楊某，女，60歲，四川人，農(nóng)民。
既往有風(fēng)濕痛病史。某年八月初的一天，身覺不適，畏寒，頭暈，身痛。彎腰時(shí)腰部劇烈疼痛，不能伸直，頭上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老診治。
癥見:腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，身覺陣陣畏寒發(fā)熱，手腳麻木。面色青暗，唇烏，舌質(zhì)微紅，苔白滑膩，觸雙手背微涼，脈浮虛。
從中可以看出，患者女，60歲，既往有風(fēng)濕痛病，說明患病已久。此時(shí)因?yàn)閺澭鼤r(shí)突然犯病，不能伸直，疼痛。寒性凝滯，寒性收引，郁結(jié)在肌肉關(guān)節(jié)，故不能轉(zhuǎn)側(cè)。同時(shí)身覺陣陣畏寒，手腳麻木，面色青暗，唇烏，說明寒甚。直冒冷汗，雙手背微涼，脈浮虛，說明陰盛格陽，陽氣不能溫眴機(jī)體，陰陽不相順結(jié)，從而加重里濕。日久就表現(xiàn)為一派在表的陰證兼在里的濕證，從而惡性循環(huán)。
《傷寒論》第174條:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”
予桂枝附子湯加減。
加重桂枝，發(fā)散在表之風(fēng)寒，通陽化氣;
配以生姜，溫胃散寒，使風(fēng)邪從皮毛而出;
加重附子，溫經(jīng)逐寒止痛，助腎陽。
佐以炙甘草，大棗，益中州、和營衛(wèi)。
處方如下:
桂枝15g 制附子60g(久煎90分鐘)
生姜60g 炙甘草10g 大棗30g 4劑
上方連服4劑，諸證悉減。再服4劑，基本痊愈。從此行走、勞動(dòng)如常。
再回過頭來看174條條文，傷寒八九日了，時(shí)間挺長了，本來要傳入少陽或陽明經(jīng)了，但傷寒仍不解，為什么呢，因?yàn)轱L(fēng)濕相搏，被風(fēng)濕擋住了。身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，說明疼痛明顯。不嘔除外了半表半里證，不渴除外了里熱證(陽明病)，說明這還是個(gè)表證。脈浮虛而澀者，脈浮虛說明有太陽中風(fēng)證，脈澀說明有寒、有濕。因此此是一個(gè)病位在表陰證兼有濕。實(shí)際是少陰夾濕。予桂枝附子湯。
桂枝附子湯 5味 桂枝四兩(去皮)，附子三枚(炮，去皮，破)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)，甘草二兩，炙。
桂枝附子湯也有身體疼痛，為何要去芍藥？
因桂枝附子湯的身體疼痛，在于體表津液重，體表寒濕重(寒濕在表)，不通則痛，體內(nèi)津液虛損程度不大，不需要芍藥來滋養(yǎng)津液，同時(shí)芍藥的酸斂不利于寒濕邪氣的祛除，因此去芍藥。
桂枝附子湯是風(fēng)濕在表，寒象更重。
風(fēng)寒濕搏結(jié)在表，痹阻肌肉關(guān)節(jié)，在內(nèi)的陽氣不足，寒性凝滯，無法驅(qū)邪外出，所以身體關(guān)節(jié)疼煩，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，治法需要溫陽、微微汗出，務(wù)必使肢體關(guān)節(jié)里陽氣充足，讓邪氣隨汗出從表而去。
?與桂枝加附子湯鑒別
桂枝加附子湯 6味 桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，甘草三兩，炙，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)，附子一枚(炮，去皮，破八片)。
《傷寒論》第20條:“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”
桂枝加附子湯，由桂枝湯加附子構(gòu)成。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪；附子固表止汗，扶陽溫經(jīng)；兩藥合用，共奏調(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表之功效。以惡風(fēng)發(fā)熱、四肢微急、汗漏不止、脈浮虛為辨證要點(diǎn)。
參考書籍
1.方證相對:傷寒辨證論治五步(劉觀濤著)
2.胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)-經(jīng)方表證(馬家駒著)
3.倪海廈講傷寒
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