部分，應該直接檢測紅細胞中的鐵，用于評估鐵平衡狀態。因此，低色素紅細胞百分比（%HRC）、網織紅細胞血紅蛋白含量（CHr）或網織紅細胞血紅蛋白等價物（RET-He）作為評估血紅細胞中鐵平衡的指標，用于評估鐵狀態。
更新的 CKD 患者貧血管理 NICE 指南對鐵狀態的檢測和治療策略提出了新的建議。弱化了單純使用血清鐵檢測，強化了血紅細胞標志物的重要性，將使不少腎病科醫師重新審視自己的臨床實踐。
當不能檢測血紅細胞標志物時，應該聯合使用轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白檢測。在目前對靜脈補鐵的安全與管理爭論的背景下，本指南的新推薦將引起初級診療機構醫生、腎病科醫生、血液科醫生和病人對當地鐵檢測和管理的日常規范廣泛的討論。雖然指南中沒有給出具體鐵劑用量的草案或決策支持系統，希望本綜述對腎病科開展指南本地化應用中能有所幫助。
2015NICE 指南中 CKD 患者貧血中有關鐵缺乏和治療的新推薦
1. 評估鐵狀態和預測補鐵治療反應度
（1）每隔三個月檢測是否存在鐵缺乏、評估補鐵治療的潛在反應度和是否需要長期補鐵（血透患者每隔 1-3 個月檢測）
（1a）使用低色素紅細胞百分比（% HRC; 大于 6%），只在能 6 小時內處理血標本時使用。
（1b）如果不能檢測低色素紅細胞百分比，使用網織紅細胞血紅蛋白含量 t （CHr; 小于 29 pg）或者等同的測試，如網織紅細胞等價物。- 如果不能檢測以上指標或患者有地中海貧血或地中海貧血特征，使用聯合轉鐵蛋白飽和度（小于 20%）和血清鐵蛋白（小于 100 mg/L）[2015 年新增加]
（2）在合并貧血的慢性腎臟病患者中，不單獨檢測轉鐵蛋白飽度或血清鐵蛋白用于評估鐵缺乏狀態。[2015 年新增加]
2. 治療鐵缺乏：糾正
（1）給 CKD 伴貧血、正在接受促紅素治療的患者補充鐵劑，以達到：低色素紅細胞百分比小于 6%（除非血清鐵蛋白大于 800 mg/L）；網織紅細胞血紅蛋白含量或等價物測試高于 29 pg（除非血清鐵蛋白大于 800 mg/L）。
如果不能進行以上測試或患者有地中海貧血或地中海貧血特征，補鐵治療應達到轉鐵蛋白飽和度大于 20% 和血清鐵蛋白大于 100mg/L （除非血清鐵蛋白大于 800 mg/L）。大多數患者，包括成人和兒童，需要每次 500-1000mg 的鐵，視鐵制劑的規格而定。靜脈補鐵應當在有復蘇設備的環境下給予。[2015 年新增加]
3. 治療鐵缺乏：維持
（1）一旦低色素紅細胞百分比達到小于 6%，網織紅細胞血紅蛋白含量或等價物測試高于 29pg，或轉鐵蛋白飽和度對于 20% 和血清鐵蛋白高于 100mg/L，給 CKD 伴貧血、正在接受促紅素治療的患者維持劑量鐵劑。根據模式制定補鐵方案，例如血透患者需要相當于每周 50-60mg 靜脈補鐵（或相當于 1mg/kg/ 周兒童劑量）[2015 年新增加]
（2） 給予正在接受促紅素維持治療的患者補鐵，以維持：低色素紅細胞百分比小于 6% （除非血清鐵蛋白大于 800 mg/L）。網織紅細胞血紅蛋白含量或等價物測試高于 29 pg （除非血清鐵蛋白大于 800mg/L）。轉鐵蛋白飽和度大于 20% 和血清鐵蛋白大于 100mg/L（除非血清鐵蛋白大于 800mg/L）。
正在接受血透患者，應每隔 1-3 個月監測一次鐵狀態標志物。對透析前或正在接受腹透患者，一般每隔 3 個月監測一次鐵狀態標志物。如果全血細胞計數正常，監測鐵狀態獲益甚少。[2015 年新增加]
（3）對于貧血、鐵缺乏、沒有接受促紅素治療的 CKD 患者，在討論是否進行促紅素治療前給予補鐵。討論治療方案的獲益與風險，考慮患者的選擇；對于沒有接受血透的患者，在靜脈補鐵前，先考慮嘗試口服補鐵。如果不能耐受口服鐵劑或血紅蛋白 3 個月內未達標，給予靜脈補鐵。對于正在接受血透的患者，給予靜脈補鐵。
只在以下情況下，給血透患者口服鐵劑：存在靜脈補鐵禁忌癥；或與患者討論口服補鐵和靜脈補鐵的相對療效和副作用后，患者選擇不進行靜脈補鐵。[2015 年新增加]
（4） 與患者本人，如果合適也與患者家屬或照護者討論補鐵治療效果，必要時給予促紅素治療（見推薦 22）。[2015 年新增加]
（5）對于存在貧血、鐵缺乏、正在使用促紅素的 CKD 患者，給予補鐵治療。討論治療方案的獲益與風險，考慮患者的選擇；對于成人和年輕人，給予靜脈補鐵。 對于正在接受血透的兒童，給予靜脈補鐵。對于沒有接受血透的兒童，考慮口服補鐵。如果不能耐受口服鐵劑或血紅蛋白 3 個月內未達標，給予靜脈補鐵。[2015 年新增加]
（6）對于正在接受促紅素治療的成人和年輕人，只在以下情況給予口服補鐵：存在靜脈補鐵禁忌癥；或與患者討論口服補鐵和靜脈補鐵的相對療效和副作用后，患者選擇不進行靜脈補鐵。[2015 年新增加]
（7）當給沒有進行血透患者靜脈補鐵時，考慮高劑量、低頻次靜脈補鐵，因為對于成人和年輕患者該治療方案的目的是嘗試到達鐵充盈。考慮以下情況：CKD 伴貧血患者，如果合適時，考慮其家人和照護者的意愿；護理和管理費用；當地藥品供應價格；是否有復蘇設備。對于所有兒童和接受中心血透的成人，低劑量、高頻次靜脈補鐵可能更為合適。[2015 年新增加]
（8）每隔 1-3 月常規檢測血清鐵蛋白以檢測鐵儲備以防鐵超載。[2006 年已有，2015 年修訂]
（8a）CKD 患者經常存在復雜的炎癥狀態，單純使用常規標準的標志物難以診斷鐵缺乏
（8b）證據提示口服補鐵不能以足夠的速度為骨髓提供鐵，以滿足促紅素對促進紅細胞生成的需求。在正在接受促紅素的成人和年輕人中，靜脈補鐵比口服補鐵更有效。
