脛骨髓內釘技術最早是由 Kuntscher 首先提出并應用的，由最初的 90°屈膝位到現在的膝關節微屈位，這樣可使脛骨近端進針點得到充分暴露，使得在屈曲位進針相對更容易。脛骨髓內釘有髕韌帶切開和髕韌帶旁兩種常見的手術入路。這樣，髓內釘的入點和方向就非常明確。
髕上入路脛骨髓內釘技術（SPN）是標準的髕下入路的另外一種可選擇方法。最近，由于髕上入路的適應證相對更廣，越來越多骨科醫生傾向于選擇髕上手術入路。David 醫生總結了髕上入路脛骨髓內釘技術的適應證、手術技巧和手術風險等，文章最近發表在 Techniques in Orthopaedics 上。
適應證
髕上入路是半伸膝位的一種改良的脛骨髓內釘手術入路。在半伸膝位經髕上入路行脛骨髓內釘術的優勢有很多，但是缺點也不少。部分手術醫生習慣使用 SPN 治療除脛骨近端 1/3 關節外骨折外的所有脛骨骨折。SPN 的適應證有：
1. 脛骨干粉碎性或節段性骨折；
2. 脛骨遠端干骺端骨折；
3. 原已存在屈曲受限的髖關節或膝關節發生骨折（如髖關節退行性變或融合、膝關節骨關節炎）或不能屈膝或屈髖（如髖關節后脫位、同側股骨骨折）；
4. 脛骨骨折合并髕下肌腱處皮膚損傷；
5. 脛骨過長的患者發生脛骨骨折（當脛骨長度超過透視可穿過的三角架的長度時，脛骨近端通常很難在透視下顯示）。
半伸膝位脛骨髓內釘技術治療脛骨中段骨干和遠端骨折的優勢在于復位簡單和透視方便。這種方法使得脛骨全長可以獲得很好的支撐，無需手法復位即可輕松完成矢狀位的骨折復位（圖 1，2）。這樣就不需要一位受過專業訓練的助手來協助完成髓內釘技術。
手術技巧
手術臺
患者仰臥位躺于可透視床上。可進行下肢牽引，但不是必須的。Vascular table 很適合髕上入路脛骨髓內釘術，但也不是必須的。然而，不推薦使用大部分骨折復位床或可透視床，因為它們都不適合髕上入路脛骨髓內釘術。
墊起同側大腿有助于保持下肢在外旋位置上。再用一個無菌泡沫斜坡把患肢架起高于對側來進行外側透視，同時屈髖屈膝位還有助于引導針和髓內釘的打入。而目前哪個屈膝角度最佳仍存在爭議。Beltran 等認為屈膝 10°最佳，而 Kubiak 則認為屈膝 30°最適合。大部分的學者都認為屈膝角度在上述范圍內都是可以接受的。
然而，Eastman 等發現當屈膝角度由 10°逐漸遞增到 50°時，股骨滑車對器械的經皮打入的影響也將減少。因此，屈膝角度更大有助于選擇正確的髓內釘進針位置和糾正矢狀面的成角畸形。
透視
C 臂機應放在患肢桌子的對面，如果手術醫生站在患膝側，那么顯示器應在 C 臂機頭部并貼近。這樣手術醫生和 X 線醫師就可以輕松觀察顯示屏，除了要打入遠端交鎖釘時。雖然沒有強制性要求，但是當需要打入內側交鎖螺釘時，作者建議 C 臂機應移到同側，而手術醫生移動到對側。或者把 C 臂機放在患側，而手術醫生在對側進行手術（圖 3）。這是作者最常用的方法，因為它可以避免打入遠端鎖定釘時手術醫生需要從內側轉移外側。
所有的前后位和內外側位的透視都無需通過移動患肢來獲取。這樣就可以避免在骨折完全固定前復位的骨折部位又發生移位。另外，通過上述方法無需傾斜 C 臂機即可獲取脛骨全長的影像。
皮膚切口
