常染色體顯性遺傳性多囊腎病（ADPKD）的治療
ADPKD 的藥物治療進展非常迅速。為減少 CKD 進展的風險，目前的治療都是通過早期使用干預措施以減少囊腫的生長為目標。通過早期使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）來最小化心血管疾病的發病率和腎小球內高壓，也許是在 ADPKD 的藥物治療領域最重要的成就了。 最后，認識和治療心理方面的問題也是一個重要的治療進展。
ADPKD 患者在有生之年罹患 ESKD 的風險具有顯著的異質性。具有 ESKD 高風險的患者在 CKD3 期之前就出現廣泛的腎臟增大伴隨腎臟總體積（TKV）較正常增大許多倍。因此，亟需經過臨床驗證能反映疾病嚴重性、進展和對治療反應的替代生物標志物。對 TKV 的串行驗證目前為止只在一個單一的縱向隊列中研究過，它可能是將來首選的生物標志物。但是，TKV 和腎功能降低之間的關系很復雜，不是線性的，在常規臨床實踐中還沒有建立起來，需要進一步的研究。
在過去的 30 年里，確定了介導腎臟囊腫生長的繼發性細胞外和細胞內因素。細胞內環磷酸腺苷（cAMP）水平升高（部分由于系統的血管加壓素水平所刺激）是突變的上皮細胞襯里腎囊腫的一個特征。血管加壓素 -cAMP 信號導致的細胞內增生和跨膜囊液分泌導致囊腫生長。
在目前為止進行的大型隨機臨床試驗（RCT）中，血管加壓素受體拮抗劑減慢了腎臟囊腫的生長速率，減緩了腎功能下降的速度并且減輕了慢性疼痛。此外，現在還認識到除了血壓控制和降低心血管風險外，常規治療如 ACEI 和飲食 / 生活方式改變還可能影響血管加壓素 -cAMP 信號通路，并影響腎臟囊腫的生長速度。
從 ADPKD 患者角度進行的一項系統綜述發現疼痛不穩定的發作和疼痛的強度破壞了患者的日常生活并且阻止了患者發展長期的職業規劃和家庭目標。焦慮和抑郁同樣也在 ADPKD 患者中有報道。因此在指南的這一章節中也涵蓋了 ADPKD 患者的心理治療。
1. 監測 ADPKD 的進展
指南推薦
（1）我們不推薦進行一系列腎臟的超聲、腎臟 CT 或 MRI 檢查來監測疾病進展，除非有其它臨床原因需要重復進行這些檢查（比如血尿、疼痛、發熱）。（證據等級 1B）
（2）我們建議使用腎臟功能指標（如估測的腎小球濾過率 eGFR 和白蛋白尿）而不是影像學來監測疾病進展。（證據等級 2B）
（3） 我們建議當使用 eGFR 來監測腎功能時，使用慢性腎臟病流行病學合作組織（CKD-EPI）公式來計算 eGFR。（證據等級 2B）
臨床治療未分級的建議
（1）有高級別的證據支持使用 MRI 中的 TKV 這一指標作為疾病進展的生物標志物，同時也作為疾病對臨床試驗中治療措施的反應的替代標志物。然而，由于目前還沒有被證實的治療措施，因此我們建議僅限于科研目的在 MRI 中使用一系列腎臟體積測量指標（如：身高校正的總腎臟體積 Ht-TKV，總囊腫體積 TCV，腎實質體積 PV 和囊腫的體積分數 FCV 等）。
（2）當測量 TKV 時，相對于超聲，我們建議使用非釓的增強 MRI 序列。
（3）使用 CKD-EPI 公式計算 eGFR 來監測評估腎小球濾過率小于 90ml/min/1.73m2 時腎功能的嚴重程度是合理準確的，甚至在那些腎小球濾過率在 60~90ml/min/1.73m2 的患者中也是準確的。
2. 飲食和生活方式的治療
證據總結
（1）沒有在 RCT 中研究過 ADPKD 特異的飲食或生活方式干預措施。來自于普通 CKD 人群的研究結果可以應用于這一人群，尤其是是與血壓控制相關的部分。
（2） 低蛋白飲食可能對普通的 CKD 人群潛在有害，因此將低蛋白飲食應用于進展性 ADPKD 患者的證據不足。
