作者/肖相如⊙編輯/張亞娟
導讀：肖相如老師出生于中醫世家，是中國中醫研究院第一位腎病學博士，我國中醫腎病學科創始人時振聲教授的首位博士，全國重點腎病專科學術帶頭人，中華中醫藥學會腎病分會常委，獲“白求恩式的好醫生”稱號。這篇文章是肖相如老師從六經病證對《傷寒論》中津液輸布異常的病理變化及其治療原則進行的探討，相信大家讀了也一定會有收獲的！
《傷寒論》的理論在腎病臨床中的運用
柯琴謂：“六經鈐百病”，“仲景之六經為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒雜病，治無二理，咸歸六經節制”。柯琴的論斷得到古今醫家的贊同，也得到臨床實踐的驗證，同樣適用于腎病的臨床。
（一）腎病與外感的關系
《素問·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也。”中醫根據病因可將疾病分為外感熱病和內傷雜病兩大類。但是，外感熱病和內傷雜病并不是截然分開的，外感病常常有內傷的基礎，雜病常常因外感而復發或加重，所以，《內經》認為百病皆與風、寒、暑、濕、燥、火有關，即與外感有關。
百病，包括傷寒、雜病，當然也包括腎病。證之臨床，腎病多因外感引起，或因外感復發或加重。如急性腎炎和IgA腎病多因外感而發病，慢性腎炎或腎病綜合征等常因外感而復發或加重，慢性腎衰常因外感而致腎功能損害加重，甚至可使腎功能急劇惡化而致命。
《素問·陰陽應象大論》曰：“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”這條經文強調了解除表邪在治療中的首要地位，如果不及時準確地解表，疾病就會向里傳變，進而不斷加重，治療的難度就會不斷加大，治療效果就會不斷下降。
《傷寒論》將這一原則用于臨床實踐，強調在傷寒過程中應先解表，及時準確地解表可使疾病在太陽病階段得到控制，提高療效，降低費用，減少并發癥。解表不及時、不準確，是導致疾病向里發展，形成變證，甚至死亡的直接原因。《傷寒論》第106條謂：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”
這條原文的意思是，熱結膀胱原于太陽病不解，即表證沒有及時解除，如果表證及時解除了，就不會有熱結膀胱的后果了，這是一層意思；即使是已經熱結膀胱，如果還有表證未解的，也要先解其表，這是又一層意思，強調的就是“善治者治皮毛”。腎病的過程中，解表也是第一要義，有效的解除表邪，可以預防腎病的發生，防止腎病的發展和加重，不可等閑視之。
（二）腎病的動態變化規律
疾病的變化是絕對的，只不過不同疾病有不同的變化規律，比如，外感病的變化很快，內傷雜病的變化較慢。疾病的變化也是有規律的，傷寒的變化以六經傳變為主，溫病的變化則以衛氣營血和三焦的傳變為主，雜病的變化則循五行相克規律，即《金匱要略》所謂的“見肝之病，知肝傳脾”的規律。
腎病的變化也遵循六經傳變規律，如急性腎炎的初期就是太陽病；在慢性腎病的過程中，有機會用豬苓湯、白虎湯、承氣湯，就是陽明病；腎病過程，中用小柴胡湯的機會比比皆是，就是少陽病；腎病過程中，當然有用理中湯的機會，那就是太陰病；有用真武湯、黃連阿膠湯的機會，那就是少陰病；有用四逆散、吳茱萸湯的機會，那就是厥陰病。
腎病的變化也是復雜的，有遵循六經傳變規律的機會，也有遵循衛氣營血和三焦辨證的機會。腎病過程中的血尿，當然屬于血分證；病在心肺者，可按上焦辨治；病在脾胃，可按中焦辨治；病在肝腎，可按下焦辨治。
腎病也有自身特殊的變化規律，如我們研究發現，慢性腎功能衰竭有整體代償的規律，在這個過程中，其變化是以各個臟腑與人體氣化功能關系的密切程度為依據的，主要病變以腎為中心，依次會影響脾、肺、肝、心，這是各種腎病的特殊變化規律。
三、《傷寒論》中津液輸布異常的病理變化及其治療原則
津液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。津液的輸布是指其運行和分布。《傷寒論》中津液病變可分為三類，即津液不足、津液停蓄和津液輸布異常。三者常常同時并存，相互影響，難以截然分開。
