精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

骨盆骨折以損傷暴力大小分為兩類，一種是低能暴力損傷所致的穩定骨折，另一種是高能暴力損傷所致的不穩定性骨折。前者多見于老年患者跌倒致傷，兒童及青少年運動引起的髂骨嵴撕脫骨折或恥骨支骨折均屬此類，處理比較容易，保守治療及對癥處理可取得滿意結果。后者多由交通事故所致嚴重損傷，并發損傷多，包括骨盆內血管及神經損傷，腹腔內臟（腸道、膀胱及尿道）損傷，病死率高。

骨盆骨折的癥狀及體征輕重不一，高能暴力致傷者，并發癥多而嚴重，首要任務就是要確定有無創傷性休克，觀察全身狀況（神志、面色及表情），測量血壓、脈博及呼吸狀況，初步掌握創傷性休克的有無及程度，再進一步進行有關檢查及搶救。

骨盆骨折局部癥狀有腫脹疼痛、皮下瘀斑及局部壓痛，提示骨折就在該部。骨盆骨折好發部位有：髂前上棘恥坐骨支、恥骨聯合、坐骨結節、骶尾骨及骶髂關節，臨床逐一觸按檢查。若骨盆后弓有分離移位，在臀后骶髂關節處可觸及凹凸不平的骨折斷端，骨盆兩側不等高，提示骨盆有垂直移位。B型（蚌殼張口型）骨折，恥骨聯合分離，恥骨聯合間隙增寬，觸之存在凹陷。骨盆骨折常用的幾種檢查方法如下。

雙手按住雙側髂前上棘，向盆腔內擠壓，稱為骨盆擠壓試驗，向骨盆外推按稱為骨盆分離試驗。若疼痛加劇，即為陽性，提示該部可能有骨折。

患者平臥，用軟尺測量肩峰至對側髂前上棘的距離、兩側對比，短的一側說明對側的髂前上棘上移，可能是對側的髂前上棘撕脫骨折，為骨折塊受縫匠肌及闊筋膜張肌的牽拉而向下移位所致。

正常兩側相等，若間距縮短，提示該側髂骨內旋，骨盆后弓可能有損傷。若間距增寬提示髂骨外旋，可能有B型（蚌殼張口型）骨折，恥骨聯合分離或髂前上棘撕脫骨折。

最主要的影像學檢查就是X線片，標準的前后位X線片能夠對骨盆骨折做出90%的診斷。可觀察髂骨翼的寬度，若寬度變小閉孔增大，提示髂骨翼有內旋移位，同時有恥骨聯合向對側移位或恥、坐骨支骨折重疊移位。若髂骨翼增寬閉孔骨變小，提示髂骨翼有外旋移位，同時有恥骨聯合及恥、坐骨支骨折分離。

X線片檢查還能判斷骨盆骨折的穩定程度。如果發現恥骨聯合分離增寬>2.5cm，提示骶棘韌帶斷裂為骨盆旋轉不穩定的表現，發現骶骨下部外側及坐骨棘骨折也提示骶棘韌帶破裂，都是骨盆旋轉不穩定的征象。在前位后骨盆X線片上，如發現骶髂關節增寬，則提示前側骶髂韌帶破裂，骨盆有旋轉不穩定征象。骶骨前皮質嵌插骨折常由側方壓縮力造成，一般是穩定性骨折，但低骨骨折線有明顯的間隙，通常以為是垂直不穩定性骨折。第5腰椎橫突尖部骨折，說明髂腰韌帶損傷，提示骨盆有垂直不穩定征。

CT掃描檢查可發現微細的移位骨折，特別進入髖臼區的骨折；對觀察骨盆旋轉移位及前后位移位，也比普通前后位X線片更清晰。應用軸位CT影像還可觀察低髂關節后部韌帶的損傷情況這對判斷骨盆有無垂直移位不穩定有一定幫助。

高能暴力所致的骨盆骨折病死率，死于傷后24 h以內者多由于合并有創傷性休克、內臟破裂、顱腦損傷及胸腔損傷等并發損傷，因此應重視并發癥的發生及防治措施，是減少病死率的重要環節。常見的骨盆骨折并發癥，除創傷性休克外，其他如下。

