一、基本理論
1．什么是主癥及抓主癥方法
主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的、本質的病理變化的外在表現。每一種病證都有它特異性的主癥，可以是一個癥狀，也可能由若干個癥狀組成。抓主癥方法即依據疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見的寒熱錯雜性心下痞證，其本質病理是中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥；臨床上若見到這樣的現象，醫生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。由此可見，主癥是診斷標準，也是投方指征。劉老師所謂“主癥是辨證的關鍵，反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據。”(《傷寒論十四講》第134頁)說的正是這層意義。
抓主癥方法有二個最主要的特點：
其一，抓主癥一般不需作直接的病機（包括病因、病位、病勢、病性）辨析，病機辨析潛在于主癥辨析；
其二，主癥多與首選方劑聯系在一起，抓主癥具有“湯證辨證”的特點。
2．抓主癥的意義
劉老師對抓主癥方法非常重視，評價極高。他曾多次撰文從經方應用的角度闡述這個問題。他認為“抓主癥”是辨證的“最高水平”。(《傷寒論十四講》第141頁)意義很大。歸納起來，抓主癥的意義主要在于這樣三個方面:
⑴實用性強。歷代醫家雖然總結提出了不少辨證施治方法，但比較起來，其中要數抓主癥方法最為實用，最為常用，使用最為廣泛。這是因為它使用起來更加具體、更加簡捷、更少教條、更多靈活。
⑵治病求本。抓主癥方法能使中醫治病求本的原則得到很好的實現。從表面上看，抓主癥很有可能被理解為是一種“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的膚淺的治標方法。其實抓主癥不僅不是治標，而正是治本。我們知道，疾病的“本”就是疾病之本質的、基本的病變。中醫對疾病之本質病理的認識主要是通過投方施治、依據療效進行推理而間接獲得。如真武湯治之得愈者是陽虛水飲證，四逆散治之得愈者是陽氣郁結證，這便是中醫認識疾病本質的最主要的、同時也是決定性的方法。歷代醫生在長期的臨床實踐中，通過這樣的方法，逐漸認識到了眾多病證的本質病理以及反映其本質病理的脈癥，也就是主癥。如我們所熟知的小柴胡湯證的“柴胡七癥”、麻黃湯證的“麻黃八癥”以及熱實結胸的“結胸三癥”，等等，便都是古代醫生探索并總結出來的。抓住這樣的主癥，實施針對性的治療，這就是治本。
⑶療效理想。如上所述，抓主癥體現了治病求本的原則，而且一般說來，主癥又總是與最佳的方藥聯系在一起，所以抓住了主癥就同時選擇到了對證的方藥，因而也就可以取得理想的療效。劉老師治病的效果極佳，我認為這與他善于抓主癥這一因素是有極大關系的。必須說明的是，抓主癥方法是辨證施治與專病專方兩種方法的有機結合，這當然也是理想療效的保證。
二、臨床運用
1．應用基礎
熟記各種病證的主癥是運用抓主癥方法的基礎，是基本功。
劉老師說，要善于抓主癥就要多讀書，多記書。書本中記載著臨床醫家的寶貴經驗，記載著他們在長期的臨床實踐中發現的各種病證的主癥。如果醫生的記憶中沒有儲存足夠的主癥，那么要抓主癥就只能是一句空話。他指出，《傷寒論》、《金匱要略》、《醫宗金鑒·雜病心法要訣》以及金元四大家和溫病學家葉、薛、吳、王的著作具有很高的價值，其中的重點內容應該反復學習并牢記于心。他對這些書中所載的各種疾病的主癥爛熟于心，故在臨床上能運用自如。
2．應用程序
