顧建文教授，解放軍306醫院
床突旁頸內動脈瘤（paraclinoid carotid aneurysms）曾被分為床突上頸內動脈瘤和床突下頸內動脈瘤，包括1938年Fisher對頸內動脈分段法中的C2和C3段上發生的動脈瘤。1996年Bouthillier按動脈內血流方向和解剖標志將頸內動脈重新分段，則床突旁動脈瘤包括從C5和C6段發生的動脈瘤。Renfro等認為廣義的床突旁動脈瘤應包括從頸內動脈床突段、眼動脈段、某些海綿竇段以及后交通動脈處發生的動脈瘤。因為當眼動脈段很短和前床突很長的情況下，后交通動脈瘤的近側部分被掩于前床突之下。
頸內動脈分叉處動脈瘤的顯微神經外科治療
頸內動脈通常分為七段，即頸段(Cervical segment, C1)、巖骨段(Petrous segment, C2)、破裂孔段(Lacerum segment, C3)、海綿竇段(Cavernous segment, C4)、床段(Clinoid segment, C5)、眼動脈段(Ophthalmic segment, C6)和交通段(Communicating segment, C7)。床旁段包括海綿竇段、床段、眼動脈段三部分[1]。海綿竇段為硬膜外段，范圍從巖舌韌帶向上延伸到近端硬膜環。床段為硬膜內段，介于遠、近端硬膜環之間，走行于前床突內側的床空間（Clinoid Space）中，長約5毫米。眼動脈段為顱內遠端硬膜環以遠至后交通動脈的頸內動脈。頸內動脈床旁段包括海綿竇段、床段和眼動脈段，其周圍結構復雜，包括前床突、內外硬膜環、視神經、眼動脈和海綿竇等。頸內動脈床旁段動脈瘤手術常涉及磨除前床突、打開視神經管、打開硬膜環等操作，以便直接暴露動脈瘤頸。天津醫科大學總醫院神經外科楊新宇 近側硬膜環從視柱（Optic Strut）前下緣發出，成為海綿竇的頂，近側硬膜環又稱為頸內動脈-動眼神經膜，將動眼神經從頸內動脈的外側分開。前床突是蝶骨小翼上小的骨性突起，通過兩個小足（Root）與蝶骨相連。上足是視神經管的延續，下足即為視柱，并將視神經管和眶上裂隔開，也是頸內動脈床段的前界。包繞前床突的硬腦膜分為內、外兩層，內層硬膜覆蓋在前床突的下面，并包繞在頸內動脈的外下方，但不與動脈融合，是近端硬膜環的延續。外層硬膜是由內側包被蝶骨平臺、鞍結節、鐮狀韌帶和視神經鞘的硬腦膜延續而來，包繞頸內動脈形成遠端硬膜環。其外側與頸內動脈緊密粘連，游離此部分頸內動脈時需銳性切開。遠端硬膜環的內側與頸內動脈的關系松散，甚至有時缺如，可致蛛網膜下腔疝到頸內動脈的內下方，此解剖結構又稱為頸動脈管（Carotid Cave）。
CT血管成像（Computed Tomographic Angiography, CTA）可以準確顯示顱內血管和顱底的骨結構。Gonzalez[3]認為，CTA能夠同時顯示動脈瘤和視柱，如果動脈瘤起源于視柱的近心端，就位于海綿竇內；如果動脈瘤起源于視柱的遠心端，就位于蛛網膜下腔或床段；當遠端硬膜環不全，動脈瘤位于視柱遠內側時，則認為是頸動脈管動脈瘤。
腦動脈瘤夾閉術brain aneurysm clipping
動脈瘤是否需要治療，考慮因素包括病人的年齡、合并癥、臨床癥狀、動脈瘤的大小和形態等，如果不適宜手術或介入治療，就進入內科保守治療程序；如果適宜外科治療，就進一步進行介入治療的評估，包括瘤頸寬度、瘤體上是否有分支動脈發出、是否為巨大或部分栓塞的動脈瘤等，如果適宜介入治療，就進行介入治療；如果不適宜介入治療，就進行手術治療的評估，參數包括動脈瘤的大小、鈣化、栓塞等情況、穿通動脈的走行、局部頸內動脈的形態和瘤頸的形態等，如果適宜瘤頸夾閉手術，就進行夾閉手術治療；如果不適宜，就進行載瘤頸內動脈的孤立+/-血管架橋手術。