尿道破裂多因側方擠壓傷造成骨盆環或恥骨支骨折移位，三角韌帶撕裂或會陰部受到直接暴力所引起。男性尿道以三角韌帶為界分為前、后尿道，前尿道包括尿道球部和海綿體部，后尿道包括尿道前列腺部和膜部。在骨盆骨折時，前后尿道都能發生損傷，但以后尿道膜部損傷為多見，可發生穿破、撕裂或完全橫斷。

尿道損傷的癥狀為尿滴血、膀胱膨脹、排尿困難、會陰部血腫及尿外滲。尿外滲的范圍因尿道破裂的部位而異，前尿道破裂可滲至陰莖陰囊及會陰部；后尿道破裂因有三角韌帶的限制，僅局限于膀胱周圍。

凡骨盆骨折排尿困難者，常規應迅速置一導尿管。如導尿管順利插入膀胱，并有正常清亮尿液流出，說明尿道可能沒有損傷或沒有嚴重損傷。

有腹膜外破裂和腹膜內破裂兩種，前者多由于恥骨支骨折移位或恥骨聯合分離而撕裂膀胱頸部前壁，一般癥狀較輕，無腹膜刺激征，患者有時仍可自主排出少量血尿，導尿時也可能導出相當量的含血尿液，壓迫恥骨上部，血尿隨之增加，向膀胱內注入生理鹽水時，回流量也較多，尿外滲至恥骨上前腹壁及膀胱直腸間隙，致使下腹部腫脹、發硬及明顯壓痛。而后者多在膀胱充盈時，因受到來自前腹壁的暴力引起膀胱頸后壁的破裂，尿液迅速流入腹腔引起腹膜刺激征，如腹痛、惡心、嘔吐、腹肌緊張，下腹膀胱空虛等。

直腸從第三骶椎平面開始，全長約12cm，上連乙狀結腸，下接肛門，下1/3及中1/3后部在腹膜外。骨盆骨折嚴重移位可合并直腸破裂，患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛及血跡;若腹膜內破裂則出現腹膜刺激征，而腹膜外破裂肛門周圍可發生嚴重感染。

骨盆骨折移位可引起骨盆腔內血管破裂。髂內動靜脈壁支（髂、腰、臀上、臀下、閉孔、陰部內A、V）緊靠骨盆壁，故大多數是髂內動靜脈分布區的出血。往往經搶救處理，大量輸血，血壓仍難以控制，骨盆瘀血腫脹范圍不斷擴大，進行性貧血，甚至發生創傷性休克。為挽救生俞要采取結扎髂內動脈或填塞壓迫止血法處理。如果腹股溝部皮下有瘀斑，患肢發涼，足背動脈無搏動，則可能髂外動脈損傷（臨床較少見）。此外，盆腔后壁靜脈叢破裂出血可形成腹膜后血腫。

神經損傷多因骨折移位牽拉或骨折塊壓迫所致,可引起腰叢、骶叢、閉孔神經或股神經損傷。骶骨骨折移位可能損傷骶神經根，但真正神經橫斷者甚少見。神經損傷后可出現臀部或肢體相應部位麻木，感覺減退或消失,肌肉萎縮無力。骨盆骨折合并神經損傷多為可逆性，一般經過幾個月的康復治療，多能逐漸恢復。

高能暴力致傷并發癥多，病死率高，為搶救生命，急救措施十分重要。若患者處于休克昏迷狀態，應盡量少搬動作詳細的系統檢查，把患者放在平臥床上或擔架上，迅速轉運到醫院就診。應把搶救創傷性休克放在第一位，迅速抓住補充血容量這一主要環節，立即靜脈輸血2~6單位（一單位為200 mL），保持靜脈通道暢通，必要時作靜脈切開。注意生命體征（血壓、脈率、呼吸及神志），記錄出入量，留置導尿管。經過初步檢查及搶救，若病情未見好轉，可考慮結扎髂內動脈或盆腔間隙填壓、止血，若并有盆腔內臟損傷，應即請有關科室會診處理。

對于骨盆不穩定骨折，為了減少出血量，在急救時可應用外固定器固定骨盆，其優越性有：①外固定器應用后可減小腹膜后容積相當于應用填塞止血法的效果；②應用外固定器后，斷端固定，活動減少，容易使血塊凝固；③患者在運輸過程中，因有了外固定器固定，不會受到很大影響。