劉老師的抓主癥方法可以總結為“以主訴為線索，有目的地和選擇性地診察，隨時分析、檢合”這樣一個程序。將這一句話分解開來，也就是說圍繞著患者的主訴，通過四診方法有目的地、選擇性地收集有辨證意義的臨床資料，并且隨時與自己記憶中的主癥系統進行對照比較、分析檢驗，以判斷二者是否吻合。在這種診察和檢合過程中，他的思維十分靈活，充分考慮各種病證的可能性，而決不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脈癥已經符合某個病證的主癥，他就當立即立斷，迅速處治。
這里舉一個典型案例來說明劉老師的抓主癥方法。患者張某，女，40歲，1991年12月18日初診。
患者主訴上腹部痞滿不舒。這是一個常見癥狀，在很多病證皆可出現。劉老師首先考慮的是半夏瀉心湯證一類的寒熱錯雜痞，故進一步詢問嘔惡、腸鳴、下利等癥。當這些癥狀呈陰性時，劉老師轉而又詢問沖氣、胸悶、心悸、頭暈諸癥，以判斷是否屬于水氣上沖病證。患者回答頭目眩暈，胸悶脅脹，但并無心悸、氣沖感覺。從現有的癥狀看來，少陽膽氣不舒之柴胡證的可能性很大，故劉老師又追問口苦這一少陽病的特異性癥狀，并聯想到太陽表氣不開的合并病變，進一步詢問項背強痛、四肢疼痛或麻木二大癥狀。診察結果表明這些癥狀都是陽性的。于是劉老師抓住心下痞結、口苦頭眩、胸悶脅脹而肢麻的主癥，確定張某所患為太少兩病的柴胡桂枝湯證，處以柴胡桂枝湯，七劑。一周后患者來述，服藥一劑而通體輕快，七劑服盡而諸癥大減。這一案例清楚地反映出劉老師抓主癥的完整程序。
劉老師指出，在運用抓主癥方法時，必須注意下面兩點:
⑴不必悉具。一般說來，書本上所記述的主癥是典型的，而疾病的實際臨床表現往往是變化的，在多數情況下都不象書本上記述的那樣完備。這就要求醫生能夠以少知多，以點見面，僅僅依據少數的主要脈癥即可作出診斷。劉老師反復強調，《傷寒論》“但見一癥便是，不必悉具——不需要面面皆了解，確定出癥狀的先后順序即可。”是一個具有普遍意義的原則，也是抓主癥方法的一條重要原則。臨床抓主癥時，不可強求全部癥狀的出現。否則就會作繭自縛，必致寸步難行。如他治一女性患者，口苦經年，此外并無它癥。劉老師認為這是膽火上炎的反映，是少陽小柴胡湯證的主癥，于是便抓住這個主癥，投以小柴胡湯原方，服藥三周而其病告愈。又如他治一患兒，身面浮腫而浮脈。劉老師抓住這兩個主要癥狀，確定其病為水氣外溢肌膚，遂用越婢湯加味發汗散水，一劑腫減，再劑腫消。
⑵芟繁就簡。如果一位患者的癥狀很多，表里上下、紛繁復雜，這時醫生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特寫鏡頭”，抓住其中的幾個主要癥狀，依據這幾個癥狀投方施治，劉老師說這叫做“于千軍萬馬中取上將之首”。
⑶辨別疑似。病證的主癥大多是具有特異性的，但也有兩兩相似者，需要細心辨析。若辨之不明，輕易地依照表面上的“吻合”而“抓主癥”，必然失之毫厘，差之千里。如一孫姓老嫗，四肢逆冷，心下崐悸，小便不利，身體振振然動搖。我辨為陽虛水泛的真武湯證，投真武湯，初服療效尚可，續服不唯不效，反增煩躁。劉老師指出，真武湯證陽氣虛衰，水飲泛濫，必見舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌紅脈弦，當為陽郁之證。遂改投四逆散疏氣解郁，諸癥大減。劉老師要求我們在抓主癥時要細心，要多考慮幾種可能性，就是叫我們避免因主癥相似誤診。
三、主癥主方舉隅
下面再列舉劉老師認識到的幾種病證的主癥及其主方:
1．腰腿疼痛而脹、舌紅苔黃膩而脈滑，或小便黃而不利、或帶下量多者，用加味蒼柏散。方劑組成：蒼術、白術、羌活、獨活、生地、知母、黃柏、當歸、白芍、牛膝、炙甘草、木通、防己、木瓜、檳榔。
2．腰腿疼痛而麻、舌紅苔黃膩而脈弦細、或小便黃而不利者，用當歸攆痛湯。方劑組成：當歸、黨參、炙甘草、茵陳、茯苓、豬苓、白術、蒼術、澤瀉、羌活、防風、升麻、黃芩、苦參、知母、葛根。
