在近期召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2019年血液凈化論壇上，上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科的梅長(zhǎng)林教授對(duì)《慢性腎臟病合并丙型肝炎病毒感染的中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行了解讀。梅長(zhǎng)林教授首先介紹了慢性腎臟病與丙型肝炎病毒感染在我國(guó)的流行病學(xué)現(xiàn)狀，以及兩者之間的病理相關(guān)性。慢性腎臟病（CKD）是一種常見(jiàn)病，我國(guó)CKD患病率達(dá)到10.8%，約有1.2億患者。中國(guó)約有1000萬(wàn)例丙型肝炎病毒（HCV）感染者。CKD和血透患者HCV感染率明顯高于普通人群。而HCV感染則是發(fā)生CKD及CKD進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）的高危因素。
由于新型直接抗病毒藥物的問(wèn)世，2018年KDIGO指南進(jìn)行了更新，制訂了《2018 KDIGO慢性腎病（CKD）中丙型肝炎的預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療》指南，繼KDIGO指南公布后，我國(guó)腎臟病、感染病和肝病學(xué)40名專家組成委員會(huì)，經(jīng)過(guò)多次討論后定稿。《慢性腎臟病合并丙型肝炎病毒感染的中國(guó)專家共識(shí)》將于2019年5月在《臨床腎臟病雜志》和《中華感染病雜志》上同期發(fā)表。
這一專家共識(shí)共包括五個(gè)部分的內(nèi)容：CKD患者HCV感染的檢測(cè)與評(píng)估；CKD患者HCV感染的治療；血液透析HCV傳播的預(yù)防；腎移植前后HCV感染的處理；HCV感染相關(guān)腎病的診療。
CKD合并HCV患者的初始篩查：
推薦在CKD初次評(píng)估時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行HCV感染篩查
推薦對(duì)在透析中心開始進(jìn)行血液透析或轉(zhuǎn)移到另一個(gè)透析設(shè)備或方式的所有患者進(jìn)行HCV感染篩查
推薦對(duì)進(jìn)行腹膜透析或家庭血液透析的所有患者進(jìn)行HCV感染篩查
推薦在進(jìn)行腎移植評(píng)估時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行HCV感染篩查
HCV篩查方法
CKD患者初篩HCV：先檢測(cè)抗HCV抗體，陽(yáng)性者進(jìn)一步檢測(cè)HCV RNA；
在血透中心開始進(jìn)行血液透析或轉(zhuǎn)移到另一個(gè)透析設(shè)備或方式的所有患者：可以直接檢測(cè)HCV RNA；或先檢測(cè)抗HCV抗體，陽(yáng)性者再進(jìn)一步檢測(cè)HCV RNA。
血液透析中心患者HCV隨訪篩查
血液透析中心患者建議每6個(gè)月化驗(yàn)一次抗HCV或者HCV RNA
開始進(jìn)行血液透析，或更換透析中心的患者，建議檢測(cè)ALT水平
CKD感染HCV患者的肝功能評(píng)估
CKD合并HCV感染患者建議進(jìn)行肝纖維化程度的評(píng)估
建議首選無(wú)創(chuàng)性檢查初步評(píng)估肝纖維化程度
肝病原因不明或與生化評(píng)價(jià)和形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，可考慮進(jìn)行肝組織活檢
疑似晚期肝纖維化（F3-4）的CKD患者建議進(jìn)行門靜脈高壓評(píng)估
HCV感染患者中的CKD篩查
確診為HCV感染患者建議評(píng)估是否存在腎臟病
初始評(píng)估無(wú)腎臟疾病的患者，如果HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)定期重復(fù)篩查腎臟病
具有HCV感染史CKD患者，無(wú)論HCV RNA是否陽(yáng)性，均應(yīng)定期評(píng)估腎臟病進(jìn)展
具有HCV感染史CKD患者，無(wú)論HCV RNA是否為陽(yáng)性，均建議行甲肝（HAV）和乙肝（HBV）感染篩查，并且必要時(shí)需接種疫苗；建議進(jìn)行HIV感染篩查
治療總原則
所有合并HCV感染的CKD患者，均建議進(jìn)行抗病毒治療
? 推薦使用無(wú)干擾素治療方案
? 建議根據(jù)HCV基因型（和亞型），病毒載量，既往治療史，藥物相互作用，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），肝纖維化分期，是否擬行腎和肝移植，以及并存疾病情況，選擇相應(yīng)治療方案