Tile分類的A及B型骨折，為穩定性骨折及旋轉不穩定性骨折，可采用保守處理。對于無移位骨折，僅需臥床5~6周，骨盆部用多頭帶包扎固定，骨突部分（骶尾部、足跟部）墊以棉墊或棉墊圈，床單平整、干燥、清潔，每日進行骶尾按摩2~3次，以防止發生壓瘡。

對于髂骨有旋轉移位者，可施行手法復位，但不要操之過急，因手法復位，可使骨折處再出血，有加重休克的危險，故在休克已得到控制，血壓和血象恢復正常時再施行手法復位。骨盆骨折的整復手法要穩重，切忌粗暴，在患者全身狀況穩定狀態下，手法復位尚不致再發休克。整復手法根據骨折移位情況應有針對性地施行。

若髂骨向外旋移位時，用手按住髂前上棘外側將髂骨向內推按；若髂骨向內旋移位時，將髂骨向外推按。骨盆骨折有垂直移位（患者骨盆向上移位），可行拔伸牽引法，用一寬條帶固定對側骨盆，一助手向下牽引踝部，術者用手將患側髂嵴向遠側推擠，可糾正患側骨盆向上移位。復位成功的標志可聽到骨折復位的“喀嚓”聲，畸形消失，必要時再經C-臂機檢查證實。

手法復位后是否需要固定，何種固定形式，應根據不同類型采取不同方法。無移位穩定性骨折，可不用外固定，僅平臥硬板床即可。髂骨翼外旋移位（B1型，蚌殼張口型骨折），可用多頭帶固定骨盆，仍不穩定者，加用骨盆懸吊法。如有垂直移位不穩定，在骨盆懸吊基礎上，再加用患肢的骨牽引。

外固定器固定對骨盆移位不穩定性骨折是一種有效的固定方法，手法復位后如采用了外固定器，則其他形式的外固定均可不要。

Ganz外固定器固定法：1991年Ganz報道，該外固定器應用方便，特別在急救、搶救時采用。對垂直性不穩定骨盆骨折（為后部低髂關節復合體的損傷），應用Ganz鉗夾式外固定器能控制住骨盆后部的穩定，操作較方便，只在兩側髂骨翼各上一枚斯氏釘即可，故可在搶救過程中急診操作。但本法對鄰近低骼關節的髂骨翼骨折，因有增加感染機會禁忌應用。

當然，作為臨時固定，迅速轉運患者，仍然是有利的。此外，這種外固定器固定后，不影響進行手法復位糾正一側骨盆的向上移位及骶髂關節的向后移位，同時外固定器的橫杠能夠上下移動，剖腹探查及股骨上端的手術均不受影響。

外固定器常用于治療B型骨盆骨折。研究報道，B1型骨折保持復位達83%，B2型為66%，而C型骨折只有27%可保持復位，凡能保持復位者，100%功能可恢復正常。但如果復位未能保持，大約有80%的患者遺留骨盆后部疼痛。C型骨折即使復位良好，也只有50%的患者恢復正常，仍有50%的患者預后不理想。因C型骨折病變涉及骶髂關節，推薦手術治療，解剖復位及內固定，但也有一些學者對此提出質疑，認為C型骨折不管什么方法，其最后效果差距不大。

用于Tile B型及C型骨盆骨折，旋轉不穩定而垂直穩定性骨盆骨折，手術操作方法如下：

1、體臥：患者仰臥。

2、麻醉：硬膜外麻醉。

3、消毒鋪巾

4、切口及暴露

采用下腹部恥骨聯合上橫切口，即Pfannenstiel切口。術前先插入一Foley導尿管以便術中探知尿道及膀胱。

（Pfannenstiel切口）

切開皮膚及皮下后，將腹外斜肌腱膜順腹股溝韌帶平行切開，深部可見精索、圓韌帶及髂腹股溝神經，將其游離加以保護。從恥骨上支上面切開腹直肌兩頭的附著，骨膜下剝離雙側恥骨上支上面、前面及后面，暴露過程中隨時用手觸摸Foley導尿管以觀察尿道及膀胱狀況。

5、恥骨聯合及骨折復位加內固定

用Weber布巾鉗拉緊復位。復位成功后在恥骨聯合上面可用6孔3.5 mm之重建鋼板固定，內側的兩孔螺釘適當少許加壓固定。術中用拉鉤暴露好膀胱前間隙以避免膀胱損傷。