3．急、慢性肝炎，ALT指標異常而舌紅苔黃膩、小便短黃者，用劉老師自制柴胡解毒湯。方劑組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、鳳尾草、炙甘草、土鱉蟲、茜草。
4．心臟病，胸悶、心悸、少氣，或心下滿、或胸痛、或頭眩、或小便不利，脈弦緊而苔水滑者，用苓桂術甘湯。方劑組成:茯苓、桂枝、白術、炙甘草。
5．胸悶脅痛、口苦心煩、納差便溏，或喜嘔、或頭眩、或渴者，用柴胡姜桂湯。方劑組成:柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蠣、天花粉。
以上介紹了劉老師的抓主癥方法。
最后還要提到的是，劉老師說，由于疾病種類繁多，人們對疾病的認識及對疾病主癥系統的掌握都還甚有局限，這就必然限制抓主癥方法的應用。這可以視為抓主癥方法的局限性，需要用其它辨證施治方法來彌補不足。此外，臨床醫生應該不斷探索并掌握更多的疾病的主癥系統，并且不斷地互相學習、互相交流，以期抓主癥功夫達到更高境界。
附一：
小柴胡湯證抓主癥
小柴胡湯證的主癥，依據《傷寒論》第263條和第96條，可以概括為：口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。
臨床上，我們可以見到表現典型的小柴胡湯證患者。
曾治療一老者，女性，“感冒”后靜滴抗生素3周，致臥床不起。筆者至其家中診治，患者閉目臥床。
問其哪兒不舒服？回答：“全身都不舒服。”
問其冷嗎？熱嗎？回答：“冷一陣，熱一陣，難受死了。”此為往來寒熱。
問其口苦嗎？回答：“苦死了。”嗓子干嗎？回答：“干。”眼睛難受嗎？回答：“難受。不想睜眼。”此為口苦、咽干、目眩。
問其想吃飯嗎？回答：“不想吃。”為什么不想吃？不餓嗎？回答：“不餓。憋得滿滿的，怎能吃進去呢？”患者用手從胸指到腹。惡心嗎？回答：“有點。”心煩嗎？“煩，煩死了。我想靜靜地躺著，聽到別人說話就煩得不行。”此為胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。
也許，這種問診帶有誘導之嫌。但筆者欣喜于患者的病癥與《傷寒論》中的論述如此吻合！
更讓筆者高興的是，處以3劑小柴胡湯后，患者高興地告訴筆者：“服第1劑藥后我能吃飯了，服第2劑藥后我能下地了，服第3劑藥后我覺得病好了。”
當然，如此典型的小柴胡湯證在臨床上并不多見，而多見的是不典型的小柴胡湯證。那么，從“抓主癥”的角度認識，上述小柴胡湯證的主癥中，哪些癥狀為特征性的癥狀呢？哪些癥狀對辨證具有決定性的影響呢？
日本湯本求真在《皇漢醫學》中指出：“咽干、目眩二證，非少陽病亦有之，難為準據。惟口苦一證，無所疑似，可為確征。以之為主目標，他二證為副目標，后可肯定為少陽病也。”
口苦對少陽病的辨證具有決定性的作用。由此推論，當然對小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。
《皇漢醫學》引用《古方便覽》中小柴胡湯案：“一男子，年三十，患傷寒，四肢逆冷攣急而惡寒，其脈沉微，欲斃。諸醫投以參附劑無效。余診之，胸脅苦滿，乃與此方二、三劑，而應其脈復續。使服二十余劑，痊愈。”
此案辨證，并無口苦，且除胸脅苦滿一癥外，絕無任何一癥與少陽病、與小柴胡湯證有關。
日本東洞吉益先生在《藥征》中指出，柴胡“主治胸脅苦滿也。旁治寒熱往來，腹中痛，脅下痞硬。”并謂“《本草綱目》柴胡部中，往往以往來寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾，其寒熱往來也劇矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是質之仲景氏之書，其用柴胡也，無不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者，其應猶響之于聲，非直瘧也，百疾皆然。無胸脅苦滿證者，則用之無效焉。然則柴胡之所主治，不在彼而在此。”