如津液不足常可影響其輸布，津液停蓄又多緣于輸布異常，而津液停蓄之后，又因水停氣阻，使津液的輸布更加混亂，津液輸布異常多可成為津液不足和停蓄的原因。但從病機的角度而言，津液輸布異常尤為重要，故本文將對六經病中的津液輸布異常及其調治進行探討。
（一）太陽病
太陽包括足太陽膀胱、手太陽小腸兩經兩腑，與少陰互為表里。太陽主表，統攝營衛。在臟腑之中，肺為華蓋，外合皮毛，亦有主表的功能，所以，太陽的生理病理與肺關系密切。膀胱為州都之官，主藏津液，化氣行水；小腸受盛化物，分清泌濁；肺主宣發肅降，通調水道，為水之上源，皆有調節津液輸布的作用。所以，太陽為病，在外邪侵襲，營衛不和的同時，勢必影響津液的輸布。
1、病理變化
（1）經證
外邪侵襲，太陽肌表受邪，致營衛不和。若寒邪較重，或其人腠理致密，則多呈衛陽郁閉，毛竅閉塞，肺氣不宣，津液不得外達玄府而為汗，故其發熱惡寒必與“無汗”并見，此即太陽傷寒證。若寒邪較輕，或其人腠理疏松，則多呈衛外不固，營陰不得內守之象，故其發熱惡風必與“自汗”并見，此即太陽中風證。
若邪客經輸，致經氣不利，津液不得上升，經脈失其濡養，可在上述兩證的基礎上兼見“項背強幾幾”，此即葛根湯證和桂枝加葛根湯證。
在麻黃、桂枝類證之中，影響津液輸布者比比皆是，如麻桂各半湯證之“身必癢”，“以其不得小汗出”（第23條），即外邪未盡，陽氣郁遏，津液不得暢達玄府而為汗；第48條之煩躁不知痛處，莫可名狀者，責在“陽氣怫郁不得越，當汗不汗”，津液郁滯之理與第23條相似。
以上是體表之津液輸布異常為主者。又如，小青龍湯證之“心下有水氣”，由于津液輸布異常，積而為飲，停于心下而成；葛根湯證之“下利”和葛根加半夏湯證之“嘔”，則是外邪內迫，玄府閉塞，津液不得外達，反郁而干犯胃腸，令升降失常所致。凡此種種，已由體表之病證涉及于內，病情較深一層。
（2）腑證
若太陽在表之邪不解，循經入腑，影響膀胱氣化，可致津液輸布異常；或小腸之分清泌濁的功能亦受影響。如第71條“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，結合五苓散所主諸條，尚有“渴欲飲水，水入則吐”（第74條），少腹“里急”（第127條），“心下痞”（第156條）等，其主要病機在于膀胱氣化不利，津液輸布異常，水蓄膀胱。
我的導師梅國強教授根據臨床實踐認為，五苓散所主之消渴可分為兩證，第71條后半段消渴見小便不利，乃膀胱氣化不利致水飲停蓄，故用五苓散，旨在化氣行水，使尿通而渴止；又據第72條之“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”，而無小便不利，當屬消渴證之一，而非水停之病，癥見煩渴不止而小便頻多，究其病機，乃由津液運行乖違，膀胱氣化不利，津液失藏所致。《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”
可見，膀胱氣化功能正常與否，有“氣化則能出”和“津液藏焉”兩義。前者氣化不利則為第71條證，后者津液不藏則為第72條證，故用五苓散通陽化氣，重建膀胱功能，令當出者能出，應藏者得藏，則二者皆可痊愈。此外，第159條之下利久治不愈而當用分利法者，必為小便不利而水走腸間；第386條霍亂吐利之熱多欲飲水主以五苓散者，乃津液不得從膀胱氣化而出，浸漬腸胃，故吐利必與小便不利并見。
2、治療大法
經證，解表祛邪以調津。太陽傷寒為寒邪外束，衛陽郁閉，阻滯津液之外達，用麻黃湯解表散寒，汗去腠開，“微似汗”出，即散寒以調津；太陽中風乃寒邪較輕，腠理疏松，衛不固外，津不內守，用桂枝湯解肌祛風，得營衛和，津布如常，則可遍身微似汗出而愈。《素問·臟氣法時論》之“開腠理，致津液，通氣也”即謂此。
腑證，通陽化氣以調津。五苓散中茯苓與桂枝配伍，通陽以化膀胱之氣，服之則氣化得行，津液輸布復常，小便不利或頻多皆可痊愈。故五苓散方后注為“多飲暖水，汗出愈”。
（二）陽明病
陽明指足陽明胃和手陽明大腸兩經兩腑，脾與胃以膜相連互為表里。從“飲入于胃，游溢津氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺”的機制來看，不難理解，陽明既是化生津液的源泉，又是津液得以正常輸布的重要環節。故《靈樞·經脈》謂“陽明主津液所生病”。