有限切開和適當延長切口都適用。經皮髕上入路髓內釘技術主要是通過 3cm 的切開打入髓內釘。這些手術切口大多都是縱行的，但也可以像 Morandi 醫生推薦使用的橫行切口。Tornetta 醫生等使用的延長切口適用于合并有髕骨半脫位的患者，他們主要是髕旁內側或外側入路。圖 4 顯示了各種不同的切口。
深層暴露
經皮髕上入路主要是通過縱行分離股四頭肌肌腱，直至間隙可容納髓內釘等器械通過。在股四頭肌旁邊穿過的髕韌帶旁入路也可適用于脛骨髓內釘技術。一根鈍的套管針和套管小心穿過髕股關節，這個過程主要是通過股骨滑車來指導脛骨髓內釘的前上方入點。一旦套管位置正確后，必須固定好在原位以免損傷膝關節的關節軟骨。
一個經韌帶的大切口入路可與過伸位髕旁皮膚切口同時使用，可選擇內側或外側入路。雖然一部分手術醫生術中不能保留完整的滑囊，但是 Kubiak 等認為應保留完整的滑囊和充分暴露關節外結構。理論上，這樣可很好地保護膝關節和避免膝關節感染等損害。
上述入路方法還包括髕骨的半脫位，可一定程度減少關節面的接觸壓力。當關節腔較小和伸膝裝置明顯受限時，很難進行髕股關節評估，作者推薦可通過韌帶分離使髕骨半脫位。而正中的橫行切口雖然避免損傷支持韌帶，但是很難順利進行膝關節損傷修復。
SPN 進針點與髕下入路的一樣。進針過程中正側位的透視可保證進針點正確。手術醫生必須確保引導針不會過度打入脛骨近端的后方。如果打入后方過深，應在后冠狀位透視下用阻擋釘的幫助下重新定位。另外，Eastman 等認為在明顯屈膝位打入進針鉆孔有助于后續在過伸位進行骨折復位。
復位工具
實用的復位工具包括不同尺寸的點復位鉗、股骨掀開器、外固定裝置和單皮質鋼板固定小骨折塊的內固定物。阻擋釘也可用于上述復位過程。復位錘適用于糾正矢狀位成角和橫行移位畸形。
植入物
很多生產骨科內固定物的廠家都已經開發了儀器使用系統來指導標準地打入脛骨髓內釘。它包括延長的定位臂、引導針長度測量裝置和擴髓器。套管和鈍套管針可以很好地保護髓內釘通路，這是非常重要的。手術醫生必須再次確認套管位置，從而避免發生髕股關節或關節周圍結構由于過于貼近打入裝置而導致損傷。
鎖定螺釘
手術醫生必須保證打入足夠數目的鎖定螺釘來維持滿意的復位效果。小骨折塊的固定（靠近近端或遠端）需要通過臨近骨折塊間的 3 枚或更多鎖定螺釘完成，或者單獨依靠固定角度螺釘固定。髕上入路脛骨髓內釘技術的螺釘打入技巧與髕下入路類似。在透視下能更準確打入鎖定螺釘。
閉合傷口
在擴髓過程中使用合適的外套管進行吸引可清除游離的骨碎片。所有的傷口都需要經過徹底的灌洗，尤其是膝關節手術部位。然后把股四頭肌腱或韌帶層和斷裂部位的縫合起來，再閉合真皮層和皮膚。
取出髓內釘
髕上入路打入脛骨髓內釘能否經過不同的手術入路移除仍存在爭議。常用的方法是經關節髕上入路髓內釘移除技術。這項技術通過使用 5.5mm 空心鉆穿過髕上髓內釘通道來暴露髓內釘。然后，經過通道打入取釘工具，但是這個操作有一定難度。髕旁和髕下入路是取出髓內釘的另一種方法。
風險
髕上入路脛骨髓內釘技術的手術風險有：髕骨和股骨滑車軟骨的醫源性損傷、其他關節內結構的醫源性損傷、關節感染和關節內的碎片。但是目前缺少相應的臨床病例報告。患有軟骨軟化的患者會更容易發生醫源性軟骨損傷。髕骨和股骨關節面結構的醫源性損傷是使用該手術入路的醫生最關注的問題，特別是經關節入路。
到目為止，還沒有關于半伸位脛骨髓內釘技術的優點和缺點的統計學臨床證據。
