大家好，我是中醫劉醫生
典型病案舉例
·初診·
張某，女，43歲，初診日期：2016年9月3日。
主訴：反復失眠15年，每天心悸1個月，口苦半個月。
現病史：患者15年前出現失眠，入睡困難，每晚9:30上床休息，11點入睡，1～2小時后醒，醒后再也不能入睡，或能再睡半小時。每晚一共能睡2～3小時。1個月前出現心悸，每天均作，半月前又出現每日口苦。患者甚苦于此，遂就診于我處。
刻下癥：失眠，入睡困難，每晚睡2～3小時，心悸，晨起口苦，左腿膝蓋怕冷，全身怕熱，對冷熱敏感，口干，喜涼飲，納少，食后腹脹，無惡心，無嘔吐，大便1日1次，不干不稀，夜尿1次。
查體：面色萎黃，脈弦滑。
辯證分析
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”筆者臨床體會到酸棗仁湯的方證是：失眠，生氣后誘發或加重，易疲勞，舌有液線，脈弦細或細數。本案患者失眠，入睡困難，每晚9:30上床休息，11點入睡，1～2小時后醒，每晚共睡2～3小時，心悸，面色萎黃，符合酸棗仁湯的方證，故方證辨證為酸棗仁湯證。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治第六》云：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之……若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。”筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。如若有心悸，小便異常，則去黃芩加茯苓四兩（古法加減）。本案中患者心悸，每天均作，晨起口苦，每天均有，對冷熱敏感，口干，喜涼飲，納少，食后腹脹。符合小柴胡湯的方證，故辨為小柴胡湯證，且患者有心悸癥狀，故依仲景之法（古法），去黃芩加茯苓四兩。
診斷：失眠 酸棗仁湯證 口苦 小柴胡湯證。
治療：方用酸棗仁湯合小柴胡湯去黃芩加茯苓四兩。
酸棗仁40g 川 芎18g 知 母18g 茯 苓18g
炙甘草9g 柴 胡18g 清半夏9g 黨 參9g
生 姜9g 大 棗9g
煎煮法： 14劑，日1劑，水煎服，酸棗仁先煎半小時，去滓再煎，早上不服用藥，分2次晚飯前半小時服用1次，晚飯后半小時服用1次。
……
患者訴服用7劑湯藥后，
失眠，口苦明顯好轉。
14劑藥后心悸、口苦痊愈；
服藥28劑后，失眠痊愈。
按 語
////酸棗仁湯////
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁湯方：酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩（《深師》有生姜二兩）。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸藥，煮取三升，分溫三服。”
清·高學山《高注金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》說：“人之所以得眠者，以陽伏于陰，氣藏于血，而得覆庇之妙也。……是其治例，不外乎潤而降之之理矣。但潤藥皆陰，降藥趨下，茍非抬高下引，則失神氣浮揚之位而無益也。夫棗性最高，為胸分之藥，酸能斂氣歸根，仁能伏神守宅，故重用而先煮之以為主，然后以川芎滋心血，以知母潤肺氣，以甘草浮緩之，而使徐徐下行，且以解虛煩之躁急也。以茯苓降滲之，而使少少下引，正以領棗仁之斂伏也。”高氏認為，治失眠在于潤而降，酸棗仁湯之配伍便是潤而降的例證，同時，提到酸棗仁應該先煮重用為君藥。
清·周揚俊《金匱玉函經二注·卷六·血痹虛勞病脈證治第六》說：“按嘉言論此方云，《素問》謂陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥，可見虛勞虛煩，為心腎不交之病，腎水不上交于心火，心火無制，故煩而不得眠，不獨夏月為然矣。方用棗仁為君，而兼知母之滋腎為佐，茯苓、甘草調和其間，芎穹入血分而解心火之燥煩也。”喻氏認為此虛勞虛煩為心腎不交之病。
筆者臨床體會到酸棗仁湯的方證是：失眠，生氣后誘發或加重，易疲勞，舌有液線，脈弦細或細數。本案患者失眠，入睡困難，每晚9:30上床休息，11點入睡，1～2小時后醒，每晚能睡2～3小時，心悸，面色萎黃，符合酸棗仁湯的方證，故投之以養血安神。
////小柴胡湯////
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三兩，大棗（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。”
金·成無己《注解傷寒論·卷三·辨太陽病脈證并治法第六》說：“此邪氣在表里之間……或中風，或傷寒，非是傷寒再中風，中風復傷寒也。……今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也……飲而水蓄不行為悸，小便不利。《內經》曰：腎欲堅。急食苦以堅腎，則水益堅，故去黃芩。淡味滲泄為陽，茯苓甘淡以泄伏水。”觀成氏言，知小柴胡湯證，其邪在表里之間，傷寒或中風皆可傳至其間，或表或里而成往來寒熱及諸或為之證，心悸為水飲作怪，故去黃芩加茯苓以泄腎滲水。
清·汪蓮石《傷寒論匯注精華·卷一之中·辨太陽病脈證篇中》說：“五臟之經俞在背，主太陽；五臟之氣由胸而出，亦司于太陽。太陽之氣運行于皮毛，從胸膈而出入。蓋胸乃太陽出入之部，脅為少陽所主之樞。柴胡根生白蒻，香美可食，感一陽之氣而生；半夏氣味辛平，形圓色白，感一陰之氣而生；人參、甘草、生姜、大棗，滋補中焦之氣，而橫達四旁；黃芩氣味苦寒，外肌肉而內空腐，能解軀形之邪熱。正氣內出，邪熱外清，此運樞卻病之神方也。”太陽為表，少陽為樞，小柴胡湯諸藥相合可內托正氣外出以抗邪，外清邪熱以防內侵，是為扶正祛邪，運樞卻病之神方。
筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。以上癥狀不必悉具，但見一癥即可用小柴胡湯。本案中患者心悸，每天均作，晨起口苦，每天均有，對冷熱敏感，口干，喜涼飲，納少，食后腹脹。符合小柴胡湯的方證，且患者有心悸癥狀，故依仲景之法（古法），去黃芩加茯苓四兩。故用之以和解少陽，消飲定悸。
需要特別注意的是，此二方的煎服法：酸棗仁湯中酸棗仁量大，遵循仲師原意須先煎，服法若為晚飯前后半小時服用則效佳；小柴胡湯最好是遵原文去滓再煎，則和解之力強。
方證總結
酸棗仁湯的方證是：失眠，生氣后誘發或加重，易疲勞，舌有液線，脈弦細或細數。
小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。