1、病理變化
陽明病以燥熱亢盛為主因，燥熱亢盛可致津液損傷和津液輸布異常兩種病理變化，且能互相影響。
（1）經證
燥熱充斥全身，尚未與胃中糟粕相結者，為陽明經證，以白虎湯證為代表。胃為津液之腑，邪熱在胃既可灼傷津液，又可迫津妄行而致津液輸布異常，故高熱、脈滑或洪大與大汗出、口燥渴并見，其中，大汗出為熱盛迫津妄行的病機，口燥渴既有熱盛傷津的病機，又有津液輸布異常的病機。
（2）腑證
若熱聚于胃，與糟粕互結者為陽明腑證，以三承氣湯證為代表。癥見潮熱譫語、腹滿痛、大便難、濈然汗出等。其燥熱亢盛灼傷津液的病機與證候顯而易見，勿須贅述。而第208條有“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，第250條有“小便數，大便因硬”，第321條有“自利清水”等，則是燥熱內阻，津液輸布異常的表現。
熱迫津液旁達四肢則為手足汗出，熱迫津液偏走膀胱則為小便數，熱迫津液從腸而下，則形成結自結，利自利之熱結旁流證。
2、治療大法
經證，以辛寒清氣為法，方用白虎湯，清熱以復津液，故服白虎湯后，可得“有汗者熱清汗止，無汗者汗出熱退”之效。若津傷重而煩渴甚者，用白虎加人參湯以益氣生津。
腑證，以苦寒攻下為主，方以承氣湯，蕩滌熱結而調津液，腑氣通而燥熱去，津液得以正常運行，則便秘、下利、汗出、小便數等皆可痊愈。
（三）少陽病
少陽指足少陽膽和手少陽三焦兩經兩腑。膽附于肝，內藏精汁而主疏泄。三焦主決瀆而通調水道，又為水火氣機運行的通路。少陽為一身之樞機，并有轉輸氣液和通調水道的功能。《靈樞·本輸》有“膽化水谷而行津液”，《素問·靈蘭秘典論》有“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經三十一難》亦謂三焦為“水谷之通道，氣之所終始”，均說明少陽在人體津液輸布過程中的重要地位。
1、病理變化
病及少陽，常常導致樞機不利，膽火上炎，三焦決瀆失司而津液輸布異常。少陽病提綱證有“咽干”（第263條），小柴胡湯證有“或渴”（第96條），從皆用小柴胡湯主治分析，其病機顯系邪客少陽，樞機不利，膽火上炎，然據第230條“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，亦知三焦轉輸失職，津液難以上承。第147條“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”，說明津液輸布異常之機理更加復雜。
傷寒汗下雜投，邪不外解，而反入客少陽，樞機不利，故見往來寒熱，心煩等候；三焦決瀆失司，氣液輸轉不暢，飲停胸脅則胸脅滿微結；津液不得下輸膀胱則小便不利；津不上承則口渴；但頭汗出則是津液輸布不周的典型表現。
第230條之“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”，亦是少陽病津液輸布異常之征。邪結少陽，樞機不利，故脅下硬滿；三焦阻隔，津液運行不暢，痰飲犯胃，則嘔而苔白，津液不得下潤腸道，則不大便。故柯琴概之謂“上焦無開發之機……中焦廢轉運之樞……下焦失決瀆之任也”，深得其要。此外，第96條之“或心下悸，小便不利”，第148條之“陽微結”等，俱與三焦不能通調有關。
2、治療大法
和解少陽，疏利樞機以輸轉津液。小柴胡湯中柴胡與黃苓為伍，和解少陽，使樞機無所阻礙；人參、甘草、生姜、大棗相配，助中焦之運轉而斡旋其中；半夏降逆氣，以合升補之品，而可升可降，有內有外，則諸癥皆因身濈然汗出而解。
張令韶謂：“與小柴胡湯和調三焦之氣。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止。三焦通暢，氣機旋轉，身濈然汗出而解也。”第147條因飲停較重，用柴胡桂枝干姜湯兼化水飲，是主法未變，而兼溫化之法。
（四）太陰病
太陰統言足太陰脾和手太陰肺兩經兩臟。脾主運化，升清，代胃行津液；肺司宣降，肺氣宣發則上焦如霧，肺氣肅降則能通調水道。所以，太陰為病可影響津液之輸布，乃必然之理。