? 擬行腎移植患者的治療應(yīng)與移植中心合作，以優(yōu)化治療時(shí)機(jī)
CKD患者HCV感染的治療推薦
GFR≥30ml/min/1.73m2（CKD G1-G3b）的患者，可選擇任意獲批的DAA方案治療
GFR≤30ml/min/1.73m2（CKD G4-G5D）的患者，應(yīng)使用不含利巴韋林的DAA治療方案
推薦所有患者治療前應(yīng)進(jìn)行HBV感染相關(guān)檢測(cè)
乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行是否啟動(dòng)HBV抗病毒治療評(píng)估
HBsAg陰性但具有HBV既往感染標(biāo)志物者（抗-HBc抗體陽(yáng)性伴或不伴抗HBs抗體），DAA治療期間應(yīng)行HBV DNA和肝功能檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)HBV再激活
建議使用血液透析設(shè)備應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)的感染控制流程，包括可有效防止血液和被血液污染的液體在患者之間傳播的衛(wèi)生預(yù)防措施，從而防止血源性病原體傳播
? 推薦定期審查血液透析中心的感染控制流程
? 不建議HCV感染者使用專用透析機(jī)
? 不建議隔離HCV感染的血液透析患者
? 如能夠遵守標(biāo)準(zhǔn)的感染控制流程，HCV感染者可重復(fù)使用透析器
建議血液透析中心檢查和跟蹤所有HCV檢測(cè)結(jié)果，以確定患者中新發(fā)的HCV感染病例
在血液透析中心內(nèi)預(yù)防HCV傳播的策略，應(yīng)該首先遵守標(biāo)準(zhǔn)的感染控制措施，而不應(yīng)主要依賴于治療HCV感染者
CKD G5患者無(wú)論是否存在HCV感染，均建議腎移植作為最佳治療方法
建議所有HCV感染的腎移植等待者在腎移植前評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重程度和是否存在門靜脈高壓癥
? 代償期肝硬化（無(wú)門靜脈高壓）的HCV感染者建議進(jìn)行單純腎移植
? 失代償期肝硬化的HCV感染者建議進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植，且針對(duì)HCV的抗病毒治療推遲至移植后進(jìn)行
開始HCV抗病毒治療時(shí)間（腎移植前，還是腎移植后）應(yīng)基于供體類型（活體 vs 尸體），不同類型供體的等待時(shí)間，HCV感染尸體供體腎臟的使用政策，HCV基因型和肝纖維化嚴(yán)重程度決定
? 建議所有HCV感染的腎移植等待者，腎移植前或腎移植后進(jìn)行DAA抗病毒治療
? HCV感染的腎移植等待者擬接受活體腎移植，建議根據(jù)HCV基因型和預(yù)期等待移植時(shí)間，在移植前或后進(jìn)行DAA治療
? 如果為增加腎移植的機(jī)會(huì)而接受來(lái)自HCV陽(yáng)性供體的腎臟，HCV核酸檢測(cè)（HCV RNA）陽(yáng)性患者可以接受HCV RNA 陽(yáng)性腎臟移植，并建議在移植后進(jìn)行抗病毒治療
建議所有供腎均進(jìn)行抗HCV和HCV RNA（如果有條件）檢測(cè)，以篩查HCV感染
建議HCV RNA陽(yáng)性的供腎用于HCV RNA陽(yáng)性受體
無(wú)肝纖維化的HCV RNA陽(yáng)性活性供腎，在捐獻(xiàn)前應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）者可以作為供體
HCV感染腎移植受體可按常規(guī)使用現(xiàn)有的誘導(dǎo)和維持免疫抑制劑
伴有腎小球疾病臨床癥狀的HCV感染患者建議進(jìn)行腎活檢檢查
HCV相關(guān)腎小球疾病患者建議進(jìn)行HCV抗病毒治療
? 腎功能穩(wěn)定和/或非腎病性蛋白尿的HCV相關(guān)腎小球疾病患者，建議首先應(yīng)用DAA方案進(jìn)行抗病毒治療
? 冷球蛋白血癥，腎病綜合征或快速進(jìn)展性腎衰竭患者，除DAA治療外，還需應(yīng)用免疫抑制劑治療，可聯(lián)合或不聯(lián)合血漿置換
? 經(jīng)抗病毒治療無(wú)應(yīng)答的，組織學(xué)證實(shí)的活動(dòng)性HCV相關(guān)腎小球疾病，特別是冷球蛋白血癥患者，建議免疫抑制劑治療，推薦利妥昔單抗作為一線免疫抑制劑
（內(nèi)容根據(jù)梅長(zhǎng)林教授在BPF 2019大會(huì)上的報(bào)告整理）
聯(lián)系客服