（3）曾經認為增加液體攝入能夠延緩 ADPKD 的進展，但是目前僅有的人體干預措施的數據來自于一個單中心非隨機研究，結果顯示，基于 TKV 和 eGFR 兩個指標，液體攝入 2.5~3.0L 可能加速腎臟疾病。
（4）對 ADPKD 患者的教育項目提升了患者對高血壓的認知，并了解了疾病的臨床癥狀和結局。但是沒有研究聚集于合并癥方面，比如疼痛，顱內動脈瘤和多囊肝方面的研究還很缺乏。對疾病的遺傳學方面的知識知曉率差異很大。研究還顯示患者的生活質量受到嚴重影響，患者經受了疼痛的折磨，并經歷了社會和心理方面的變化，這影響了他們的情緒狀態。
指南推薦：下述陳述是從有關生活方式調整和營養干預治療早期 CKD 的指南修改而來，沒有證據顯示如果將 CKD 特指為 ADPKD 時會改變這些建議：
（1）我們推薦進展性 ADPKD 患者，在到達晚期 CKD 之前（即 CKD1-3 期時），遵循國家健康醫藥研究委員會（NHMRC）制定的澳大利亞成人營養指南，包括達到并保持健康的體重，身體活動力良好，并且選擇多種不同的營養食物。（證據等級 1D）
（2）由于低蛋白飲食（≤0.6g/kg/d）沒能延緩 ADPKD 的進展，還可能增加營養不良的風險，我們推薦適量的蛋白攝入飲食（0.75~1.0g/kg/d）。（證據等級 1C）
（3）由于能降低 CKD 患者的血壓和白蛋白尿，我們推薦 ADPKD 患者限制鈉攝入至 100mmol/ 天（或每天 2.3g 鈉或每天 6g 鹽）或更少。
（4）由于沒有證據證實增加液體攝入對減少 ADPKD 的囊腫生長有益，我們建議 ADPKD 患者的飲水量以滿足口渴的感覺為度。
（5）我們推薦 ADPKD 患者停止吸煙，不要主動吸煙，避免被動吸煙，以延緩 CKD 進展，減少心血管疾病風險。（證據等級 1C）
（6）我們推薦為高危 ADPKD 患者提供有關遺傳問題和將來的并發癥方面充分的遺傳咨詢和教育。（證據等級 1D）
（7）我們推薦對高危 ADPKD 患者進行關于疾病進展風險因素的教育，尤其是高血壓。（證據等級 1D）
（8）我們建議所有 ADPKD 患者接受血壓監測和低鹽飲食的自我管理技巧方面的培訓。（證據等級 2D）
（9） 我們建議所有 ADPKD 患者接受心理咨詢和心理援助。（證據等級 2D）
臨床治療未分級的建議
（1）進展期的 ADPKD 患者很可能從有合格營養師參與的個體化的飲食干預措施中獲益。
（2）沒有證據表明液體的攝入量可能對 ADPKD 囊腫的生長有影響，因此有指南推薦僅僅口渴時才飲水，并根據個體情況調節液體攝入量，比如身體活動量、環境、過多的液體丟失狀態（如出汗，腹瀉）或具體的醫療并發癥（如腎結石，CKD4-5 期）。
（3）目前還沒有證據提示咖啡因攝入與 ADPKD 的囊腫生長有關。已知出于普通人群的心血管健康考慮，每日 200mg 以內咖啡因攝入（如每天 2 杯咖啡或 4 杯茶）的消耗量是安全的。
（4）ADPKD 患者可以繼續鍛煉身體和進行體育活動。雖然對于應該進行哪種運動還沒有證據，但應該監測進展性 ADPKD 患者進行接觸性運動，因為對腎臟有潛在的影響，會增加囊腫破裂，出血和疼痛的風險。
3. 藥物治療
證據總結
（1）降低總死亡率：無論 CKD 的病因是什么，降脂藥物（LLA）通過最小化心血管疾病風險來預防患者死亡。
（2）降低心血管事件：已經證實 LLA（他汀類藥物）和降壓藥物（主要是 ACEI 類）能降低心血管事件。
（3）治療高血壓：已經證實了 ACEI 治療的安全性和有效的降壓治療能改善蛋白尿和左心室質量指數。沒有證據表明 ACEI 和 ARB 的雙重治療在 ADPKD 中有獲益。根據個體的合并癥，腎臟病分期和臨床情況，其它可以考慮的降壓藥物有 ARBs、β受體阻斷劑（BBs），鈣離子阻斷劑（CCBs）和利尿劑。在一項早期腎臟疾病（eGFR>60ml/min/1.73m2）的試驗中，血壓控制目標在 96/60~110/75 mmHg 較控制在 120/70~130/80mmHg 有更大的獲益。