1、病理變化
太陰病提綱證有“腹滿而吐，自利益甚”等，顯然是脾陽虛弱，運化不及，不得散精，津反為濕，寒濕之邪上涌下迫，借腸胃而為出路。第277條有“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”，其自利之機與提綱證理無二至；不渴言其津液未傷，亦說明脾虛尚未影響津液之上承。
理中丸方后注有“悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加白術足前成四兩半”，悸，乃脾虛不能輸津于肺，肺氣不能通調水道，飲停于中，甚而凌心所致；渴欲得水，乃脾虛太甚，飲停于中，津液不上承之故。此渴，與第277條之不渴形似相反，實則病深一層。
此外，《金匱要略》所述肺痿病，可視為肺病致津液輸布異常之典型證。第1條云：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。”將咳吐濁唾涎沫作為肺痿病之主證。
第5條又云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”此種病情更為復雜，肺氣痿弱不振，不得行治節之令，津液不能布散全身，水泛高源，故咳吐濁唾涎沫；氣不化水，不能制約膀胱，故遺尿，小便數。
2、治療大法
太陰病之津液輸布異常由于中焦虛寒，脾失健運所致，所以太陰調津當不忘溫中。即通過溫補中陽，健運脾氣，恢復其轉輸津液的功能，故溫復中陽以調津液，理中湯（丸）正合其治，并列加減法于后。
“吐多者，去白術，加生姜三兩”，以化飲降逆而止嘔；“下多者，還用術”，以健脾運濕而升津止利；“悸者，加茯苓二兩”，以淡滲分利，使水從小便而去，不致凌心而為悸；“渴欲得水者，加白術足前成四兩半”，以加強健脾運濕之功，使津液升騰上達而渴止。
又如，“大病差后，喜唾，久不了了”（第396條），為脾陽不振，津液不布而留于膈上者，亦可溫之以理中丸。若肺痿吐涎沫者用甘草干姜湯，仍以溫中為法，是為培土生金。中宮強健，則攝津有權，肺氣振復，則治節之令行。水道通調，津液輸布復常，則吐涎沫等癥自除。可見，甘草干姜湯甘溫守中，培土生金，乃理中之另一方法。
（五）少陰病
少陰者，心與腎也。一為君主之官，主血脈而為君火；一為先天之本，水火之宅，真陰真陽寄寓其中。其水火二氣互相蒸騰，則水升火降，上清下溫而津液運行不息。若病至少陰，損傷心腎，在陽氣虛衰，陰血不足的同時，常見嚴重的津液輸布紊亂。
1、病理變化
若少陰寒化，真陽衰微，則陽氣失卻溫化之職，既不能固攝津液，復不能推動津液之正常運行，故少陰陽衰之證除脈微細，但欲寐，畏寒倦臥，四肢厥逆等表現外，多伴見嘔吐下利，小便清長，甚或汗出等津液輸布紊亂之象。
如第282條有“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救；若小便利色白者，少陰病形悉俱，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，第283條有“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利”，第300條有“汗出不煩自欲吐，自利”等等，皆是真陽衰微，津液無陽氣之固攝，輸布紊亂，不循常道所致。
又如，第316條之真武湯證有“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”等，則是腎陽虛衰，氣化不行，津停為水，泛濫全身所致。
若少陰熱化，灼傷真陰，亦可影響腎臟主水的功能而致津液輸布異常。如第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之”，此為少陰熱化傷陰之證。
因熱邪亦可阻滯其氣化功能，故仍以小便不利為主證。因其小便不利，知津停為水，不能為人身所用，反為其害。真陰為熱邪所耗，復因水停津少，不能制其亢陽，則水熱互結更為顯著。其注于腸則利，逆于肺則咳，漬于胃則嘔，津不上承則渴，腎水不能上奉于心，則心煩不眠。