此案加此論，我們似乎又可以認為，胸脅苦滿對于小柴胡湯證的辨證具有決定性的作用。
可以想知，歷代都有不少醫家在思考、摸索對方證的辨識，這種辨識在一定程度上是積極的、有意義的。但時至今日，我們并沒有見到一個實用的標準化的方證辨識。
方證的辨識需要脈證合參，需要“慧然心悟”。
馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出：“故少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側面，更較正確。即要輔以排除法，因為表里易知，陰陽易判，凡陽性證除外表里者，當然即屬半表半里陽證，也即少陽病。”
附二、郝萬山抓主癥 對癥用方
抓主癥 對癥用方
辨證論治是中醫診療特色之一，但中醫也辨病。《傷寒論》與《金匱要略》以《辨××病脈證并治》和《××病脈證治》為篇名，就是既辨病，又辨證的體現。醫生通過四診手段，采集癥狀與體征，進而分析病機，確定病名，辨出證候，于是法隨證立，方從法出，如此選方用藥，正是常規的診療方法。《傷寒論》第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出……，桂枝湯主之”。“太陽”為辨病，“中風”為辨證；第135條“傷寒六七日，結胸熱實……，大陷胸湯主之”，“結胸”是辨病，“熱實”是辨證。這都屬于常規用方的方法，這一方法，在當代已成為中醫“規范”的診療程序，普遍地應用于臨床，例證不贅
但在臨床實際中，許多有經驗的老醫生，常常是只抓幾個主要癥狀就處方用藥，這就叫“抓主癥，對癥用方”。
當代在研究《傷寒論》和《金匱要略》時，多把原文中記述的必見癥狀叫主癥，把或見癥狀或非必見癥狀叫副癥。所謂抓主癥用方，是指抓幾個主要癥狀，就可對癥用方，這方面大體可以有下述三種情況
一是病易識，證難辨，抓主要癥狀就可以用方。《傷寒論》第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”，既未言中風，也未言傷寒，注家多認為是補充了太陽中風的癥狀和治法。每讀至此，常感困惑，仲景時代，書寫工具不方便，因此仲景總是惜墨如金，語言精煉，為什么在第12條太陽中風證治之后，又重出一條中風證治呢？一次某感冒患者就診，訴昨日淋雨，當晚見寒戰、頭身疼痛，至夜高熱無汗，自服解熱鎮痛藥，雖有汗出，但頭痛身痛、發熱惡寒之癥未愈。隨診學生數人，有辨為太陽傷寒的，有診為太陽中風的，爭執不已。忽想到第13條應是辨病不辨證，對癥用方的示范。提示無論傷寒、中風，已治未治，只要刻下見到頭痛、發熱、汗出、惡風寒的，就可以對癥選用桂枝湯。這實際上是擴大了桂枝湯的使用范圍，并非是對第12條的重復。于是為該病人用桂枝湯原方，并囑啜粥溫覆取汗，服藥僅1次即愈。
二是病難斷，證難辨，惟據主癥即可用方。數十年前，某地工廠火災，現場數十人吸入有毒煙霧，導致呼吸道、消化道黏膜水腫，癥見胸脘疼痛、喘憋胸悶、發熱嘔吐，重者昏迷。西藥無特效解毒藥，對癥處理，療效不顯。適逢劉渡舟教授等人在當地講學，遂邀會診。此類中毒，中醫書籍未載，診為何病？辨為何證？頗費神思。只見劉老師看數十人癥狀相類，隨口即說：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。于是用柴陷合方，每個病員服藥1碗，昏迷者由鼻飼灌入，日服4次。當天就有嘔止熱退的，不過兩三日，大多康復。這也是通常所說的“有是癥，用是方”的思路。實際上。在《傷寒論》和《金匱要略》中只羅列幾個癥狀就用方遣藥的條文，幾乎隨處可見