6、創口

沖洗創口置引流管于膀胱前間隙，關閉切口。術后常規應用抗生素5~7d，引流管于術后48 h拔出。

對于Tile C型骨折（骨盆旋轉不穩定及垂直不穩定）僅用骨盆前路內固定或外固定器尚不能完全解決問題，后路固定亦應考慮。有學者對骶骨骨折及骶髂關節破損患者采用在影像監控下，經皮直接用螺釘將髂骨固定到骶骨體上。

本法簡便，但骶骨上部前面有腰5神經根及骼部血管神經，骶骨體內又有骶1神經根通過，所以要求在C臂機監控下，找出安全進釘區域以避免損傷以上組織。從骶骨解剖看，骶骨上部骶骨體從后上到前下呈斜坡狀，斜坡前有腰5神經根及髂血管通過，斜坡內及后下有骶1神經根通過，故進釘安全區在低骨體部兩神經根之間的區域。

有學者曾用骶髂螺釘經皮固定48例Tile C型骨折，術后有2/3的患者恢復術前的工作，16%的患者因伴有其他并發癥而改換了工作，還有35%的患者遺留殘余癥狀。作者認為經皮螺釘內固定復位不夠理想是主因，故提出應開放手術，解剖復位螺釘內固定治療為佳。

患者俯臥位，安裝好C臂機。

在腰骶部骶棘肌外側2cm做一直形切口，可觀察到髂骨翼、臀后部肌肉及臀大肌在骶骨的起點，暴露坐骨大切跡以評估骨折復位狀況。若有骶骨骨折，要將骶骨后面的肌肉用骨膜剝離器推開便可看到骶骨椎板骨折的狀況。

下一步可用復位鉗進行骶髂關節脫位的復位，在直視下用手觸摸坐骨大切跡，觀察復位狀況，并在C臂機監控下進行。復位成功后，可用一枚或二枚長螺釘進行固定。螺釘從髂骨翼外面插入到骶1椎體內，必要時還可在螺釘固定之后再加雙側髂骨翼用一長的薄鋼板或重建鋼板跨越骶骨用螺釘固定。

術畢，清洗創口，置負壓引流，關閉創口。

術后常規應用抗生素5~7d，48 h拔除引流管，術后6~8周可逐漸負重行走，如患者是雙側骨盆后部不穩定性骨折，術后8周內避免負重活動。

患者仰臥，切口采用上半個Smith Petersen切口。將切口上部適當延長，切口下部至髂前下棘。用骨膜剝離器將髂骨內板自骨膜下剝離髂部肌肉，暴露骶髂關節，注意勿損傷在骶髂關節內側2~3cm處的腰5神經根，用兩個Hohmann氏拉鉤插入到骶骨翼，將腹肌拉向內側，注意勿損傷髂腹股溝神經及腰骶神經根，再將后筋膜剝開，暴露出骶髂關節，在助手牽拉踝部協助下，用復位鉗進行骶髂關節上下移位的復位。復位后用2枚雙孔加壓鋼板及4.5mm的螺釘將骶骨固定到髂骨下。沖洗創口，置負壓引流管后關閉創口。

術后臥床3~4d，之后可用雙拐或行步器協助不負重行走活動鍛煉。

患者仰臥，切口在髂嵴外側從髂前上棘至髂后上棘做6cm長的切口，自骼嵴將外展肌附著處切開，用骨膜剝離器自骨膜下剝離，用Hohmann氏拉鉤牽開，暴露出約6cm寬的髂骨外面。有學者推薦用一克氏針插入髂棘后部，再用一股骨拉鉤進行骨折復位，經C臂機檢查證實復位良好，暫用一導針將雙側骼骨臨時固定，然后再換上較粗的骶骨圓釘（直徑8~10mm）固定。圓釘兩端安放螺帽，不一定要墊圈，將兩端螺帽擰緊即可。最后，在第一根圓釘遠側15 cm并與其平行以同法再置入第二根骨圓釘，用C臂機檢查證實固定良好，沖洗創口，置負壓引流管，按層關閉創口。

術后48h拔除引流管，常規應用抗生素5~7d，術后8~12周限制負重活動。