對于術中有可能需較長時間阻斷患側頸內動脈的病例，需在術前驗證病人對頸內動脈閉塞后的耐受能力，不能耐受者必須行血管的重建，以避免出現腦缺血的情況，即使可以耐受頸內動脈閉塞者，也可進行單光子發射斷層掃描（SPECT）檢查頸內動脈閉塞后患側的腦血流情況，綜合考慮腦缺血風險，做血管重建的準備。 復雜或巨大的頸內動脈床旁段動脈瘤術中可首先在頸部暴露頸總和頸內動脈，作動脈近心端控制，一旦術中動脈瘤破裂，可在動脈瘤近心端立即阻斷頸內動脈，防止術野內大量失血無法控制。部分眼動脈段動脈瘤瘤頸與遠端硬膜環之間有充分的空間放置臨時阻斷夾時，可以在術中作術野內的頸內動脈近心端控制。
床旁段頸內動脈動脈瘤直接夾手術通常采用翼點經外側裂入路，暴露瘤頸時常需要磨除前床突，當術野中動脈瘤頸位于載瘤動脈兩側或腹側時，可直接夾閉動脈瘤，床段動脈瘤由于位于頸內動脈遠近端兩層硬膜之間，還需打開遠端硬膜環，才能暴露瘤頸直接夾閉。 當動脈瘤頸位于載瘤動脈術野的背側時，即使磨除前床突也不能在術野中直接見到瘤頸，當載瘤動脈有嚴重的粥樣硬化、破裂動脈瘤手術或瘤頂與周圍粘連緊密時，不宜牽拉載瘤動脈，可使用顯微反視鏡或神經內窺鏡等觀察位于載瘤動脈背側的瘤頸，以帶鏤空的動脈瘤夾夾閉瘤頸。當載瘤動脈沒有嚴重的粥樣硬化、未破裂動脈瘤手術或瘤頂與周圍粘連不緊密時，可用腦壓板直接牽拉載瘤動脈、或使用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈后旋轉載瘤動脈，或打開遠、近端硬膜環，游離頸內動脈，牽拉硬膜環來旋轉載瘤動脈，直接觀察瘤頸后夾閉。
當眼段頸內動脈動脈瘤瘤頸較小、瘤頂指向內側時，也可采用對側入路夾閉動脈瘤]，其優點為術中可不必牽拉視神經、不必磨除前床突、也不必打開硬膜環，但對側入路對于術中發現瘤頸、瘤體與術前診斷不一時，較難處理，也很難沿頸內動脈縱軸方向放置瘤夾，因此應用時需慎重。
應用解剖
頸內動脈經顱底的頸動脈管進入顱內，外面被以骨衣，向前行走于顱中窩底，與硬腦膜之間形成海綿竇，此段頸內動脈即為其海綿竇段。在前床突下通過近側環折向上通過硬腦膜環（遠側環）進入硬腦膜腔內。在近、遠側環之間稱為床突段，此段周圍環以靜脈腔與海綿竇相通。進入硬腦膜發出眼動脈后即為眼動脈段（圖4.4.2.6-1）。頸內動脈進入硬腦膜處的內下方常有一凹陷為頸動脈窩（carotid cave）。位于此處的頸內動脈瘤在硬腦膜內但在眼動脈發出點的近側稱為頸動脈窩動脈瘤（carotid cave aneurysm）。在眼動脈段的內側發出垂體上動脈。床突段頸內動脈瘤發生于近側環與遠側環之間的頸內動脈上，位于前床突的下方硬腦膜之外（圖4.4.2.6-2）。這一范圍實際上很狹小，發生于此段的動脈瘤多位于頸內動脈的內側和前外側。內側型動脈瘤指向蝶竇或蝶鞍，影像學上很像垂體上動脈瘤，但垂體上動脈瘤位于鞍隔之上，而內側型床突段頸內動脈瘤位于鞍隔之下。前外側型動脈瘤在影像學上很像眼動脈瘤，當動脈瘤長大時可侵蝕視柱（optic strut）和前床突，并可突入蛛網膜下腔。床突旁頸內動脈瘤影像學表現見圖4.4.2.6-3。
適應癥
床突旁頸內動脈瘤夾閉術適用于：
以往認為這種動脈瘤是不可夾閉的，原因是局部解剖復雜和控制動脈瘤近側段載瘤動脈困難。但此處動脈瘤可壓迫鄰近結構，例如視神經和腦垂體，破入蝶竇后引起大量鼻出血，破入蛛網膜下腔引起蛛網膜下腔出血，加以近年來技術上的進步，故在病人身體和技術條件許可而又不宜于行血管內栓塞治療的情況下，仍可作為直接手術的對象。
禁忌癥
1.病人身體條件不能耐受者。
2.技術和設備條件不能進行此類手術者。
術前準備
1.腦CT掃描，觀察蛛網膜下腔出血的分布，有無顱內血腫、腦積水和腦腫脹。
2.腦血管造影，最好行數字減影全腦血管造影，了解動脈瘤的大小、形狀、位置，腦血管痙攣的程度和范圍。有時還可發現多發性動脈瘤，以便計劃手術入路和處理步驟。
3.進行詳細的體格檢查，以估計病人對手術的耐受能力。
