文：潘達君
來源：“醫學界”微信號
美國人胖，那是胖得世界聞名——由于超過三分之一國民已達到病態肥胖癥的標準，美國甚至提高了肥胖的準線以達到“減少肥胖民眾的數量”這一目的。因為肥胖，所以由此所引起的糖尿病患數量也高居不下。在美國杜克大學專攻減重和糖尿病手術的張鵬教授，在這樣的環境里，經驗豐富不難想象。在一個陰雨綿綿的冬日，《醫學界》記者來到張教授現在工作的地點——位于上海南匯的浦東醫院，探索一名醫者與肥胖疾病對抗的歷程和理念。
那么，是什么讓在杜克干得好好的張教授想到要回國的？理由有些有趣，隨著咱們國家的經濟發展，國民的體重也開始快速上升，本來印象中大部分同胞還處在偏瘦狀態的張教授，在某次回國的時候注意到——地鐵上竟然有這么多胖人，飯桌上竟然有那么多人需要打胰島素！而更讓他擔心的是，在學校里的胖孩子數量也遠超想象。要知道，WHO可是把青少年肥胖列為21世紀全球最大健康難題。
既然要回國，那么為什么又選擇了上海郊區的這所浦東醫院呢？張教授表示，這是因為這所醫院的患者大部分都是附近社區的當地人，比起市中心醫院那些來也匆匆去也無蹤的患者，在郊區醫院就診的患者更方便追蹤，而長期隨訪患者對減重手術的術后管理非常重要；另外，這所快速發展的醫院臨近上海迪士尼，更容易注入國際標準化的元素，就為這兩個目的，他在這家井井有條的郊區醫院安定下來。全身充滿了創新思想的張教授，仍然堅信傳統的“酒香不怕巷子深”的文化，在這里接上了地氣，建立起來了具國際化水準的糖尿病外科，每年都有一些來自歐美的知名專家來此交流。
減重與糖尿病手術到底是什么？
搜一搜bariatric surgery，在近期的英文期刊上還挺火，這是指通過改造胃腸道結構來達到降低患者體重的目的，進而通過胃腸道改造所引起的有益的內分泌變化而達到快速治愈糖尿病的手術。不過，糖尿病用手術方式來治療，在中國似乎還算比較新鮮。以至于在做功課的時候，筆者找到的國內資料還比較老舊，比如，張教授介紹，目前開展的減重手術全都是微創腹腔鏡手術，而在舊資料上還列著讓人望而生畏的開放式手術。又如，經過一系列經驗積累和改革，目前胃袖狀切除術已經能夠滿足大部分患者的需要，使得從前被認為有較完全功效的胃旁路手術也有所減少，而胃束帶手術正在被淘汰。相較歷史悠久的胃旁路手術，胃袖狀切除術預后也很優良，然而安全性更好，并發癥更少，對營養監測的要求也更低。
簡明有效的胃袖狀切除術，數量快速上升
傳統的胃旁路術，數量有所減少
逐漸被淘汰的胃束帶手術
那么，哪些患者適合做減重手術呢？似乎減重手術時常和糖尿病聯系起來，實際上，不止糖尿病患者，因肥胖癥而引起的其它代謝性疾病，比如高血壓、高血脂、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等等，也適合這項手術。
在對手術對象的篩選上，《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》中指出，BMI大于32.5的患者應積極進行手術，BMI在27.5-32.5的患者，如果患有難以控制的血糖水平的糖尿病，也應該考慮手術。此外，張教授補充，糖尿病病史越短的患者，手術效果越佳，由于糖尿病易于引起并發癥而累及全身多器官，病程越長，并發癥危害的器官越是積重難返。
減重手術的效果
糖尿病給人的習慣印象是——慢病，病程長，治療慢，而且需要終生控制。可是外科減重手術卻不吃這一套。首先，在微創環境下，現在的外科手術治療速度極快，張教授介紹，胃袖狀切除術的操作只需要一個小時，患者從推進手術室到出來要不了半天，而預后好的患者，甚至第二天就能出院，恢復一兩個禮拜就能回去上班了。
光是恢復快不算什么，見效快才更讓人驚訝。有些患者完成手術之后，第二天血糖就降下來了——這速度都趕上注射胰島素了！更厲害的是，大部分患者手術過后都不再需要服控血糖藥物，也可以和胰島素注射器說拜拜了！而在張教授展示的追蹤患者的檔案中，所有的患者在術后3個月甚至1年之后，血糖的各項數值都保持在正常范圍，看看對比照片，體型變化判若兩人啊。
難得的患者追蹤和回訪
常規來說，每個科室都有負責追蹤患者的護士，但是在目前人口流動性較強的情況下，許多醫院只能完成遠程電話追蹤，甚至有時候患者的聯系方式一換，就直接失去了追蹤可能。如前所述，張教授選擇浦東醫院的一個重要原因就是由于該醫院患者大多是來自周邊的本地人，對于強調術后管理的減重手術，這樣的條件實在是非常重要。張教授建立了專門追蹤患者的護理團隊，對患者的院外狀況進行管理，常規電話追蹤之外，還會對患者進行門到門的回訪，這樣做的優勢是可以面對面查看患者狀況，而且能更順暢的交流。另外，由于患者就近治療且流動性小，科室時常組織患者進行關于體重控制和生活方式的交流活動，除了醫生和護士于患者之間的交流，還能增進患者相互之間的經驗交流，互相督促，共同進步！
除了術后回訪，術前的準備也是這個團隊的特色，常規流程之外，團隊中的心理醫生會在術前對患者的心理進行評估，以決定對方是否適合進行手術——畢竟減重手術之后不代表你可以隨意大吃大喝，合理飲食，健康生活，才能把握住這第二次機會。
有特色的科室，當然也要出自有特色的醫院--浦東醫院與嘈雜的大型三甲醫院比起來，也挺有區別——院內安靜有序，大廳干凈，病房整潔，與所謂的“菜市場”一般的情況有天壤之別，并且通過了代表目前醫院最高水準的第五版國際JCI認證。難怪與科室合作的美國杜克大學專家感覺在此行醫與在杜克無甚區別呢！
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