若少陰熱化太過，邪歸陽明，燥化成實者，便是急下之證，如第321條“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”，此與陽明急下雖來路不同，然腑實已成，津傷而又不能正常輸布是其所同。
2、治療大法
少陰陽衰者，應視其輕重緩急，分別選用溫陽化氣和回陽救逆之法，救少陰之火而調津液。前者可用真武湯化氣行水，則津液可隨陽氣恢復而輸布如常，故服后腹痛、四肢沉重疼痛、自下利及咳、嘔、小便不利、或利等癥可除。后者如四逆湯類，服之陽回厥止，則固攝有權，蒸化有力，氣化水行，津液得以正常輸布，故吐利、汗出、小便頻數等癥可愈。
第324條“少陰病……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯”，便明確指出了四逆湯調津液，治水飲的功能。若少陰陰虛熱化，水熱互結致津液輸布異常者，又當育陰清熱，利水調津，方如豬苓湯。方中阿膠養陰，滑石清熱利水而不傷陰，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲分利，因而熱清陰復，氣化水行，諸癥得瘥。
（六）厥陰病
厥陰者，肝與心包之謂。肝主疏泄，性喜條達，與膽互為表里，調節一身之氣機，故津液的正常輸布有賴于氣機的調暢；心包為心之宮城，代心用事，與三焦為表里，心包之火以三焦為通路，可達于下焦，使腎水溫暖以涵養肝木，如是則上焦清和，下焦溫暖，氣機調暢，津液輸布，而人體健康。
若病入厥陰，破壞其生理平衡，致氣機郁滯，陰陽氣不相順接，雖變證百出，各有重點，然其影響津液之輸布者亦復不少。
1、病理變化
厥陰病提綱證有“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”（第326條）。厥陰與少陽互為表里，共主疏泄，上接心火，下承腎水，具有交通上下水火之能。若邪入厥陰，功能受損，不能交通上下，則心包之火上炎而為上熱，火不下達，則不能溫暖腎水以涵養肝木而為下寒，即成上熱下寒之候。此證寒熱相干，陰陽不調較為顯露。
然則水火者，陰陽之兆，陰陽既不協調，水火運行亦反常態。如消渴、心中疼熱等，除因上熱灼津外，還與下焦寒冷，津液不化，不得升騰上達有關。再看第358條之干姜黃芩黃連人參湯證：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者”，其病因是寒熱格拒，上熱則胃氣不降而吐逆，下寒則脾氣不升，津液不布，水趨腸道而成下利。
又如，第377條“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”，是寒客肝經，肝氣不舒，夾寒邪犯胃，胃不得游溢精氣，上輸于脾，寒飲聚胃，胃失和降，則干嘔、吐涎沫；循經上犯巔頂，則為頭痛。
還有第318條之“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”，本條雖曰少陰病，實與少陰無涉。乃肝氣郁結，氣機不利，陽氣郁閉不達，津液輸布異常所致。氣郁而致水道不利，津停為水，凌心則悸；射肺則咳；阻礙膀胱氣化則小便不利；注于腸道，加之肝木乘脾，故泄利下重。
2、治療大法
厥陰病之證候表現雖然復雜紛繁，但究其病機，不外“陰陽氣不相順接”，所以，厥陰病津液輸布異常之機盡寓其中，論其治療，則應交通陰陽之氣，以恢復津液的正常輸布。
若寒熱錯雜而致津液輸布異常者，則清溫并用，和調陰陽，得陰陽貫通，氣機調暢，津液輸布自可恢復正常，如烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯等方可隨證選用；若厥陰寒證而致津停為飲為濁，上犯清空者，則應溫陽祛寒，暖肝降濁，則陰陽之氣自然貫通，方用吳茱萸湯；若厥陰熱利，是熱損脈絡，腐敗氣血，氣血津液雜下而呈便膿血之證，故當清熱涼肝，堅陰止利，熱清利止，津液必能輸布如常，白頭翁湯是其代表方；又有厥陰氣郁者，因氣郁而致陰陽阻隔，津液輸布異常，則應疏暢肝氣，通達陰陽而調津，方如四逆散。
總之，治療厥陰病應交通陰陽，糾正其偏，以平為期。
以上從六經病證對《傷寒論》中津液輸布異常的病理變化及其治療原則進行了探討，以期引起學術界的重視。