4.解除病人對手術的恐懼心理，手術前晚給予鎮靜劑，防止病人因術前情緒緊張而導致動脈瘤破裂。
5.手術前一日洗凈頭皮，手術當日晨剃發，洗凈和消毒頭皮，用無菌巾包裹。
6.作好輸血準備，給以抗生素預防感染。
麻醉和體位
全身麻醉，用亞低溫，連續監測腦電圖和誘發電位，當阻斷頸內動脈時適當升高血壓以促進側支循環，手術開始時給予甘露醇以助腦松弛和腦保護。
病人取仰臥位，頭偏向對側約45°，并稍下垂20°，使顴突部處于最高點，以利腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，減輕牽拉的力量，便于顯露動脈瘤。用三釘顱骨固定頭架，將頭維持于此位置。
手術步驟
1.控制頸動脈
在顱內控制床突段頸內動脈的近側端是困難的，因此不得不在頸部切開以便在分離和夾閉動脈瘤時直接控制頸內動脈。因為手壓法容易疲勞，以致不能完全阻斷血流，而且同時將頸靜脈壓閉會影響靜脈的回流。方法是在頸內動脈上繞過一個條帶，通過一條硬塑料管引入手術野，抽緊條帶即可將動脈勒閉（圖4.4.2.6-4）。
劉承基、史繼新在Heifetz設計的啟發下，利用Selverstone可調性頸動脈阻斷器，制成可在手術野中隨意控制頸動脈血流的阻斷器（圖4.4.2.6-5），需要阻斷頸動脈時只要將壓板推下并旋緊螺絲固定閂加以固定即可隨時壓閉或松開壓板。
亦可經動脈腔內向頸內動脈送入一個球囊，在需要阻斷時將球囊充盈，但這需要一個短暫的時間，遇有大出血時不及上述阻斷器操作靈便。也可采用逆向抽吸減壓法，先經動脈內送入一個雙腔球囊，在充盈球囊后先暫時阻斷動脈瘤遠側的頸內動脈，將球囊遠側的血液抽空，使動脈瘤減壓以便分離和夾閉動脈瘤（圖4.4.2.6-6）。
2.腦保護措施
當阻斷任何動脈時都面臨腦缺血的危險，特別是當遠側供血區側支循環供血不足更是如此。阻斷一側頸內動脈可有對側頸內動脈通過前交通動脈供血，還有基底動脈通過后交通動脈供血，但有時這些交通動脈發育不全甚至缺如，遇此情況即可發生腦缺血。全身麻醉和亞低溫都可降低腦代謝需求。巴比妥類藥物可降低腦代謝率，而且還有穩定神經細胞膜和清除自由基的作用。其缺點是有抑制呼吸和心血管功能的作用。依托咪酯（etomidate）是一種非巴比妥羧化咪唑，既可降低腦代謝率又無抑制心臟的作用。此外，氨基酸拮抗劑如propofol和氯胺酮（ketamine），以及鈣離子拮抗劑尼莫地平和自由基清除劑等均有腦保護作用。
3.手術入路
采用額顳部入路或翼部入路。在硬腦膜外用咬骨鉗或磨鉆切除蝶骨嵴和眶頂的后部，然后在硬腦膜外或切開硬腦膜后在硬腦膜內用高速鉆石磨鉆磨去前床突。后一方法較為安全，因為便于顯露動脈瘤和止血。在磨去前床突時要防止其下面的動脈瘤破裂，磨到只剩一層薄的骨片時用一小的剝離子將此骨片小心分離摘除（圖4.4.2.6-7）。
經硬腦膜內切除前床突時先充分敞開外側裂，顯露出視神經和頸內動脈，切開覆蓋在前床突上的硬腦膜，然后用小的Kerrison咬骨鉗或磨鉆切除前床突并敞開視神經管。此時應注意勿傷及被近側環掩蓋下的動眼神經，切開硬腦膜環和覆蓋在視神經上的包膜，牽開視神經以顯露發自床突段頸內動脈的動脈瘤（圖4.4.2.6-8）。
4.分離和夾閉動脈瘤
在切除前床突和顯露頸內動脈床突段時易造成動脈瘤破裂，必要時可控制頸內動脈的血流。小心分離出動脈瘤頸后選用合適的瘤夾將其夾閉。前外側型動脈瘤可選用角度合適的瘤夾（圖4.4.2.6-9，4.4.2.6-10），內側型動脈瘤則需選用環套式（窗式）瘤夾，套過頸內動脈夾閉瘤頸（圖4.4.2.6-11，4.4.2.6-12）。
1.在分離和夾閉動脈瘤時注意勿傷及位于近側環外側的動眼神經，以免引起瞼下垂。
2.頸內動脈床突段有交感神經的頸動脈叢，損傷后可引起縮瞳，應盡量少做剝離。
3.在切除前床突和視柱時如有通入鼻旁竇的氣房被敞開，需用骨蠟封閉，以免形成腦脊液漏。
