類別：百家雜談 作者：百年心 [個人雜文集] 日期：2011-10-17 17:12:22
編者按：文章介紹了電子病歷檔案的內容，介紹了歸類的意義，介紹了歸類的方法，歸檔的時間。文章介紹全面，內容具體，操作性很強，對相關人員有很強的指導性。
摘要：電子病歷是醫院信息化建設的重要內容之一，它在診療現場、以病人為中心的服務于醫生的信息資源，不僅能保證健康檔案“數出有源”，還能有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。其首要目的是滿足區域范圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生協同，解決居民“看病難、看病貴”等社會焦點問題。
關鍵詞：電子病歷檔案歸檔
電子病歷的發展是未來醫療信息發展的一個趨勢，其獨特的運作方式向現有的病歷規范模式提出了重大挑戰。醫院實行電子病歷檔案后，患者的就醫模式就大大地改變了，現在憑著一張卡，診斷、取藥等即可實現同步進行，且病人下次復診時，醫生只需要打開電腦，前面的就醫信息就會“一目了然”，病人不必多次復述。在提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平具有重大意義。
一、電子病歷檔案建立包含的主要內容。
電子病歷檔案是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，也是醫務工作者對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況客觀和系統的記錄。它不僅反映了患者的病情，而且體現了醫療機構的專業技術、醫療質量和醫院管理水平。其內容主要包括：
（一）、病案首頁。①基本情況：如年齡、性別、出生年月、教育程度、職業、婚姻、社會經濟狀況、聯系電話等。②日常行為情況：如吸煙、飲酒、包含日常生活習慣、運動、就醫行為等。③生活環境情況。包括自然環境和社會環境狀況，如人們居住的地理位置、自然氣候、環境狀況等；○4臨床資料：既往史、過敏史、家族遺傳史、血型、免疫接種及周期性健康檢查記錄等資料。④患者的醫療保險號碼、門診病歷號碼、住院病歷號碼以及社會保障號碼等。
（二）、病程記錄。患病情況記錄是居民患病治療的動態變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標和一些特殊檢查結果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結果等。
（三）、醫囑記錄。包括患者所有醫囑記錄信息。
（四）、檢查治療情況。主要包括：記錄患者有關癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥和用藥情況，轉診的目的科室和處理情況，健康教育指導與實施進展情況以及效果評價。
二、電子病歷檔案歸檔的意義。
（一）、實現信息資源的共享。電子病歷歸檔后，被制成光盤或通過網絡傳輸之后，很容易為眾多需求者提供近距離或遠程信息資源共享，比如：遠程會診就是將患者的電子病歷電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，更方便醫務科監控病歷和處方質量，從而提高醫院的病歷質量。對于醫療費用查詢、手術分級管理、病床使用率、平均住院天數以及藥品收入比例等數據的監控也具有重大的意義。
（二）、能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料，方便醫務人員查閱需要。電子病歷是醫院信息化建設的核心內容之一，它實現不同醫療機構的信息共享，有效利用醫療資源，降低患者的醫療費用負擔，并可通過資源共享實現雙向轉診、分級醫療、遠程醫療和人才培養等具有重大的意義。醫生在接診時，一是可以通過對該患者的病程記錄，既提高了工作效益，及時準確地為患者作出診治。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或專科醫師進行會診，上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案；二是可以根據該患者的多次用藥情況，使用低價、效高的藥品，從而降低患者的醫療費用；三是可以根據電子病歷記錄，綜合分析患者的病情及診治情況，從而提高醫生自身的業務水平。
（三）、電子病歷檔案在急救工作中的意義。在院前急救工作中，由于提供院前病史的供史者身份不同，當患者病史是由非當事者（過路人、警察、鄰居等）提供時，就容易出現病史過簡或所提供資料對急診工作參考價值不大甚至失真的情況。因此，如果急診醫生在出診前，可快速地查閱該患者的電子病歷檔案，合理選擇使用急診的藥品和設備，便可在第一時間內及時搶救患者，保障人民群眾的生命安全。
三、電子病歷檔案的歸檔方法。
電子病歷檔案歸檔應本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔的軟件。
（一）建立相應的索引
除保存電子病歷標準PDF格式的文件外，必須同時建立必要的內容索引，并對應保存電子病歷主要內容的結構化信息建立相應的索引，用于檢索和醫院管理統計分析。原始電子病歷中既有相對簡單的文字報告，也有特殊格式的圖文報告（B超單、心電圖等），如何實現這些不同格式文本在一個系統下的查找，就要根據各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括病人ID、病人姓名、住院號、病人出生日期、住院科室、住院時間、出院科室、出院時間、主治醫生、出院診斷等。
（二）、電子病歷歸檔方法
1、邏輯歸檔。是指在計算機網絡上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS（醫院信息管理系統）控制的服務器中，電子病歷檔案信息能供給醫務科有效利用和處理。該方法適用于穩定可靠的網絡環境和嚴密安全管理措施的醫院。再在服務器中采用實時備份，當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。即使服務器一旦出現數據丟失、病毒感染或系統癱瘓，另一備份文件的數據仍可使用。有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系，應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。
2、物理歸檔。是指經過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝到移動U盤或刻錄載到載體上，即將數據刻錄成只讀光盤，把數據轉換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長期保存。
3、電子病歷和紙質病歷同步歸檔，提高管理質量。目前，電子病歷還處理探索試用階段，尚不能取代紙質病歷檔案的存在，但電子病歷文件的便捷和資源共享度又是紙質病歷所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，顯得尤為重要。這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據問題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，達到互補的目的。
（三）歸檔的時間
1、后臺自動歸檔。當病人出院時，系統自動將病人的電子病歷轉換成標準格式，并傳送到醫院醫務科病歷歸檔服務器。
2、時時歸檔。在電子病歷記錄相關內容、各部分完成并經確認時，觸發歸檔操作，將確認的電子病歷轉換成標準格式并傳送到歸檔服務器。
3、集中瀏覽歸檔。科室提供歸檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經過病案室人員的審核，按照電子病歷書寫的真實性、完整性、有效性進行鑒定審核。并全部或有選擇地將病人電子病歷轉換成標準格式，并傳送到歸檔服務器。醫院總歸檔服務器根據醫院所分的科室，再按照電子病歷產生的時間順序歸檔。
結論：伴隨全國醫療衛生體制改革的實施，電子病歷檔案將給傳統的紙質病歷檔案工作帶來諸多的挑戰，如何做好電子病歷檔案工作是當前醫院開展服務的關鍵，我們要加強對電子病歷檔案保護、歸檔管理問題的研究，盡快地掌握網絡時代、高科技管理的有關知識和技術，去適應醫院衛生事業的騰飛發展。
參考文獻：
1.尚進.論病歷檔案的依法管理與利用.中國醫學倫理學，2004，1（17）。
2.楊堅爭，官緒明.《對我國電子病歷管理辦法若干問題的思考》，中國醫院管理，2004，24（1）。
3.張繼光《電子病歷特征及其設計方法探討》，中國醫院管理，2003，23（5）。
4.中華人民共和國衛生部《電子病歷基本規范（試行）》。
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