三是通過經驗積累，簡化辨證程序，只抓幾個主要癥狀，就可以對癥用方。如柴胡桂枝干姜湯治療慢性肝炎，因該方中柴胡、黃芩可清解肝膽的郁熱，干姜、桂枝、甘草能溫助心脾的陽氣，瓜蔞根生津止渴，牡蠣軟堅散結，本方用以治療慢性肝炎之肝膽濕熱未盡，同時心脾陽氣已傷，既有津液不足，又有氣滯血結者有一定療效，但臨床上辨證與病機分析的過程頗費時間。后侍診劉渡舟教授之側，觀其每遇肝膽疾病，或慢性結腸炎，或糖尿病患者，只要見到胸脘脅肋或脹或痛、口渴、便溏三個主癥，就用本方加減，程序簡捷、處方迅速、療效頗佳。這三個主癥中，“胸脅滿微結”、“渴”見于仲景原文，便溏則是據藥測癥而推導出來的。可見所抓的主癥，也未必都出自典籍原文。
但無論是先賢所述或今哲所補，在這種情況下的“抓主癥”，就是抓病機、辨證候診療程序的簡化，是臨床經驗的結晶。由此再對《傷寒論》抓主癥用方的條文進行反思，恐怕大部分治法就不能看成是原始的對癥處理的經驗了，而應是千錘百煉后，經高度濃縮提煉的精華。
六綱辯證施治是指導醫者在臨床運用上準確抓住疾病本質，正確指導治療，迅速取得療效的臨床術。作為臨床醫療工作者，必須予以掌握和運用。鑒于當前很多醫者，誤解為在臨床上應當抓住主要的癥狀，予以解決患者主要的痛苦而后，再來運用六綱治本的錯誤辨證理念，經方大家劉志杰先生專門撰文予以解說，特摘錄于下：
“六綱辨證，必須所有癥狀全面參考，才可以稱為辨證.證是一個特定的癥候群.是由若干的癥狀組成的一個具有固定方劑對治的“證”。沒有整體六綱辨證鑒別，光抓主訴容易導致誤診，很多主訴各綱都有。
抓主癥，是一種臨床辨證竅門。主癥，往往代表著主證。
這在辨證當中的系屬關系上，很重要。
比如陽明病，有一系列的實熱表現.其中腹痛而大便干硬的癥狀十分嚴重，這就是承氣湯對治.或者發狂譫語，就要結合看大小便，來分辨是承氣湯證還是抵當湯證。
如果這個人出現了紫癜出血或者便血尿血很重，為主癥，這是傷了營、血，就必須看有寒證還是熱證，熱證就要屬陽明，用陽明的清熱、通閉法去對治。
如果這個人熱極而導致陰陽格拒，出現了真熱假寒為主癥的，就要按厥陰法去對治，屬于“系厥陰”。
又比方說一個“煩躁”為主訴的病人，假如你認為是煩證，不用六綱綜合分析就去用陽明清熱法，梔子豉湯，黃連阿膠湯等一頓亂用，如果人家不是陽明煩證而是真陽欲絕的煩躁呢？這樣不就會是助紂為虐嗎？這樣就極容易出現醫療事故。
抓主癥，是在辨證的前提下展開的。否則，就是只看表面，不看實質，犯了頭痛醫頭，腳痛醫腳的大忌。一個主癥，你要圍繞他展開病機剖析，不用到其它癥狀參考不行，因此，就要整體的用辨“證”去衡量，最終，還是落到辨證上，才能搞清病機實質。正法無上，最是圓活，更是整體。
一個辨證體系，是環環相扣，不能斷章取義的拿出其中某一個環節的理論獨斷孤行。
臨床抓主癥，治主癥，要在方證的指導下去治。比如惡心或嘔吐很重，這是一個主癥，是患者主訴。你要把這個嘔吐的主癥，和其它的兼癥結合起來考慮，分析它到底是什么病機，是什么方證。如果在兼癥上，伴有頭暈目眩，心煩，口苦口干，就是少陽病的病機，就是小柴胡湯的方證。用小柴胡湯治療，如果嘔惡現象解除的不滿意，就可以加大半夏的藥量，這是原方的“藥癥”加量法。
打個形象的比如，就好比這棵樹生病了，枝葉開始干枯，這是主癥。怎么辦？剪除它就行了？我們要找根本原因，如果是樹根腐爛了，你不去管根本，這個可不行。
還有一種情況，就是多綱同病，其中有一個最痛苦的癥狀。你就抓住它，圍繞它去辨證，它要是屬于某綱某方證的一個癥狀，就以某個方證為主，其它綱的病，要是不重不急，可以暫緩治療。主癥，是諸多的兼癥協同造成的.其中某個兼癥，就是造成主癥的罪魁禍首。
在臨床工作中我們要重大局，顧整體，從根本上解決，這才是大道。如果我們不去整體的用六綱方證去衡量，是無法看清實質的，看不清實質，就是亂治。”
綜上所述，告誡我們在臨床工作中，一定要謹守六綱，嚴格運用，方能取得滿意療效，望大家謹記。
