醫療領域流傳著這么一句話：“感控做得好不好，要看醫院艱難梭菌（CDI）感染情況！”這句話反映了一個實情——CDI感染為最普遍且危害最大的院內感染之一。
曾經，甲硝唑是非重度CDI的一線藥物，萬古霉素是治療重度CDI的首選藥物。當前，盡管最新的臨床指南不再建議將甲硝唑用于非重度CDI初發病例，但甲硝唑可能仍是部分輕度CDI患者的不二之選。不過因現有數據有限，臨床醫生無法識別哪些輕度CDI患者能從甲硝唑治療中獲益。2019年9月，發表在《Clin Infect Dis》的一項研究，針對該問題進行了探究。
據悉，艱難梭菌已成為醫院相關感染的最常見原因。過去三十多年，甲硝唑一直是輕中度CDI初發病例的主要手段。直到前段時間，對于輕中度CDI初發病例，甲硝唑仍優于萬古霉素，被推薦作為一線治療選擇。但到了2018年初，這一情況發生了改變，美國感染病協會（IDSA）和美國醫療流行病學協會（SHEA）對2010年CDI臨床實踐指南進行了更新，不再建議將甲硝唑用于非重度CDI初發病例。
非重度CDI治療建議的這一重大變化，很大程度上是基于一定的證據表明，在重癥CDI患者中，與甲硝唑相比，萬古霉素結局更佳。在輕度CDI患者中，幾項研究表明，在死亡率、CDI復發或臨床治愈率上，萬古霉素和甲硝唑沒有差異。
根據2010 CDI指南，在某些輕中度疾病患者中，甲硝唑可能仍具有與萬古霉素相似的療效。且與萬古霉素相比，甲硝唑價格便宜，并且可能與耐藥菌定植和/或進展更低有關。
此外，自從更新的指南發布以來，專家們與指南的意見有所不同，仍一致建議繼續將甲硝唑作為輕度CDI且并發癥低風險患者的一線治療選擇。但現有的數據有限，無法指導臨床醫生識別仍可使用甲硝唑的患者。
發表在《Clin Infect Dis》的該項研究，考察了哪些輕度CDI患者仍可使用甲硝唑，從而指導臨床醫生識別這些患者。
該2階段研究納入一個全國性退伍軍人隊列，這些患者均首次發生輕度CDI（2010～2014）。
首先，在甲硝唑治療的患者中，研究人員使用多變量非條件邏輯回歸分析，確定治療成功的預測因子，治療成功定義為治療后30天無全因死亡或復發。
然后，對第一階段確定的具有成功預測因子特征的亞組患者，比較甲硝唑和萬古霉素治療的臨床結局，并使用Cox比例風險模型確定30天全因死亡率、CDI復發和失敗。
在3656例甲硝唑治療患者中，3282例治療成功，374例治療失敗。
低齡是治療成功的唯一獨立預測因素。與年齡＞65歲患者相比，＜65歲患者成功概率高1.63倍（95%置信區間[CI]，1.29～2.06）。
在年齡≤65歲的115對傾向評分匹配對中，甲硝唑和萬古霉素（參考）之間的全因死亡率（風險比[HR]，0.29[95%CI，0.06～1.38]、CDI復發（HR，0.62[95%CI，0.26～1.49]）或失敗（HR，0.50[95%CI，0.23～1.07]）沒有顯著差異。
由此，作者認為，在≤65歲的初發輕度CDI患者中，甲硝唑和萬古霉素的臨床結局相似。這些數據表明，甲硝唑可考慮用于65歲或以下初發輕度CDI患者治療。
上述研究，為哪些初發輕度CDI患者仍可考慮使用甲硝唑治療，提供了臨床指導。年齡是預測治療成功與否的唯一因素。研究發現，在≤65歲的患者中，甲硝唑與萬古霉素的30天全因死亡率、CDI復發或兩種結局復合風險，均沒有差異。
不過，其他因素，例如住院時初步診斷CDI、嚴重潛在合并癥和低白蛋白血癥與治療失敗相關，在這些情況下，應考慮使用萬古霉素或非達霉素。
（選題審校：談志遠 編輯：常路）
（本文由北京大學第三醫院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環球醫學資訊編輯完成。）
參考資料：Clin Infect Dis. 2019 Sep 27;69(8):1288-1295.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30561531
