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>>快速行動：腦卒中團隊成員緊密協(xié)作，盡量縮短從患者就診到股動脈穿刺的時間。

>>影像學檢查：

所有近期發(fā)表的血管內(nèi)治療的RCT都設計使用無創(chuàng)動脈影像（腦或頸部動脈的CTA或MRA）來篩選大動脈閉塞的患者。

在癥狀發(fā)生最初3 h內(nèi)NIHSS評分≥9分或者在3～6 hNIHSS評分≥7分，則強烈提示顱內(nèi)大動脈閉塞。

重視CT大腦中動脈高密度。

>>靜脈溶栓：

發(fā)病3 h內(nèi)應用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90 mg）（Ⅰ/A）；發(fā)病后3~4.5h間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90 mg）（Ⅰ/B），靜脈-動脈序貫溶栓治療（Ⅱ/B）

>>本中心數(shù)據(jù)：

2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例，9例術前給予阿替普酶靜脈溶栓。

>>麻醉方式：

個體化選擇局麻或全麻

原則：不能因為等待全麻而延誤時間

經(jīng)驗：局麻+靜脈咪達唑侖鎮(zhèn)靜

經(jīng)驗：釋放支架重建血流后插管全麻

>>本中心數(shù)據(jù)：

2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例，全麻19例，局麻18例。

Case1  全麻插管時機選擇

》男，60歲。有房顫史。 

》7:50三次TIA(發(fā)作性右側肢體無力)，8:45到我院急診，8:52完成頭CT檢查。 

》9:30再次加重，11:30通知介入醫(yī)師。

》NIHSS評分10分。 

》12:20股動脈穿刺。 

》12:50血管再通。 

》10天后出院，NIHSS 0分。 

》全身麻醉。

▼左側大腦中動脈高密度征

▼氣管插管時機：釋放支架重建血流后

>>動脈鞘選擇：8F動脈鞘

>>肝素化：NO

  術前靜脈溶栓

  術中動脈溶栓

 心源性栓塞出血轉(zhuǎn)化

個體化

原則：謹慎選擇

顱外段：A-重度狹窄或夾層導致血流中斷；

              B-嚴重狹窄或閉塞，導管無法通過到遠端

顱內(nèi)段：取栓后殘留的重度狹窄，不能維持前向血流

>>本中心數(shù)據(jù)：

2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例； 急診支架置入11例，其中顱內(nèi)段5例、顱外段6例。

Case2  ICA起始部支架置入

》男，56歲。既往有高血壓病及吸煙史。 

》因 “言語不清5小時，加重伴左側肢體無力1小時”于16:30入院。 

》查體：血壓150/100mmHg。嗜睡，不完全運動性失語，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力0級，左側巴氏征陽性。NIHSS評分15分。 

》頭CT（17:00）示右側大腦中動脈M1及M2段高密度征。 

》急查血常規(guī)、凝血四項、肝腎電糖。 

》簽靜脈溶栓治療知情同意書。

》17:50給予阿替普酶靜脈溶栓，5mg靜推，余45mg持續(xù)泵入。 

》18:00家屬同意行急診DSA+血管內(nèi)治療。 

》18:30股動脈穿刺。 

》20:30結束手術，送神經(jīng)內(nèi)科ICU，給予丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜（持續(xù)24小時），烏拉地爾持續(xù)泵入控制血壓在110/70mmHg左右。 

》48小時后轉(zhuǎn)入普通病房，NIHSS評分4分。  

》13天出院， NIHSS評分3分。

▼右側大腦中動脈高密度征

▼M2段栓子

▼將微導管置于右側大腦中動脈M1段遠端，緩慢注入5mg阿替普酶，5分鐘后造影見局部血管再通，遠端分支顯影良好。

Case3  椎動脈開口支架置入

》男，68歲，有長期吸煙史。 

》6:30突發(fā)暈厥1次伴頭暈，7:00到急診。7:30突然發(fā)作肢體抽搐伴意識不清。于8:10收入神經(jīng)內(nèi)科ICU。 

》查體:血壓140/60mmHg。中度昏迷，雙側瞳孔散大，光反應消失。四肢肌張力增高，去腦強直狀態(tài)。雙側巴氏征陽性。NIHSS評分35分。 

》昏迷前頭CT檢查(7:22)未見明顯異常。 

》昏迷后行頭MRA檢查。

▼7:22頭CT

▼8:36頭MRA

》急查血常規(guī)、凝血四項、肝腎電糖。 

》簽署靜脈溶栓+動脈溶栓治療知情同意書。 

》8:54給予阿替普酶靜脈溶栓，5mg靜推，余45mg持續(xù)泵入。 

》10:00股動脈穿刺。行氣管插管全身麻醉。

》12:10結束手術，帶氣管插管返回神經(jīng)內(nèi)科ICU。給予烏拉地爾持續(xù)泵入控制血壓在110/70mmHg左右。 

》第二天6:00出現(xiàn)中樞性高熱，體溫40℃。3天后轉(zhuǎn)入普通病房

》20天后出院，NIHSS評分5分。

▼溶栓后MRI

Case4  基底動脈支架置入

》男，60歲。既往高血壓病史。 

》因“言語不清、右側肢體無力1小時”于9:00到急診就診。 

》查體：血壓140/90mmHg。神志清，運動性失語，右側肢體肌力3級，右側巴氏征陽性。NIHSS評分6分。 

》頭CT檢查未見出血（9:19）。 

》急查血常規(guī)、凝血四項。

▼9:19頭CT

》9:50給阿替普酶靜脈溶栓，5mg靜推，余45mg持續(xù)泵入。 

》半小時內(nèi)患者癥狀完全緩解。 

》11:00突發(fā)意識不清。 

》11:11復查頭CT。 

》11:56頭MRA。

▼11:11復查頭CT

▼11:56頭MRA

》準備介入血管內(nèi)治療，患者癥狀自行緩解。后又加重，癥狀波動2次。 

》13:22進入導管室行血管內(nèi)治療。行氣管插管全身麻醉。 

》DSA見基底動脈閉塞，Solitaire支架取栓后見基底動脈重度狹窄，Gateway球囊擴張，置入Wingspan支架。 

》術后24h完全恢復，NIHSS評分0分。

▼13:49DSA

>>術中抗血小板藥物的應用：

針對行急診支架置入的患者

指南：負荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg

經(jīng)驗：替羅非班(血小板Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑)

用法：靜推負荷量10μg/kg，然后維持12-24小時。

手術結束后常規(guī)行C臂CT掃描。