（4）減少 ESKD 的發病率：沒有證實哪種藥物能降低 ESKD 的發病率。
（5）減小 TKV：在某些患者中將血壓降至靶目標可能延緩 TKV 進展。目前，在臨床實踐中還沒有足夠的證據推薦使用血管加壓素 2 型受體拮抗劑、TORC1 抑制劑、生長抑素類似物或降脂藥物能夠延緩 ADPKD 的囊腫的生長和腎臟疾病的進展。
（6）延緩腎功能的進展：在早期 ADPKD 中進行的一項單中心隨機對照試驗中，托伐普坦被證實能降低 TKV 增加的速率和 eGFR 降低的速率，還能改善慢性腎臟疼痛。
（7）新型藥物的不良反應：TORC1 抑制劑與口腔炎、貧血、痤瘡、血脂異常、腹瀉、卵巢囊腫和感染風險增加有關。托伐普坦則與肝功能紊亂有關，嚴重的不良反應有腹瀉和注射部位反應。
指南推薦
（1）我們推薦使用降壓藥物來治療 ADPKD 患者的高血壓（證據等級 1B），建議血壓的靶目標值≤130/80mmHg。（證據等級 2B）
（2）我們推薦使用 ACEI 作為一線降壓治療藥物（證據等級 1B），如果能夠耐受，可以考慮使用 ARB 作為二線降壓治療藥物。（證據等級 1C）
（3）我們推薦對 CKD 患者使用他汀類藥物進行降脂治療。（證據等級 1B）
臨床治療未分級的建議
（1）如果有使用 ACEI/ARB 的禁忌癥，逐步加用除 ACEI 或 ARB 之外可以應用的其它降壓藥物進行降壓治療。
（2）在早期腎臟疾病（eGFR>60ml/min/1.73m2）的患者中，將血壓降至 96/60~110/75mmHg 而不是較高的 120/70~130/80mmHg 的靶目標，可能較少發生副反應或不良事件。雖然沒有延緩腎功能不全進展的速度，但降壓至這一靶目標可以減緩 TKV 擴張的速度，還可以更大程度的降低左心室質量指數（LVMI），提供潛在更大的心血管獲益。
4. 心理治療
指南推薦
（1）我們推薦在臨床評估過程中重視心理問題的評估，應該對患者提供多學科的社會心理支持來解決疼痛的管理、疾病的自我管理、應對社會挑戰，應對心理問題，提供教育和信息。（證據等級 1C）
臨床治療未分級的建議
（1）慢性腎臟疼痛的治療：探討和驗證患者對慢性腎臟疼痛的不可預測性、波動性和強度的擔心和挫敗感。對如何處理疼痛對心理，情緒和生活方式帶來的影響提供策略和咨詢，將其對生活方式的干擾降至最低。行為治療，同行支持，情緒宣泄和在線教育項目都能有效治療慢性疼痛，但是在 ADPKD 患者中沒有進行過這些干預措施的研究。
（2）自我管理：開發項目、資源和制定個性化的計劃來提高患者自我管理的能力和信心，減輕治療的負擔。有關自我管理的干預在其它慢性疾病中應用的系統性綜述提示，自我管理可以增加患者對疾病知識的了解以及改善自我管理的行為。
（3）社會工作：提供支持援助來解決與遺傳檢測結果披露和 / 或 ADPKD 的診斷相關的潛在或即刻的經濟上的歧視。在文獻中已經明確了的具體的財務問題以及在臨床實踐中觀察到的問題包括：就業、獲得個人保險、申請貸款和額外的藥物費用。
（4）心理支持：轉診至具有抑郁癥和焦慮癥高危因素的患者至心理治療服務機構處。對于腎臟疾病進展和腎外并發癥，應該明確減少預后不確定性的方法。強調患者的身體形象和自尊。 同樣建議患者參加患者支持組織以減少他們的孤獨隔離感，并從其他 ADPKD 患者中學習實際的應對策略。
（5）對患者提供的教育項目和信息：為患者及其家人提供有關 ADPKD 本身、疾病的并發癥、預后、自我管理和監測、藥物治療、飲食注意事項和液體攝入量等方面全面而完整的實用信息。為公眾（比如雇主、保險公司、教育機構）提供專家認可的有關 ADPKD 簡潔的信息（如印刷傳單）。
（6）遺傳篩查和檢測：供咨詢輔導以解決由于遺傳因素致病的自我責備和內疚。解決計劃生育問題。圍繞遺傳檢測和結果披露問題進行探討。
